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对 CRT 可能无反应者如何选择 ICD 或 CRTD

对 CRT 可能无反应者如何选择 ICD 或 CRTD. 宿燕岗 复旦大学附属中山医院. CRT 无反应的定义及可能的患者群 可能无反应者选择 ICD 的利弊 可能无反应者选择 CRTD 的利弊 建议. 内容. 如何定义 CRT“ 有、无反应”仍然是一个难以解决的问题。 评价心衰疗效最可靠的终点是全因病死率。 大型 RCT 都是取死亡或者住院或者两者联合事件等硬终点。 但用于评价每一个具体病人显然并不适用。. responder 或 non-responder 的定义.

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对 CRT 可能无反应者如何选择 ICD 或 CRTD

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Presentation Transcript

  1. 对CRT可能无反应者如何选择ICD或CRTD 宿燕岗 复旦大学附属中山医院

  2. CRT无反应的定义及可能的患者群 可能无反应者选择ICD的利弊 可能无反应者选择CRTD的利弊 建议 内容

  3. 如何定义CRT“有、无反应”仍然是一个难以解决的问题。如何定义CRT“有、无反应”仍然是一个难以解决的问题。 评价心衰疗效最可靠的终点是全因病死率。 大型RCT都是取死亡或者住院或者两者联合事件等硬终点。 但用于评价每一个具体病人显然并不适用。 responder或non-responder的定义

  4. 替代终点：住院次数、6MWD、NYHA分级、QoL指数、LVEF、LVESV减少程度、最大氧耗量等。替代终点：住院次数、6MWD、NYHA分级、QoL指数、LVEF、LVESV减少程度、最大氧耗量等。 主观性的替代指标：如NYHA分级、QoL指数等。 客观性的替代指标：如LVESV减少程度等。 主观性替代指标（ NYHA分级、QoL指数）受病人情绪、心理、不同时间等的影响大，可重复性差。可靠性？虽然主观，但医生、患者易于判断、实用。 替代终点与终点指标（如死亡率）的相关性仍不清楚。

  5. 某一个替代终点“无反应”，是否对另一个替代终点也“无反应”？多少个为标准？（指标越多，越高估无反应比例）某一个替代终点“无反应”，是否对另一个替代终点也“无反应”？多少个为标准？（指标越多，越高估无反应比例） 研究已证明，上述主/客观指标相关性很差。NYHA分级的改善患者LVEF并未改善，反之亦然。 此类患者应归为“有反应”还是“无反应”？ CRT有无反应及其程度具体患者肯定不同。应答范围应分为改善、无进展、恶化等。

  6. CRT术后6个月 NYHA无改善甚至恶化 LVESV缩小比例≤1015%或 LVEF增加<5% CRT术后无反应的定义 • 与高血压等的临床研究不同，心衰是一个渐进性疾病，如果某种干预使其在相当长的时间内不恶化，或保持稳定，理应看作是“有反应”。 • LVESD未增加或减少程度不到15％被定义为“无反应”可能过分严格（因为此时CRT已经延缓了左室的重构恶化过程）。

  7. 哪些患者可能对CRT无反应？ 心肌功能差而其同步性尚可者 • 非CLBBB • QRS波时限界限 • 中重度肺动脉高压、右心衰 • 疤痕心肌负荷过重 • 肝肾功能不全

  8. 可能无反应者选择ICD的利

  9. 如估计对CRT无反应者，选择ICD是合理且多是必须的，符合Ⅰ类适应证。如估计对CRT无反应者，选择ICD是合理且多是必须的，符合Ⅰ类适应证。 CRT指征 ICD指征 基础病因不限 不限 LVEF≤35% ≤35% NYHA ⅢⅣ ⅡⅢ QRS波时限宽 不限 心律窦性 不限 充分的药物治疗基础上是未指明 具有置入CRT适应征的患者通常都是ICD的指证。

  10. 只要无副作用，植入医生压力小（手术本身简单、术后心衰不能责怪医生）。只要无副作用，植入医生压力小（手术本身简单、术后心衰不能责怪医生）。 不同于CRT，预防事件的ICD措施（包括减少事件的药物，阿司匹林、他汀等）多难以观察疗效，而解除症状的措施医患都易明判。 • 患者经济负担较轻

  11. Thibault B, et al. Circulation.2013,6;127(8):873-81. • 最新的LESSER-EARTH研究： • 共入选85例6MWD<400m, QRS<120ms的心衰患者植入CRT-D，随机分为除颤功能开启与关闭组； • 随访12个月； • 组间活动耐量、症状、生活质量与左室逆重构均无差异； • 而且，CRT开启组6MWD明显缩短，QRS时限明显延长，且有心衰住院增加的趋势。因安全顾虑提前终止， 对窄QRS波群的患者，特别是QRS时限<120ms的患者，目前建议植入ICD而非CRT-D。

  12. 可能无反应者选择ICD的弊

  13. 不能改善心衰本身的症状和预后 （很多患者对心衰症状改善的渴求远>对死亡的恐惧） 使可能对CRT有反应者失去了纠正心衰的机会 术后可能发生的起搏对心功能不利（多为单腔ICD，房室、双室失同步）

  14. 可能无反应者选择CRTD的利 医、患都比较纠结的选择

  15. 指南落后于试验性或探索性临床研究，也难以包揽临床实践中面临的诸多复杂问题和个案。指南落后于试验性或探索性临床研究，也难以包揽临床实践中面临的诸多复杂问题和个案。 许多不符合指南要求的患者同样在临床实践中接受了CRT，其中有一部分同样由CRT获益。 虽然目前指南（2012年ESC和ACC/AHA/HRS ）均都明确指明CLBBB且QRS宽度要求更加严格 1.术前估测并不准确：部分患者可从CRT获益 • 非CLBBB • QRS波界限

  16. CRBBB（或室内传导阻滞）植入CRT的理由： CRBBB存在心室间不同步。 CRBBB可能合并存在LBBB，只是右侧传导更加延迟。 多合并LAH。 如存在左室内不同步证据，CRT可能有效。

  17. 伴RBBB的CHF患者CRT疗效 LV游离壁和间隔的延迟时间 在室内延迟较明显（>40ms）者，CRT改善室内延迟效果好。 结论：在超声指导下，左室不同步较明显的RBBB患者CRT有效。 Garrigue, Am J Cardiol 2001;88: 1436-1441

  18. Leong DP等入选561例接受CRT的患者(89例RBBB，472例LBBB)： Leong DP, Eur Heart J. 2012, 33(15):1934-41. 结果显示，6个月后RBBB患者同样在心脏结构与同步性方面改善，只是不及LBBB者改善明显。

  19. Rickard J入选99例非LBBB患者（12例RBBB） Rickard J, et al. Am J Cardiol. 2011,108(11):1576-80. • 多变量回归分析显示：QRS时限是非LBBB患者术后长期反应的独立预测因素； • 提示对长QRS时限的非LBBB患者，倾向选择CRT-D而非ICD。

  20. 关于术前的QRSd与CRT疗效有无关系、能否预测CRT疗效的研究结果不完全一致。关于术前的QRSd与CRT疗效有无关系、能否预测CRT疗效的研究结果不完全一致。 荟萃分析的研究显示，在34个CRT研究中，33个显示CRT有无疗效与术前的QRSd无关。 QRS波的宽度与CRT疗效的关系 • Penicka M. Circulation ,2004,109:978 –983 • Mollema SA,et al. Am J Cardiol, 2007,100(11):1665-70. • 我们的研究也发现手术前后QRS差值而非术前QRS波时限可以预测宽QRS波者CRT的疗效。 • 宿燕岗等. 中华心律失常学杂志, 2009,13(6):427-430. • 宿燕岗等. 中华心律失常学杂志, 2011,15(2):99-103.

  21. REVESE研究 在CRT-on中，改善的比例在QRSd在160ms之前随着QRSd的延长而增加，至160ms开始趋于平缓，表明： QRSd的差异对术后临床症状的影响差异主要体现在小于160ms的患者，而160ms以上的患者从CRT获益差别不大。 Gold MR, et al. Effect of QRS Duration and Morphology on Cardiac Resynchronization Therapy Outcomes in Mild Heart Failure. Circulation. 2012 ;126(7):822-9

  22. 理论上讲，QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者CRT疗效应该越好。理论上讲，QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者CRT疗效应该越好。 事实上不一定： 是否QRS波时限越宽，CRT疗效越好？ 1. QRSd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切[1]。 2. QRSd与心室大小正呈相关，而LVEF值负相关。QRS波越宽， 心室越大、心功能越差，CRT效果及预后也越差[2-3]。 1. Uchiyama T . Journal of Artificial Organs, 2005, 8(2):100. 2. Diaz-Infamte E, Am J Cardiol,2005,95(12):1436-40. 3. Mollema SA, Am J Cardiol, 2007,100(11):1665-70.

  23. 2.可能无效，但多不会有害，无非是多支出费用，钱与心衰的可能获益两者之间的平衡。2.可能无效，但多不会有害，无非是多支出费用，钱与心衰的可能获益两者之间的平衡。 国内现象： CRT-D一级预防者远﹥单纯ICD一级预防，说明经济并非完全决定因素 国人异物装置接受的心理问题而并非完全归于经济问题

  24. 3.术后如需要起搏，CRTD明显较ICD在房室及双室同步方面好3.术后如需要起搏，CRTD明显较ICD在房室及双室同步方面好 4.CRT-D在ICD识别方面相当于双腔ICD，特异性高/误识别率低，而价格与双腔ICD相当。 可能无反应者选择CRTD的利

  25. 双腔ICD与单腔ICD相比减少误治疗 • 入选190例植入ICD患者（136例单腔，54例双腔），随访34个月； • 无论是窦性心动过速还是房颤/房扑导致的ICD误治疗事件，双腔ICD均显著低于单腔ICD； • 显然，CRT-D同样具有双腔ICD的优势。 Jodko Ł, et al. Cardiol J. 2009;16(5):432-9.

  26. 费用太高，性/价比是否合理？ 手术明显复杂（相对于ICD） 术后并发症多于ICD（左室导线相关） 可能无反应者选择CRTD的弊

  27. 选择CRT-D者，即或CRT无效，至少也给患者提供了一个防止恶性室性心律失常的重要防线，手术仍然获益，只是多付出的CRT的费用是否值得的问题。选择CRT-D者，即或CRT无效，至少也给患者提供了一个防止恶性室性心律失常的重要防线，手术仍然获益，只是多付出的CRT的费用是否值得的问题。 而预计无反应患者单纯选择CRT，如治疗心衰无效，则手术本身对患者丝毫未获益。 对CRT可能无反应者，选择CRTD比CRT更合理

  28. 针对LVEF<3035%的中重度心衰患者，目前国内可行的除药物治疗以外的措施：针对LVEF<3035%的中重度心衰患者，目前国内可行的除药物治疗以外的措施： 心脏移植 ICD CRT/CRTD

  29. CRT 适应证患者相当于癌症，5年生存率低于癌症 CRT同发现癌症后的各种治疗方法一样，也是一种姑息但多数患者有效的方法，但不可能保证所有患者的疗效，就像不能要求肿瘤外科医生一样 医生、家属齐尽力，疗效好，皆大欢喜 无疗效或疗效差，无憾。

  30. 经济情况允许，充分沟通在患者及家属理解的基础上，首选CRTD。经济情况允许，充分沟通在患者及家属理解的基础上，首选CRTD。 患者及家属难以沟通，或经济不允许，可选择ICD。 不建议单纯选择CRT，除非只要求改善生活质量，不拒绝或愿意“痛快走”的人。 CRT可能无反应者CRTD或ICD的选择建议

  31. 谢 谢！

  32. 何为对CRT无反应？ • “无反应者 ”往往提示长期预后不佳。

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