410 likes | 596 Views
PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA. I Jornada de la XHUP “Prenent la iniciativa”: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques. Lluís Colomés Figuera.
E N D
PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA I Jornada de la XHUP “Prenent la iniciativa”: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques Lluís Colomés Figuera
TERCERA ETAPA: pla de millora 2001 PLA DE MILLORA + • Millor ús dels models/sistemes de qualitat • - ISO • - Joint Commission • - EFQM • Generació d’iniciatives que ens ajudin a millorar • - Bioètica • - Seguretat Clínica OBJECTIU ESTRATÈGIC 2005 Desenvolupar el programa: - Comissió promotora de seguretat clínica del Grup SAGESSA - Objectius per a tots els centres (comuns + opcionals)
SEGURETAT CLÍNICA • POLÍTICA DE SEGURETAT CLÍNICA DEL GRUP SAGESSA • CULTURA: Promoció i implantació d’una cultura de seguretat en tots els àmbits de l’organització. • INFRAESTRUCTURA: Organitzar una estructura per poder portar a terme la política de seguretat clínica, (comissions, suport, etc.). • PRÀCTIQUES CLÍNIQUES: Traslladar tots els propòsits i objectius a la pràctica clínica. • TECNOLOGIA: Dotar al programa de la tecnologia informàtica suficient per portar a terme el programa.
PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA AL GRUP SAGESSA Comissió Assessora del Grup Sagessa Comissions en cada centre: - Grup d’anàlisi Notificació de la Bústia d’Incidències (GANBI) Fixació de tres objectius comuns d’aplicació en tots els centres (aguts, APS, SS , Social i Educatiu) Sistema de notificació confidencial d’esdeveniments / efectes adversos des de Grupinet: - Informació, Avisos de Seguretat, accions de millora, etc Suport als professionals: - Activitats de formació (AMFE, RCA, ...) - USVIC
2006 • Prescripció i administració de fàrmacs • Mesura del dolor • Calibratge d’aparells • Identificació de pacients 2007 • Millora en esterilització • Rentat de mans i ús de la solució hidroalcohòlica • Protocol·lització de l'analgèsia • Política envasos multidosi OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA 2005 • Control de box de crítics/carro d'aturades • Control i custòdia de mòrfics • Control temperatura de neveres
OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA 2008 • Exploració/Intervenció indicada que es fan al pacient correcte • Exploració/Intervenció en la zona anatòmica correcta • Circuits i protocols RCP • Prevenció de les caigudes 2009 • Medicació d’alt risc a cada centre • Cirurgia segura • (2) Avaluacions objectius <2009 + AM • Projecte EFQM de SC a HUSJR • Projectes col·laboratius Aliança per a la Seguretat dels Pacients del Dep. Salut
COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA A CADA CENTRE • COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA DE CENTRE • Director del centre • Professionals implicats/motivats pels temes de seguretat clínica • Multidisciplinari • Funcions: • Decisions sobre les accions de SC • Informació de les notificacions dels esdeveniments (GANBI) • Reunions mensuals • - Comitè executiu: • . Director del centre • . Director de Bioètica del Grup/ Dir Qualitat • . Rebre totes les notificacions i actuar ràpidament si és necessari
SEGURETAT CLÍNICA: NOTIFICACIÓ D’ESDEVENIMENTS ADVERSOS SISTEMA DE NOTIFICACIÓ DELS ESDEVENIMENTS ADVERSOS Compromís no punitiu Eina de millora del centre i del grup Garantir la confidencialitat Accessibilitat de tots els professionals Accions encaminades a la solució dels esdeveniments Desenvolupat des de la direcció de recursos informàtics
GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI) Membres de la comissió de SC del centre Formació específica: RCA, AMFE,.. Assignació d’un incident notificat a dues persones: - Puntuació de la notificació - Anàlisi causal - Propostes de millora Discussió en el si de la comissió Avisos de Seguretat DPO
A. Grau d’acompliment B. Claredat i senzillesa de la descripció inicial C. Successió d’esdeveniments i factors que contribueixen a l’incident D. Congruència de l’assignació del grau de gravetat Fets o circumstàncies que poden ser causa de error Error que no ha arribat al pacient Error que no ha causat dany al pacient Error que ha obligat a fer un seguiment al pacient Error que ha causat un dany temporal, reversible Error reversible que ha obligat a intervenir o hospitalitzar Error que ha causat un dany permanent Error que ha obligat a fer una intervenció per salvar la vida Error que ha causat o contribuït a la mort del pacient E. Proposta de solucions PUNTUACIÓ DE LES NOTIFICACIONS 1 2 3 1 Total 10 p. 3
NOTIFICACIONES EVALUADAS: 343 Salud laboral 8 NO PERTINENTES: 39
NOMBRE DE NOTIFICACIONS PER CENTRE (en data setembre de 2009)
UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) • Esdeveniment imprevist, en el curs de la pràctica assistencial, que ha produït (o hagués pogut produir) greus conseqüències a una persona • El propi professional • Un company de feina • Un pacient • Fort impacte emocional del profesional (estrés) • Lesions inusuals i horroroses • Mort d’un nen • Mort sobtada d’un pacient conegut • Danys a un pacient a causa d’un error • Mort sobtada d’un company de treball (i més si és en el lloc de treball) • Situacions de violència contra els professionals (amenaces, atemptat, segrest, ...)
UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) • Donar suport a professionals afectats per situacions extraordinàries i complexes • Facilitar la relació institucional amb pacient i família en cas de incident crític • Ajudar en la petició de disculpes, si s’escau • No intervenció en cas de mala praxi professional • No intervenció en reclamacions laborals • Si es detecta alteració greu de la salut psicològica d’un professional afectat per un Incident crític, es posarà en mans de la Unitat de Vigilància de la Salut. • Model TASK FORCE Unitat temporal establerta per treballar en una operació o missió concreta.
UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) Components: • Metge/ssa 1 • Infermer/a 2 Reus/Baix Camp Terres de l’Ebre • Psicòleg/a 1 • Advocat/da 1 Activació: • Des de la DIRECCIÓ de CENTRE • Trucada telefònica i formulari • Via atípica (En coordinació amb la Direcció del Centre)
www.grupsagessa.cat llcolomes@grupsagessa.cat