On Adenomas and Hyperplastic Polyposis

1. On Adenomas and Hyperplastic Polyposis

2. בן 52, מוצא אשכנזי, גרוש. * במעקב לפוליפוזיסהיפרפלסטיתשל מערכת העיכול: ריבוי פוליפים בכל האתרים שנבדקו - מעי גס, קיבה ותריסריון * היסטולוגיה: הרוב הוגדרו כהיפרפלסטיים, מיעוטם התאים לJuvenile* במעקב אנדוסקופי, נזקק להרדמה כללית לביצוע אנדוסקופיות בשל אי סבילות עזה

3. * ברקע:PAF - טופל בקומדין, עבר אבלציה וכעת נוטל אספירין וסוטלול דיספפסיה, בעבר גסטריטיס עם HP חיובי שטופל השמנת יתר - לאחרונה ירידת משקל מכוונת(בטיפול היפנוטי...) מרכיב פונקציונלי וחרדתי * מעבדה רחבה תקינה מלבד אנמיה HB=11.5 מחסר ברזל (פריטין 9), החל טיפול בכדורי ברזל

4. * באנדוסקופיות 5.06 בהרדמה: - לאורך כל המעי הגס עשרות פוליפים (לפחות כ-80), רובם < 5 ממ. נכרתו 3 הפוליפים הגדולים מביניהם בקוטר כ5-6 ממ. - נדגמו ביופסיות רבות: חלק מהפוליפים בצקום ובמעי ימני – אדנומות טובולריות LGD, השאר היפרפלסטיים, מיעוטם Juvenile -- בתריסריון ובקיבה פוליפוזיס, באנטרום נכרת פוליפ כ-15 ממ – כולם היפרפלסטיים.

5. מעי גס - פוליפוזיס

6. קיבה ותריסריון - פוליפוזיס

7. החלטות לדיון: 1. "צחצוח, גילוח... ניתוח"?2. סוג הניתוח

8. פוליפים היפרפלסטיים * דווחו ב30-70% מהנבדקים הספורדיים בקולונוסקופיות, בעיקר ברקטוסיגמה.* הנחה כללית מקובלת: לפוליפ היפרפלסטי ספורדי אין פוטנציאל ממאיר. * יחד עם זאת ישנם "סדקים" בתיאוריה הנ"ל, למשל – Serrated adenoma - שילוב של פוליפ היפרפלסטי ואדנומה, (לא ברור האם מתפתח מפוליפ היפרפלסטי או מהווה סוג אדנומה מיוחד( Sweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

9. 60 שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית * פוליפוזיס היפרפלסטית: > 20 פוליפים לאורך כל המעי כולל במעי ימני * הגדרה שהוצעה ע"י הWHO- ב-2000 (Jass and Burt): לפחות אחד מהבאים: 1. > 5 פוליפים היפרפלסטיים פרוקסימלית לסיגמה, מהם לפחות 2 בקוטר > 1 סמ2. כל מספר של פוליפים היפרפלסטיים פרוקסימלית לסיגמה, כשיש קרוב מדרגה I עם אבחנה של פוליפוזיס היפרפלסטית3. > 30 פוליפים היפרפלסטיים פזורים לאורך המעי הגס (יש שהציעו > 20) Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

10. 60 שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית * התסמונת נדירה מאוד, תוארה לראשונה ב-1980 ע"יWilliams ואז נחשבה ללא פוטנציאל ממאיר (במעקב למשך 3-13 שנים לא התגלו גידולים)* בהמשך תואר סיכון מוגבר לסרטן, המנגנון שהוצע - דרך הופעת אדנומות (Serrated או רגילות)* סיפור משפחתי דווח ב 0-60% בסדרות קטנות Sweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

11. 60 שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית * סל של תסמונות נדירות הטרוגניות שאינן מוגדרות היטב * אחד הסוגים -Hereditary Mixed Polyposis syndrome אשר כולל שילוב של פוליפים היפרפלסטיים, Juvenile ואדנומות, תואר גם ביהודים אשכנזים עם מוטציה AD (15q13-q14) * ההיסטולוגיה בתסמונת זהה לזו של פוליפים היפרפלסטיים ספורדיים* בחלק מהעבודות דווחה שכיחות רבה יותר של מיקום הניאופלזיה במעי הימני Sweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

12. אדנומות וסרטן בפוליפוזיס היפרפלסטית % אדנומה מס' חולים % סרטן מחקר 0 (מעקב Y 3-13) 7 Williams GT, Histopathol 1980 36% (4 מ-11) 81% 23 Sweet K, JAMA 2005 70% 10 Rubio CA, Endoscopy 2006 54% 13 Hyman NH, Dis Col Rec 2004 43% 79% 14 Lage P, Am J Gastro 2004 Ferrandez A, Am J Gastro 2004 7% (מעקב 0.3-13, AV=3Y) 73% 15 58% 92% 12 Leggett BA, Am J Surg Pathol 2001 Place RJ, J Am Coll Surg 1999 50% 6 0 (CRC in family members) 7 Rozen P, Am J Gastro 2003(1 pedigree, mixed polyposis)

13. אדנומות וסרטן בפוליפוזיס היפרפלסטית • הטיות שיכולות ליצור הערכת-יתר (overestimation) של שכיחות ניאופלזיה: • 1. ברוב הסדרות, שכיחות הסרטן נובעת בעיקר מחולים סימפטומטיים שהגיעו לבירור עם הסתמנות ראשונה של גידול ואז אובחנה התסמונת. • 2. אין מידע אמיתי לגבי המהלך הטבעי של המחלה ושכיחותה באוכלוסייה כיוון שרוב החולים האסימפטומטיים (בפרט ללא סיפור משפחתי) אינם מגיעים למעקב. • .3 איסוף הנתונים מערב תסמונות שונות וכולל מעט חולים.

14. המלצות למעקב וטיפול בפוליפוזיס היפרפלסטית * טווח המעקב האנדוסקופי שהומלץ: 1-3 שנים בד"כ מגיל 20 * רוב המחברים תיארו ממצאים בסדרות קטנות והציעו מעקב אך ללא המלצה טיפולית כוללת.* ניתוח פרופילקטי אינו מקובל או מומלץ. * מחבר אמיץ אחד יצא בהמלצה: בנוכחות ריבוי פוליפים ומרכיב של אדנומה – כריתת מעי עם השקה איליו-רקטלית והמשך מעקב סדיר לגדם הרקטום. Lage P et al, Am J Gastro 9.2004: 99 (9); 1779-84

15. לסיכום (לדעתי): 1. ניתוח!2. סוג - כריתת מעי תת שלמה, השארת רקטום עם מעקב סדיר

16. פוליפוזיס נעורים (Juvenile Polyposis) Familial Syndromes with Juvenile Polyps • Juvenile Polyposis (JPS) • Peutz-Jeghers (PJ) • Hereditary mixed polyposis • Basal cell nevous • Gorlin • Osler-Weber- Rendu • Bannayan- Riley- Ruvalcaba(BRR) • Cowden

17. תסמונות שייתכנו בהן פוליפים מסוג Juvenile • Bannayan- Riley- Ruvalcaba (BRRs): Juvenile polyposis, macrocephaly, cognitive & motor dysfunction, subcutaneous and visceral lipomatosis, hemangiomas, genital pigmentation. • Cowden:Juvenile polyposis, multiple other hamartomas, macrocephaly, cancers of breast, thyroid, uterus & skin, papillomas, trichilemmomas. • Basal cell nevous:Juvenile polyposis, multiple basal cell carcinomas • Gorlin: Juvenile polyposis, multiple basal cell carcinomas, intracranial calcifications, skeletal, odontogenic & cranio-facial abnormalities • Osler-Weber-Rendu

18. פוליפוזיס נעורים (Juvenile Polyposis) וגנטיקה Autosomal dominant SMAD4/ DPC4 (18q21.1) (small mothers against decapentaplegic /deleted in pancreatic carcinoma) - tumor suppressor gene - acts in TGF- signal transduction PTEN(10q22-23) (phosphatase & tensin homologue) - specific phosphatase, acts as tumor suppressor

19. פוליפוזיס נעורים- אבחנה קלינית (לפחות אחד מהקריטריונים הבאים): • לפחות5-10 פוליפים מסוג נעורים-Juvenile במעי הגס • הופעת פוליפים מסוג זה לאורך כל מערכת העיכול • באנשים עם ספור משפחתי של פוליפוזיס נעורים – כל מספר של פוליפים מסוג זה ( Vasen HFA, J Clin Oncol, 11/2000)

20. אדנומות/גידולים בפוליפוזיס נעורים (Juvenile Polyposis) ממאירות לבלב מע’ עיכול עליונה מעי גס • סיכון כולל מצטבר במהלך החיים לממאירות במערכת העיכול:55%-27 (במעי גס: 38%-13 ובמע' עיכול עליונה: 21%-14)

21. פוליפוזיס נעורים - אבחון ומניעה: • יעוץ גנטי משפחתי,אבחון המוטציה (בעייתי) • מניעה ומעקב: אנדוסקופיות של מע' עיכול עליונה ותחתונה לפחות אחת ל2-3 שנים (מגיל העשרה-25 או מוקדם יותר אם יש סימפטומים) • פוליפוזיס נעורים - טיפול: • אנדוסקופיות עם כריתת פוליפים חוזרת • כריתת מעי גס - לאדנומות/שינויים דיספלסטיים שאינם ניתנים לשליטה אנדוסקופית או לסימפטומים קשים