医疗保险政策培训 之 医保服务医师管理

1. 医疗保险政策培训 之 医保服务医师管理 朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年8月

2. 医师应树立医保责任意识

3. 权利=责任 • 权利：掌握着医疗保险基金的使用权 • 责任：------- • 对患者的责任——救死扶伤 • 对医疗机构的责任——唇齿相依 • 对医疗保险基金的责任——取之于民用之于民 • 医保服务医师管理应运而生

4. 对患者的责任 • 提供的恰当的医疗服务——职业素养 • 提供的适度的合理的服务——与患者的需求

5. 对医疗机构的责任 • 医疗机构每年都要和市区两级医保中心签署服务协议，协议中明确了双方共同遵守的内容 • 医疗机构医保政策的执行、落实在于每位医师

6. 市区两级对医疗机构及医师的监管

7. 对医疗保险基金的责任 协议中规定：当所属定点医疗机构医疗保险基金使用总量超考核指标时，门诊次均费用在所属定点医疗机构医保服务医师中居前列，且违规次数较多的扣12分。——突出医师对医疗保险基金的责任

8. 实行医保服务医师管理的目的和意义 • 医疗保险管理精细化的要求——管理对象从医院拓展到医师 （2012年4月18日，人力资源和社会保障部在北京组织召开了全国医疗保险工作座谈会，胡晓义副部长在会上作了题为《提升全民医保质量》的讲话，指出要以贯彻医改“十二五”规划为契机，以提升全民医保质量为主线，逐步将医保对医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。） • 医保管理手段多元化的体现——约束与激励并重（积分制管理与奖励机制的建立，如《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》第八章的规定）

9. 医保服务医师管理成效显著 • 截至2012年7月31日，全区335家定点医疗机构实行了医保服务医师管理，医保服务医师总数达4098名。 • 2012年上半年，医保服务医师扣分总计达980人次，其中17名医师因累计扣分达12分被黄牌警告一次，暂停医保服务资格六个月。 • 医保服务医师管理成为医保管理工作的重要抓手。上一个协议年度，定点医疗机构的全年门诊次均费用降低15%，内控监控违规拒付金额从39.63万元降至4.67万元，拒付人数从7486人降至1364人，涉及医院从6810家次降至1891家次，为控制医保费用不合理增长发挥了巨大作用。

10. 医保服务医师管理规范性文件 • 《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》（朝医保发【2012】3号） 共八章、28条，系统规定了医保服务医师资格条件和申报程序、协议签订和医保服务医师培训、积分管理、监督和监督机制、告知和申诉、奖励机制各方面的内容。

11. 医保服务医师管理规范性文件 • 《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》 内容共十三条，详细规定了定点医疗机构在医保服务医师管理方面应当承担的义务以及违反协议规定需要承担的责任。

12. 医保服务医师管理规范性文件 • 《朝阳区基本医疗保险服务医师管理医师服务协议》 内容共八条，具体规定了医保服务医师的权利和责任。

13. 医保服务医师准入 • 具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。 (一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师； (二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定； (三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记。 • 参加医疗保险政策培训且考试合格。

14. 医保服务医师准入 • 对符合条件并签订了医保服务协议的医师将颁发《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师资格证书》。 • 自办理医保服务医师登记之日起，医师方可为参保人提供医疗服务，未经登记，所发生的费用医疗保险基金不予支付。

15. 医保服务医师积分制管理 • 对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。 • 违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。 • 扣分情形包括五大类23种，根据违规情节由轻到重，扣分分值分别为2分、3分、4分、6分、12分不等。 • 累计扣分达8分，需参加朝阳区医疗保险事务管理中心组织的医疗保险政策培训。 • 累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。

16. 黄牌警告 • 黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付； • 黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付； • 黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。

17. 医保服务医师培训—四种情形 • 新增医师 • 累计扣分达8分 • 累计扣分达12分，黄牌警告期满 • 定点医疗机构医保服务医师扣分比例较高的，医疗保险负责人需参加医疗保险政策培训及考试

18. 医保服务医师扣分情形—2分 • 同一日院内重复开药或重复检查 • 单次开药超量 门诊开药量规定： 1.急性病不得超过三日量； 2.慢性病不超过七日量； 3.行动不便的可开两周量； 4.患十种慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病）及其伴随症及并发症，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。（处方管理办法、158号令、京医保发【2012】4号） • 同一家医院提前开具某一药品超出一定天数 医保关于提前开药规定：提前开药不得超过五天。

19. 医保服务医师扣分情形—3分 • 非病情需要，单次开药超说明书用量 因病情需要，确需超说明书用量的，医师必须注明原因并再次签名。 • 超适应证用药 医保有适应证限制的，必须遵守医保相关规定；医保无适应证限制的，需按照说明书的适应证范围用药。 • 出院带药超出规定量 出院带药量原则上不超过7天量，行动不便的可开2周量。

20. 医保服务医师扣分情形—4分 • 当月内出现同院提前开药次数较多 • 对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务 • 提供过度服务 • 治疗和收费项目及数量不一致

21. 医保服务医师扣分情形—6分 • 自费药比例长期较高 • 次均费用长期较高

22. 医保服务医师扣分情形—12分 • 对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代配药规定。 代配药的认定： 文件依据—— 《关于加强朝阳区基本医疗保险门（急）诊就医管理的指导性意见》（朝医保发【2011】4号），依据京人社医发【2011】64号 具体要求—— 参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品； 医疗机构门诊医师在查验委托人社保卡、身份证及被委托人身份证（或其他身份证明如军官证）后，可根据门诊记载的治疗方案的药物处方开药，并在《门诊急诊病历手册》上记录代配药品种、用药量。 定点医疗机构应对代配药的情况进行登记，以备核查。

23. 医保服务医师扣分情形—12分 • 为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。 • 伪造诊疗记录。 • 将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围。

24. 医保服务医师扣分情形—12分 • 将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间。 • 办理虚假住院。 • 将参保人在其他机构的治疗费用在本医疗机构结算。 • 将自己的医生工作站系统权限提供给他人使用并发生医疗保险费用。

25. 医保服务医师扣分情形—12分 • 违反定点医疗机构关于医师回避管理相关制度，造成医疗保险基金损失。 • 以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品。 • 当所属定点医疗机构医疗保险基金使用总量超考核指标时，门诊次均费用在所属定点医疗机构医保服务医师中居前列，且违规次数较多的。 (总量控制：市人力社保局对全年超过总量控制指标定点医疗机构的处理：超指标10%-20%的进行全市通报；超指标20%-30%的给予黄牌警示；超指标30%以上的解除与其签订的医疗定点协议。)

26. 定点医疗机构在医保服务医师管理中的义务及责任定点医疗机构在医保服务医师管理中的义务及责任 • 办理医师登记备案手续。 • 制定院内医保服务医师管理规范。 • 培训：对医保服务医师进行医疗保险政策等相关培训每年不少于两次。 • 定期通报医师违规扣分情况。 • 结合医院实际情况，采取有针对性的管理措施，减少违规情形，降低医师违规率。

27. 定点医疗机构在医保服务医师管理中的义务及责任定点医疗机构在医保服务医师管理中的义务及责任 • 定点医疗机构违反《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》，将根据情节轻重分别给予警告、全区通报、追回或拒付相关费用，限期整改，延缓支付费用的处理，情节严重的将提请相关部门给予黄牌警告、解除基本医疗保险定点医疗机构服务协议等。

28. End 朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年8月