وبا

1. وبا وبا مرکز بهداشت علی آباد کتول مهدی ذبیحیان آقامحلی

2. عامل بیماری وبا عامل بیماری وبا : باکتری به نام ویبریو کلرا جزء خانواده: انتروباكترياسه(گرممنفي)

3. عامل وبا

4. ویبریوها -ويبريوها:باسيل هاي استوانه اي،منحني شكل و گرم منفي متحرك با يك تاژك قطبي و نمك دوست(2تا3درصد يا آب دريا) .ويبريوها شايعترين ارگانيسم هادر آبهاي سطحي جهان مي با شند. 2-ويبريو كلرا داراي حدود 200 سروتيپ شناخته شده ميباشد كه فقط 2سروتيپ O1وO139 ايجاد اسهالهاي كلرايي باپتانسيل ايجاد اپيدمي مي نمايند. زنجيره هاي non-o1وo1كه توكسين ترشح نمي كنند(ناگ و...)ايجاداسهال خفيف آبكي يا حتي خوني مي نمايند.(NAGیاNCV)

5. ادامه -ويبريوها به صورت همزيست با زئوپلانكتونهاي آبهاي اقيانوسها زندگي مي كنندودرصورت مساعد شدن درجه حرارت وشوري اين آبها جمعيت آنها به شدت افزايش يافته واز طريق صدفها يا ديگر محصولات دريائي به انسانها منتقل مي شوند. 4-سروتيپ O1داراي 3 بيوتيپ اوگاوا (AB)، اينابا(AC)،هيكوجيما (ABC) ميباشد. 5-هر كدام از بيوتيپ هاي فوق داراي فنوتيپ التور يا كلاسيك ميباشند.

6. ادامه • - در شرايطي كه ويبريوها در شرايط نامساعد باشند به صورت خفته درآمده واز كشت آب نمي توان ويبريو جدانمود.7-وقتي ويبريوها وارد بدن انسانها مي شوند بيماريزائي آنها به شدت افزايش يافته وبا هر بار ترانزيت اين پاتوژنيسيته افزايش مي يابد.8-ويبريودر بعضي مواقع مثلا سبزي آلوده تا 14روززنده باقي مي ماند.9- اپيدمي هاي وبا به كرات با مصرف برنج مانده ، ماهي خام ، صدف،غذاهاي دريائي،خرچنگ پخته شده وسبزيجات وميوه تازه رخ داده است.

7. باز هم ادامه - حشرات در انتقال بيماري وبا به استثناياپيدميها مد نظرنمي باشد. 12-اپيدمي هاي وبا عمدتا در فصل گرم وكشورهائي كه گرماي هوا بيش از يك فصل طول مي كشد اتفاق مي افتد.(پديده النينو) 13- عفونت همزمان با هليكوباكتر پيلوري وبعضي گروههاي خوني (o) نيز در افزايش ابتلا به وبا نقش دارند.

8. ادامه -سروتيپ O139 از 1992 دركشوربنگلادش شروع وتاكنون ادامه دارد و مسئول پاندمي هشتم شناخته ميشود. 16-ويبريوكلرا باحمله به روده كوچك وبه كمك آنتروتوكسين خودواز طريق فعال كردن CAMP ايجاد يك اسهال ترشحي شديد حاوي مقادير زياد كلر،پتاسيم،سديم وبي كربنات وآب مي نمايد كه گاهي حجم آن به يك ليتردر ساعت مي رسد و بيمار در ظرف 4تا12 ساعت به شوك ودر ظرف 18 ساعت به كام مرگ فرو ميرود.

9. ادامه - جان اسنو در 1849 در لندن روش انتقال وبا و رابرت كخ در 1883 ويبريو كلرا را از ترشحات روده بيماران جدا كرد. 18- ويبريو كلرا نمك دوست،‌ صفرا دوست،سرمادوست(حتي يخ)، حساس به خشكي،اسيدمعده وگرماي بالاي 65 درجه ميباشد.

10. تفاوت بيوتيپ هاي كلاسيك و التوردرکلرا - نسبت بيماران به ناقلين در التور 1 به 30 تا 1به 100 ميباشد وحال آنكه در بيوتيپ كلاسيك اين نسبت 1 به 2 تا 1 به 4 ميباشد.( نسبت ناقلي در التور بسيار بيشتر است). 2- زمان ناقل بودن درالتور بسيار طولاني تر از نوع كلاسيك است. 3- ميزان ماندگاري ودوام بيوتيپ التور در محيط به ويژه محيط هاي آب شورطولاني تر از نوع كلاسيك است.

11. ویژگیها • از ويبريوهاي پاتوژن مي توان ويبريوپاراهموليتيكوس وويبريوكلرا را نام برد. • هردو باكتري ذكر شده باعث اسهال مي شوند.ولي ساز و كار بروز اسهال در هر دو يكسان نيست.به طوري كه ويبريوپاراهموليتيكوس پس از تهاجم به كولون باعث ايجادبيماري مي شود و حال انكه ويبريو كلرا بدون تهاجم به روده باريك و تنها با توليد سم آنتروتوكسين موجب بروز اسهال مي گردد.

12. تعاریف «تعريف مظنون يا مشكوك به وبا» Suspected case of cholera 1 - مناطق آندميك: هر مورداسهال حاد آبكي درجمعيت 5سال به بالا مشكوك به وبا تلقي ميشود.(سيستان بلوچستان)

13. نقشه

14. تعاریف «تعريف مظنون يا مشكوك به وبا» Suspected case of cholera 2-مناطق غير آندميك: هرمورد اسهال حادآبكي درجمعيت بالاي 5سال كه به بستري شدن(دهيدراتاسيون متوسط تاشدید) يا مرگ منجر شود مشكوك به وبا تلقي ميشود. (استان يزد)

15. نقشه

16. مورد قطعی وبا • مورد مشكوكي كه از نظر آزمايشگاهي با جدا ساختن ويبريوكلرا 01 يا O139از مدفوع بيمار به اسهال تائيد شود.

17. علائم بیماری ازویژگیهای این بیماری شروع ناگهانی اسهال ابکی شدید بدون درد همراه با تهوع و استفراغ در مراحل اولیه بیماری است

18. علائم اولیه

19. تعريف باليني اسهال حاد آبكيClinical case definition • دفع مدفوع شل يا آبكي سه بار يا بيشتر در 24ساعت با يا بدون دهيدراتاسيون به مدت كمتر از 2 هفته

20. نتیجه عدم درمان وبی توجهی • دربیماران درمان نشده دهیدراتاسیون سریع و نارسایی کلیه شایع است.در موارد درمان نشده مرگ معمولا در عرض چند ساعت دیده میشود و میزان مرگ ومیر به بیش از 50% موارد می رسد در حالی که با درمان به موقع و مناسب این میزان به کمتر 1%خواهد رسید

21. وبای علامت دار: • مشخصات اسهال: ظاهر مایع شفاف آغشته به موکوس سفید رنگ می گیرد که اصطلاحاً مدفوع ” آب – برنجی“ نام دارد بدون بو یا بوی خفیف ماهی را دارد .

22. راه های انتقال

23. راه انتقال

24. راه انتقال

25. راه انتقال

26. راه انتقال

27. راه انتقال

28. راه انتقال

29. راه انتقال

30. راههای انتقال

31. درمان -اساس درمان وبا جايگزيني آب والكتروليت هاي از دست رفته است.در بين الكتروليتها پتاسيم از همه مهمتر مي باشد.( كلرا سيكا) . داروهاي قابض مثل ديفنوكسيلات و لوپراميدو آنالژزيك ها در درمان وبا جايگاهي ندارند. 2-مهمترين واساسي ترين روش در اكثر موارد وبا (كم آبي زير 10%)مايع درماني خوراكي است وحتي پس ازلزوم مايع درماني وريدي در اسرع وقت چه مستقيماً يا حتي با NG tube مايع درماني خوراكي با ORS شروع شود. 3- انديكاسيونهاي درمان وريدي: الف-تمام موارد اسهال شديد(دهيدراتاسيون بالاي 10%) ب-اسهال متوسط به طوريكه فرد قادر به آشاميدن وخوردن نباشد. ج-فردي كه در هر 24ساعت بين 10 تا20 سي سي مايع به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن(120 سي سي در هرساعت)از دست بدهد.

32. بيوتيپ التور • التور يكي از ايستگاهاي قرنطينه واقع در سيناي مصر است. واين بيوتيپ براي اولين بار در آن ايستگاه شناسايي شده است اینجارو میگه!

33. نکته: • بيماران حامل و مزمن سويه هاي كلاسيك ويبريوكلرا01نقش بسيار مهمي در فواصل بين همه گيري و مخزن بيماري را برعهده دارند.

34. ويژگيهاي باكتري در شرايط محيطي • ويبريو كلرا هيچ گونه اسپور توليد نمي كند. و بنابراين در مقابل خطر هاي محيطي وسيله دفاعي ندارد.براي مثال در مقابل گرما و خشك شدن مقاومت چنداني نداشته گاهي در عرض چند ساعت حيات خود را از دست مي دهد. در ضمن دماي 55 درجه سانتيگراد در عرض 15 دقيقه باعث كشتن آنها مي شود ولي در برودت خشك زنده مي مانند.

35. ويژگيهاي2 باكتري در شرايط محيطي • ويبريوكلرا در فاضلاب تابيش از يك ماه مقاومت مي كنند و در آب استريل نيز تا يك ماه زنده مي مانند. ولي در آبهاي آلوده سطحي در عرض 24 ساعت از بين مي روند.

36. ويژگيهاي3 باكتري در شرايط محيطي • ويبريو كلرا به آساني در اثر تماس با مواد شيميايي مضمحل مي گردند و در اثر مجاورت با محلول فنول 1٪در عرض 5/2دقيقه حيات خود را از دست مي دهند.

37. مدت زنده ماندن ويبرويوها در شرايط مختلف متفاوت است مثلا در يخچال به مدت طولاني تر از دماي اتاق زنده مي مانند.همچنين در ليمو به مدت 1 ساعت در پرتقال به مدت 1 روز در موز به مدت 2روز و در بادمجان به مدت 8روز زنده مي ماند. ودر شير و فرآوردهاي لبني و من جمله بستني و كره به مدت بيش از 1ماه زنده مي ماند.

38. دوره كمون بيماري • چند ساعت تا چند روز و به طور معمول در حدود 1تا 3 روز است و به ازاي هر يك مورد باليني 20 تا 100 مورد بدون علامت حادث مي گردد.

39. حساسيت نسبت به بيماري وبا • حساسيت نسبت به بيماري وبادر بين افراد مختلف يكسان نيست و تحت تاثير اين عوامل مي باشد. • اسيديته معده(PH=5/5 )بسرعت كشته مي شود • وضع اقتصادي-اجتماعي • سابقه ابتلا ي قبلي • پادتن هاي موجود در شيرمادر • گروه خون(گروه خون O2تا 3برابر بيش از گروها دچار اسهال شديد مي شوند در حالي كه گروه خون AB داراي مقاومت چشمگيري مي باشند) • تعداد باكتري بلع شده؛ تعداد 10،000،000،000 (ده ميليارد)جهت ايجاد بيماري لازم مي باشد.

45. مراقبت ها حداقل حدانتظار بیماریابی وبا درهرماه برابر است با: 4%جمعیت کودکان زیر5سال منطقه /عددماههای سال EXPECTED VALUE = UNDER 5 YEARS × 4 12×100

46. قابل توجه در مراقبت ها • بررسي هاي انجام شده در مورد همه گيري هايي كه تا كنون در كشور اتفاق افتاده است نشان مي دهد كه منشا تمامي اين اپيدمي ها آلودگي منابع آب آشاميدني بوسيله فاضلاب بوده است. به عبارت ديگر اپيدمي ها در مناطقي اتفاق مي افتد كه از نظر بهداشت آب و فاضلاب ضعيف ترند.

47. شيوع بيماري • درارتباط با ازدحام جمعيت؛ نامناسب بودن وضع بهداشت و آلودگي آب ها مي باشد. عکس های مربوطه در اسلاید های قبلی بود!

48. توصيه هاي پيشگيري درطغيان وبا 1- وبا واكسن موثري ندارد.واكسنهاي موجود براي ورود افراد حساس به مناطق آندميك واپيدميك توصيه ميشود وهر 6ماه يكبار تكرار آن لازم است.(LPS باسيل) 2-دفع صحيح مدفوع (بويژه بيماران)وتهيه آب وغذاي سالم وبهداشتي براي مردم مهمترين اركان پيشگيري است. 3-ضد عفوني سبزي وميوه قبل از مصرف با پركلرين ونظارت همه جانبه برفروشندگان آنها 4-آموزش عدم استفاده از يخهاي صنعتي جهت خنك نمودن مستقيم آب آشاميدني 5- عدم استفاده از آب لوله كشي تا يكساعت پس ازوصل مجدد در مناطقي كه قطع مكرر آب وجود دارد

49. توصيه هاي پيشگيري درطغيان وبا - حفظ كلر باقيمانده آب آشاميدني در حدحداقل 1PPM تا فروكش كردن طغيان 7-تشديد نمونه برداري ازآب(ازنظرالتور) ومواد غذائي (به ويژه سبزي) 8-تشديد نمونه برداري از موارد اسهال وبالا بردن شاخص نمونه گيري (4%جمعيت زير5سال منطقه) 9-تشديد نظارت بر وضع بهداشتي استخرهاي شناوتفرجگاهها 10-آموزش مردم بر عدم استفاده ازآب ميوه های غيرپاستوريزه 11-آموزش مردم در خصوص عدم استفاده از آب چاه وقنات وچشمه وجوشاندن اينگونه آبها به مدت یک دقيقه قبل از مصرف

50. توصيه هاي پيشگيري درطغيان وبا -آموزش تهيه كلر مادر1%به مردم وتشويق استفاده از آن در مناطق با آب آشاميدني غير مطمئن 13-كنترل شبكه هاي آب ومرمت شكستگيها در اسرع وقت 14-تشكيل كميته هاي التور در شهرستانها با هماهنگي فرمانداري ،آب وفاضلاب ،شهرداري ،مجامع امور صنفي و... 15-گزارش تلفني روزانه موارد مشكوك به وبا و(NAG )به سطح استاني وسپس مركز مديريت بيماريها 16-گزارش كتبي طغيانهاي احتمالي با تعيين source اوليه 17-پيش بيني نيازهاي داروئي وآزمايشگاهي لازم وارسال به مركز بهداشت استان 18-آموزش رده هاي محيطي وتاكيد براهميت بيماريابي ،مراقبت ونظارت هاي بهداشت محيطي درشرايط بحراني