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造血系统恶性肿瘤

造血系统恶性肿瘤. 邹俊晖 山东省立医院血液科. 正常血细胞分化. BFU-E 、 CFU-E. 原幼红. 网红、 RBC. 多向祖细胞. CFU-G. 原幼粒. 成熟粒细胞. CFU-GM. 造血干细胞. CFU-M. 原幼单. 单核细胞. CFU-Meg. 原幼巨核. 成熟巨核. 血小板. 淋巴系干细胞. 前 B 细胞. B 细胞. 原幼 B 淋巴细胞. T 细胞. 前胸腺细胞. 原幼 T 淋巴细胞. 原始幼稚细胞. 造血干细胞. 造血祖细胞. 成熟细胞. 常见造血系统恶性肿瘤. 白血病

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造血系统恶性肿瘤

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Presentation Transcript

  1. 造血系统恶性肿瘤 邹俊晖 山东省立医院血液科

  2. 正常血细胞分化 BFU-E、CFU-E 原幼红 网红、RBC 多向祖细胞 CFU-G 原幼粒 成熟粒细胞 CFU-GM 造血干细胞 CFU-M 原幼单 单核细胞 CFU-Meg 原幼巨核 成熟巨核 血小板 淋巴系干细胞 前B细胞 B细胞 原幼B淋巴细胞 T细胞 前胸腺细胞 原幼T淋巴细胞 原始幼稚细胞 造血干细胞 造血祖细胞 成熟细胞

  3. 常见造血系统恶性肿瘤 • 白血病 急性急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL或AML） 慢性慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） • 淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（HL）； 非霍奇金淋巴瘤（NHL） • 浆细胞病 多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病 • 骨髓增殖性疾病 真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；特发性骨髓纤维化 • 恶性组织细胞增多症

  4. 白血病 LEUKEMIA

  5. 概述

  6. 性质及分类 • 造血干细胞的恶性克隆性疾病 • 急性白血病（AL） 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL） • 慢性白血病 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 少见类型白血病：如毛细胞白血病（HCL） 幼淋巴细胞白血病（PLL）等

  7. 发病情况 • 2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。 • AL：CL约5.5：1 • 成人中ANLL>ALL>CML>CLL

  8. 病因及发病机制 • 病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB，HIV • 电离辐射 • 化学因素：苯，乙双吗啉，烷化剂 • 遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的12倍。Downs综合征发病率比正常人高20倍 • 其他血液病：如MDS（尤其RAEB及RAEBt），淋巴瘤

  9. 急性白血病

  10. 分类方法 • FAB分类 形态学 • MIC分类 形态学morphology 免疫学immunology 细胞遗传学cytogenetics • MICM分类 MIC+分子生物学molecular biology

  11. FAB分类——ANLL(M0~M7） • M0(急性髓细胞白血病微分化型)骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞＜3％；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。 • Ml(急粒未分化型)原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 • M2(急粒部分分化型)原粒细胞占骨髓NEC的30％一89％，单核细胞＜20％，其他粒系细胞＞10％。

  12. FAB分类——ANLL • M3(急性早幼粒细胞白血病)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中>30％。 • M4(急性粒—单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占NEC的30％以上，各阶段粒细胞占30％~80％，各阶段单核细胞＞20％。 M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中≥5％。 • M5(急性单核细胞白血病)骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。如果原单核细胞≥80 ％为M5a，＜80％为M5b。

  13. FAB分类——ANLL • M6(急性红白血病)骨髓中幼红细胞≥50％，NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型) ≥30％。 • M7(急性巨核细胞白血病)骨髓中原始巨核细胞≥30％。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。

  14. FAB分类——ALL L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3（Burkitt）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主．大小较一致， 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。

  15. 临床表现 • 起病急，多数1月之内 • 正常造血功能受抑表现 贫血 感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（G+orG-，继发真菌） 出血 PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。

  16. 临床表现 • 白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大 骨关节疼痛：胸骨中下段压痛 牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节 粒细胞肉瘤、绿色瘤 中枢神经系统白血病 CNSL 睾丸白血病

  17. 实验室检查 • 血象 WBC可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少 • 骨髓象 原始细胞占有核细胞≥30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。

  18. 实验室检查——细胞化学染色

  19. 免疫学检查 • B系ALL： CD79a、CyCD22 、 CD19、CD20 、CD10等 • T系ALL：CD3、TCR-αβ、Tdt、CD5、CD2等 • ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等

  20. 染色体及基因改变

  21. 鉴别诊断 • 骨髓增生异常综合征 • 类白血病反应 • 巨幼细胞性贫血 • 急性粒细胞缺乏症恢复期

  22. 治疗 • 一般治疗 • 抗白血病治疗 诱导缓解治疗：联合化疗 缓解后治疗：全身化疗 髓外白血病的防治 造血干细胞移植

  23. 一般治疗 • 防治感染 消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒细胞缺乏期；经验性抗生素使用 • 成分输血 浓缩RBC；血小板悬液输注，维持血小板计数至少≥10×109/L • 防治尿酸肾病 水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者 • 营养支持

  24. 治疗 • 一般治疗 • 抗白血病治疗 诱导缓解治疗：联合化疗 缓解后治疗：全身化疗 髓外白血病的防治 造血干细胞移植

  25. 完全缓解标准 • 白血病的症状和体征消失 • Hb＞100g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒绝对值＞1.5×l09 /L，血小板≥100×109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞； • 原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5％，红细胞及巨核细胞系列正常。

  26. ALL的治疗 诱导缓解 • 长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案 • 成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案 VCR：2mg，d1，8，15，21 DNR：30mg/m2，d1-3，15-17 L-asp：10000u，d19-28 Pred：1mg/kg，d1-28 • 缓解率约80~90%

  27. ALL的治疗 缓解后治疗 • 全身化疗： 巩固强化：HDAra-C、HDMTX 维持治疗：6-MP+MTX • ALL患者CNSL发生率33-50%。预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治疗可采取鞘内化疗(MTX、Ara-c等)、CNS放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施 • HSCT：异基因HSCT治愈率40-65%

  28. AML的治疗 诱导缓解 • DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案 DNR：45mg/m2，d1-3 Ara-C：100mg/m2，d1-7 • 缓解率50-80% • NVT、IDA可替代DNR • 国内也常用HA诱导缓解

  29. AML的治疗 诱导缓解 • M3患者采用ATRA±DA诱导缓解 • CR率70-95% • ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟 • 头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应

  30. AML的治疗 缓解后治疗 • 按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗 • 高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型 • 低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16) • 中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型 • M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗 • CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少

  31. 复发和难治性AML的治疗 • HDAra-C联合化疗 • 启用新药联合化疗：如氟达拉滨 • 预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C • 免疫性治疗：抗CD33单抗

  32. 预后 • 单纯支持治疗，平均生存期3个月 • 经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活 • 预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关

  33. 小结 • 白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 • 急性 ALL：L1~L3 ANLL或AML：M0~M7 慢性 CML和CLL

  34. 小结 急性白血病临床表现为： • 起病急； • 贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现； • 肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨压痛）、牙龈肿、皮肤结节及CNSL、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现

  35. 小结 • 诊断依靠血象和骨髓像，尤其原始细胞占有核细胞≥30%，M3可染色体诊断t（15；17）或基因诊断（PML-RARa） • 治疗包括一般治疗、诱导缓解治疗和缓解后治疗 • 完全缓解标准

  36. 小结 • 诱导缓解： ALL：VP（长春新碱+泼尼松）+柔红霉素和/或门冬酰胺酶 AML：DA（柔红霉素+阿糖胞苷） M3：ATRA/砷剂+化疗 • 缓解后治疗包括全身化疗、髓外白血病的防治及造血干细胞移植等

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