НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ

1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ А.Е. Карелов

2. ТЕРМИНЫ • Ноцицепция • Ноцицептивное раздражение • Боль • Гиперальгезия • Аллодиния

3. НОЦИЦЕПЦИЯ Совокупность реакций нервной системы на повреждающее воздействие Ноцицептивный – повреждающий

4. БОЛЬ Ощущение Эмоциональный компонент реакции на раздражение

5. БОЛЬ БОЛЬ- ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С РЕАЛЬНЫМ ИЛИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ, ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ. International Association for the Study of Pain. Pain. - 1979. - Vol. 6. - P. 249.

6. ФАЗЫ НОЦИЦЕПТИВНОГО ОЩУЩЕНИЯ (РЕАКЦИИ) • Эпикритическая • Протопатическая

7. ФАЗЫ НОЦИЦЕПТИВНОГО ОЩУЩЕНИЯ (РЕАКЦИИ) • Острая– острая, локализованная, короткая (латентный период - 0,1 с), А(дельта)-волокна • Отсроченная– тупая, диффузная, длительная, С-волокна

8. НЕЙРОННАЯ ЦЕПЬ Трехнейронная афферентная цепь

9. ПЕРВЫЙ НЕЙРОН • Для спинномозговых нервов - спиномозговые узлы • Для черепных нервов - тройничный узел (тройничный нерв)

10. ВТОРОЙ НЕЙРОН • в заднем роге спинного мозга • собственные ядра черепно-мозговых нервов ТРЕТИЙ НЕЙРОН в таламусе

11. Кора мозга 1 Таламус 2 Околоводопроводное серое вещество среднего мозга 3 Голубое пятнышко Ядра шва продолговатого мозга 4 НА-эргич. Опиат-эргич. Серотонин-эргич. 5 С-волокна А-дельта 6 7 Спино-таламический путь

12. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО ПУТИ • Рецепторы • Афферентные волокна (через задние корешки, частично через передние)

13. РЕЦЕПТОРЫ • Высокопороговые ноцицепторы (свободные нервные окончания) • Низкопороговые полимодальные рецепторы • Молчащие ноцицепторы

14. ТИПЫ АФФЕРЕНТНЫХ ВОЛОКОН А(дельта) – волокна С – волокна А(бета) – волокна

15. А(дельта)-волокна • Тонкие миелинизированные, • Скорость проведения – 10-30(70) м/с, • Синапсы – ламина V (nucleus proprius), • Синаптическая ноцицептивная трансмиссия

16. С-волокна • Немиелинизированные (тонкие) • Скорость проведения – 0,5-2 м/с • Синапсы – ламина II (substancia gelatinosa) • L-глутамат и субстанция Р • Быстрые возбуждающие постсинаптические потенциалы • Активация NMDA-рецепторов

17. А(бета)-волокна • Толстые миелинизированные • Скорость проведения – 5-12 м/с Синаптический контакт с волокнами задних столбов (ламина IV) • Неноцицептивные импульсы • Глицин и гамма-аминомасляная кислота, аденозин (?) • Супрессия синаптической ноцицептивной трансмиссии (контроль входа импульсов)

18. ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО ПУТИ • Второй нейрон • Синаптические связи • Спинно-таламический путь • Третий нейрон • Ингибирующие влияния

19. СИНАПТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ • Центральные отростки первого нейрона со вторым нейроном • Отростки первого нейрона со вставочными, моторными и симпатическими нейронами того же сегмента До синаптического контакта со вторым нейроном волокна могут подниматься или опускать на 1-2-3 сегмента.

20. СПИННО-ТАЛАМИЧЕСКИЙ ПУТЬ Переднелатеральный отдел с/мозга • Неоспинноталамический – летеральная позиция, дискриминативные параметры • Палеоспинноталамический – медиальная позиция, вегетативные и эмоциональные аспекты. Волокна из таламуса идут в постцентральную извилину (дискриминативные аспекты боли) и переднюю поясную извилину (эмоциональный компонент).

21. ТИПЫ НЕЙРОНОВ • Специфические ноцицептивные нейроны • Нейроны широкого динамизма

22. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ • Трансдукция • Кондуктивность • Трансмиссия

23. ТРАНСДУКЦИЯ Начинается с активации комплекса рецептор трансдьюсера - ионные каналы

24. ТРАНСДЬЮСЕРЫ И ИХ РЕЦЕПТОРЫ • Тепловое воздействие: субстанция Р-ваниллоидные рецепторы (VR1) • Механическое воздействие: рецепторы, связанные с ионными каналами mDEG-семейства • Химическое воздействие: аденозинмонофосфат и аденозиндифосфат - пуриновые рецепторы (P2X3)

25. КОНДУКТИВНОСТЬ

26. ТРАНСМИССИЯ

27. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ • Модуляция • Периферическая сенситизация • Нейрогенное воспаление • Центральная сенситизация • Взвинчивание • Модификация

28. МОДУЛЯЦИЯ Временное увеличение возбудимости нейронов, благодаря, в большинстве случаев, фосфорилированию заинтересованных протеинов

29. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ • Аутосенситизация • Гетеросенситизация

30. АУТОСЕНСИТИЗАЦИЯ Увеличение чувствительности ноцицепторов из-за временных изменений в работе трансдьюсерного каскада

31. ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИЯ Усиление чувствительности терминальных мембран под воздействием специфических веществ (альгогенов)

32. МЕДИАТОРЫ ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИИ • Брадикинин • Гистамин • Простагландины • Лейкотриены • Ионы калия • Протоны водорода • Субстанция Р

33. НЕЙРОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Медиатор - субстанция Р

34. ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ Расширение рецепторного поля вовлеченных нейронов по моносинаптическому или полисинаптическому механизмам

35. ВЗВИНЧИВАНИЕ (wind up) Под воздействием нейромодуляторов (возбуждающих нейромедиаторов - глутамата и аспартата) порог возбуждения нейронов снижается

36. МОДИФИКАЦИЯ Структурная перестройка структур ноцицептивных путей с последующим длительным патологическим функционированием или гибель нейронов

37. ДИСИНГИБИРОВАНИЕ Этот феномен связывают в активацией А(бета)-афферентных волокон и блокадой NMDA-рецепторов

38. КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ • Первичная гиперальгезия • Вторичная гиперальгезия

39. ПЕРВИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Увеличение чувствительности в области травмы из-за повреждения нервных окончаний и воспалительных изменений (активации)

40. ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Расширение зоны гиперальгезии за счет центральной сенситизации (модуляции)

41. АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ • Сегментарное ингибирование (шлюзовая теория) • Нисходящие ингибирующие влияния (опиатергическая и другие антиноцицептивные системы)

42. СЕГМЕНТАРНОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ Дополнительное ноцицептивное раздражение (в другой области) и неноцицептивное раздражение снижает болевые ощущения

43. ЦЕНТРАЛЬНОЕ НИСХОДЯЩЕЕ ИНГИБИРОВАНИЕ Нисходящие антиноцицептивные волокна ингибируют афферентное проведение сигнала по ноцицептивным путям благодаря пре- и постсинаптичекому торможению посредством высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина, гамма-аминомасляной кислоты, аденозина и других)

44. АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ЦЕНТРЫ • Центральное серое вещество (околоводопроводное пространство) • Ретикулярная формация • Ядро шва

45. АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ • Опиатергическая • Норадренергическая • Серотонинергическая • Пуринергическая

46. Кора мозга 1 Таламус 2 Околоводопроводное серое вещество среднего мозга 3 Голубое пятнышко Ядра шва продолговатого мозга 4 НА-эргич. Опиат-эргич. Серотонин-эргич. 5 С-волокна А-дельта 6 7 Спино-таламический путь

47. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ • Острая • Хроническая

48. МЕХАНИЗМЫ ОСТРОЙ БОЛИ • Ноцицепция • Периферическая сенситизация • Центральная сенситизация

49. МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ • Эктопическое возбуждение • Устойчивая супрессия ингибирующих влияний • Структурная реорганизация

50. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ БОЛИ • Поверхностная • Глубокая соматическая • Висцеральная