تريا‍ژ

1. تريا‍ژ Triage

2. تریاژ • تریاژ یکی از مهمترین مفاهیم در بخش اورژانس است که از کلمه فرانسوی trier به معنی دسته بندی گرفته شده است. در عمل این واژه به معنای دسته بندی بیماران و مصدومین و تعیین میزان نیاز به سرعت در رسیدگی به آنان است. • تریاژ یک روش کلی برای تقسیم بندی بیماران بر اساس فوریت نیاز به درمان است . • در هر سیستمی که تعداد بیماران و شدت آسیب زیاد بوده و منابع امدادی (پزشک و پرستار) کم باشد، تریازکمک شایانی در ارائه خدمات می کند و بدون آن اقدامات ناموثر و بیهوده بوده و منجر به اتلاف وقت می گردد.

3. دربلایا و حوادث غير مترقبه ، ترياژ روندی است پويا به منظور شناسايی مصدومين با فوری ترين نيازها و تفکيک آنها از سايرين به منظور تعيين اولويت های درمانی و اعزام *** ترياژ در بلایا نه صد در صد کامل و بدون اشکال است و نه صد در صد عادلانه *** *** در ترياژ جايی برای احساسات وتوجه به ويژگی های فردی مصدومین وجود ندارد و تنها نتیجه و کارآیی عملیات از اهمیت برخوردار است *** *** دشوارترين تصميم گيری در مورد مصدومينی است که عليرغم زنده بودن و دريافت تدابیر درمانی اميدی به نجات آنها نيست و با حذف آنها شانس زنده ماندن و نجات ديگران افزايش خواهد يافت ***

4. تریاژ مؤثر: • استفاده از آن برای پرسنل آسان باشد. • نیاز به دسته بندی و ارزیابی با معیارهای پیچیده را نداشته باشد. • پیش آگهی بیماران را در حد مطلوبی تعیین کند.

6. طبقه بندی فوریت ها • به طور کلی فوریت ها را به پنج دسته تقسیم می کنند که هر کدام نماینگر میزان مداخلات و مراقبت های درمانی لازم برای فرد است و هر یک از دسته ها با رنگ خاصی مشخص می شود.

7. رنگ قرمز: • به معنی فوریت های خطیر یا فوری یا urgent بوده و نمایانگر مددجویانی است که در صورت عدم اقدام درمانی سریع ، در کمتر از 5 دقیقه می میرند. • نمونه ها : ایست قلبی ریوی درد قفسه سینه دیس ریتمی های کشنده دیسترس تنفسی خونریزی شدید خارجی خونریزی داخلی شوک تروماهای شدید سوختگی شدید مسمومیت های شدید و خودکشی کما اورژانس های محیطی مانند هیپوترمی شدید

9. STARTروش تریاژ(ادامه) 3- سیستم خونرسانی (پرفیوژن) در صورت پرشدن مجدد مویرگی طولانی تراز 2 ثانیه / عدم لمس نبض رادیال در صورت پرشدن مجدد مویرگی در کمتر از 2 ثانیه / لمس نبض رادیال >> بررسی سیستم عصبی *** در صورت خونریزی خارجی مشهود ، بانداژ فشاری یا فشار روی نقاط فشار و در صورت شوک ، بالا قرار دادن اندام تحتانی *** 4- سیستم عصبی : اجرای دستورات ساده عدم اجرای دستورات / عدم هوشیاری

10. گروه فوری(قرمز) • بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیزداشته وبدون اقدام درمانی سریع درکمتراز 1تا2 ساعت آینده جان خودراازدست داده یادچارمشکلات شدید می شوند. • خونریزی خارجی شدیدوقابل کنترل • مشکلات تنفسی قابل اصلاح • جراحات شدید ناشی ازآوار • قطع شدگی عضوبطور ناقص • پارگی های شدید همراه شکستگی باز • سوختگی شدید صورت وراه های هوایی • سوختگی های درجه 2 و3 باوسعت 40درصد • عدم هشیاری بدون علت مشخص • نشانه های انفارکت میوکارد • تشنج پایدار • علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یازودرس • مسمومیت شدید • مراحل اولیه تامتوسط شوک

11. رنگ زرد: • به معنی فوریت های اضطراری یا emergent بوده و مربوط به مددجویانی است که در صورت عدم مداخلات درمانی سریع در خلال 60-5 دقیقه ، در کمتر از 2-1 ساعت جان خود را از دست داده یا دچار مشکلات شدید می شوند. • نمونه ها: حملات ایسکمیک قلب درد های غیر طبیعی خونریزی با مقادیر کم تب و لرز بخصوص درکودکان شکستگیهای آشکار و همراه با فشار عروقی استفراغ

14. گروه تاخیری (زرد) • بیمارانی که جراحات شدید داشته ونیاز به مداخله درمانی وبستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد. به عبارت دیگر بین 1تا12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود • شکستگی های ساده استخوان های بزرگ • پارگی های متوسط بدون خونریزی • صدمات چشمی • آسیب دیدگی های غیربحرانی سیستم عصبی مرکزی بدون کوما • زخم های نافذ وسوراخ کننده شکم بدون شوک • دیابت بدون اختلال هشیاری • دیسترس تنفسی غیرحاد • مشکل طبی غیرسرپایی

17. رنگ سبز: • به معنی فوریت های تأخیری یا delayed بوده و مربوط به مددجویانی است که می توان مداخلات درمانی را در مورد انها تا 6-4 ساعت به تأخیر انداخت و نیاز به درمان اورژانس ندارد. • نمونه ها : پارگی متوسط بدون خونریزی آسیب های خفیف بافت نرم شکستگی کوچک و بسته بدون فشار عروقی سوختگی های خفیف مشکل تنفسی غیر حاد

18. گروه سرپایی (سبز) • افرادی که ضایعات خفیفی دارند که نه جانشان به خطر خواهدافتاد ونه دچارعوارض دائمی ناشی از آسیب می شوند ونیاز به درمان اورژانس ندارند. • آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم • شکستگی های کوچک وبسته • سوختگی های خفیف غیراز داه هوایی • اختلالا عصبی روانی • اختلالا زنان وزایمان • شکایات طبی معمول • آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند

19. گروه سرپایی (سبز) Walking Wounded • مصدومین دچار ضایعات خفیف که نه جانشان در معرض خطر است و نه دچار عوارض ناشی از آسیب شده و نیاز به درمان اورژانسی ندارند . • آسیب های خفیف بافت نرم • شکستگی های بسته ،پیچ خوردگی ،دررفتگی • سوختگی های خفیف (غیر از راه هوایی ) • اختلالات عصبی – روانی • آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند • شکایات طبی معمول

20. رنگ آبی: • نمایانگر گروه منتظر یا waited در فوریت هایی با چندین قربانی همزمان است. دارای بالاترین اولویت برای دستیابی به خدمات درمانی هستند ، اما شانس زنده ماندن انها کم است . لذا در انتظار می مانند تا بعد از اتمام اقدامات درمانی برای گروه قرمز ، درصورتیکه هنوز زنده بودند ، تحت مراقبت قرار گیرند. • نمونه ها : ایست قلبی ریوی هیپو/هایپرترمی شدید صدمات شدید سیستم عصبی آسیب دیدگی های بحرانی متعدد سوختگی شدید بیش از 40% خونریزی و شوک در مراحل پایانی

21. گروه انتظاری (آبی) • این گروه بالاترین اولویت را دردستیابی به خدمات درمانی دارند امااگر امکانات کافی نباشد(اعم از ارایه خدمات یاامکان انتقال) درکمتراز یکساعت خواهندمردو پیش بینی می شودحتی در صورت رسیدن به بیمارستان نیز اقدامات برای زنده ماندن آنها موثرنخواهدبود. • بنابراین،این گروه درانتظارخواهندماند تابعداز اقدامات لازم برای گروه قرمز واتمام تریاژ، اگر امکانات فراهم شود، مانند گروه قرمز باآنها رفتارگردد.

22. گروه انتظاری (آبی) • ایست قلبی غیرتروماتیک • هیپر/هیپوترمی شدید • صدمات بحرانی سیستم عصبی مرکزی همراه باکوما/ صدمات طناب نخاعی • آسیب دیدگی های بحرانی متعدد • سوختگی های شدید بیشتراز 40 درصد • آسفیکسی تروماتیک • خونریزی/شوک درمراحل پایانی

23. رنگ سیاه: • نمایانگر متوفیان یا death بوده و هیچگونه پاسخی به صورت تنفس، نبض، فشار خون ندارند و مرده محسوب می شوند. • ( عدم وجود پاسخ های حیاتی در فرد)

24. تریاژ ابتدایی • قبل از رسیدن پرسنل باتجربه و کارآزموده بصورت ابتدایی توسط افراد محلی وباسرپرستی یک نفراز کارکنان بهداشتی-درمانی مانند بهورز • اهمیت: بیماران دارای آسیب کمتر درساعات اولیه حادثه که منابع درمانی محدودیت شدیدی دارند، موجب افزایش بار کاری مراکزدرمانی نشوند وازطرف دیگر بیماران بدحال به سرعت به خدمات درمانی دست یابند. • لازمه وجود چنین تریاژی آموزش به پرسنل بهداشتی درمانی درسطوح پائینتری مثل خانه بهداشت یامراکز بهداشت ودرمان است ونیز توجیه و آموزش مردم که بهتراست با پشتیبانی شوراهای اسلامی شهریاروستا صورت گیرد • اهالی منطقه اصول اولیه دسته بندی آسیب دیدگان را براساس نیازبه درمان وبااستفاده از رنگ های درنظر گرفته شده بدانندو با جمع آوری آسیب دیدگان دریک محل مشخص امکان انتقال سریعتر آنها فراهم آورند

25. روش تریاژ ابتدایی: اصول ابتدایی ارزیابی ودسته بندی آسیب دیدگان برحسب وخامت حال عمومی • باید رسیدگی به تدفین متوفیان ونیز درمان افراد درحال مرگ تارسیدگی وانتقال سایر آسیب دیدگان به تاخیر بیفتد • ابتدا باید آسیب دیدگانی منتقل شوندکه حال وخیمتری دارند ولی درحال مرگ نیستند • سپس آسیب دیدگانی منتقل شوندکه نمی توانند بدون کمک راه بروند • رسیدگی به وضعیت آسیب دیدگانی که می توانند راه بروند،درمرحله بعدی اولویت قراردارد. • برای سهولت درانتقال ورسیدگی به آسیب دیدگان، باید هرگروه جداگانه ولی نزدیک به هم ونزدیک به جاده نگهداری شوند به نحوی که افرادبااولویت بالاتر به جاده نزدیک ترباشند. • درصورت حضور پرسنل بهداشتی – درمانی درمنطقه از روشSTART استفاده می شود.

26. تریاژ با پروتکل START • Simple Triage And Rapid Transport • مخصوص مصدومین بوده و در بیماران داخلی و جراحی کاربردی ندارد. • می توان در حوادثی با چند قربانی استفاده کرد. • تکمیل آن باید حداکثر در 30 ثانیه انجام شود.

27. START Simple Triage And Rapid Treatment

28. START بررسی و درمان اولیه برای هر مصدوم بایستی در کمتر از 30 ثانیه انجام پذیرد

29. علل استفاده از START • سرعت FAST • سادگیSIMPLE • استفاده آسان Easy To Use • بخاطر سپاری آسان Easy To Remember • سازگار و تعمیم پذیر Consistent

31. نحوه اجرای پروتکلSTART 1- توانایی بلند شدن و راه رفتن: (رنگ سبز یا زخمی سرپایی Walking Wounded ) 2- اولویت بندی بر اساس A- B- C-D • کنترل راه هوایی از نظر باز بودن • کنترل تعداد تنفس • وضعیت خونرسانی(کنترل نبض) • کنترل وضعیت هوشیاری یا میزان تبعیت از دستورات

32. چارت ترياژ استارت (درحوادثي كه مصدومين زيادي دارد) s T A R T imple riage nd apid reatment هرمصدومي كه ميتواند راه برود تنفس غيرحاد ندارد دارد اصلاح وضعيت راه هوايي كمتراز30باردردقيقه بيشتراز30باردردقيقه تنفس ندارد تنفس دارد اقدام فوري اقدام فوري فوتي گردش خون نبض راديال ندارد يا نبض راديال دارد پرشدن مويرگها بالاي 2ثانيه (بسترناخن) كمتراز 2ثانيه BLANCH TEST بررسي عملكرد مغزي كنترل خونريزي نميتواند فرامين ساده رااجراكند ميتواند فرامين ساده رااجراكند اقدام فوري اقدام فوري اقدام تاخيري

33. چارت ترياژ استارت (درحوادثي كه مصدومين زيادي دارد) s T A R T imple riage nd apid reatment هرمصدومي كه ميتواند راه برود تنفس غيرحاد ندارد دارد اصلاح وضعيت راه هوايي كمتراز30باردردقيقه بيشتراز30باردردقيقه تنفس ندارد تنفس دارد اقدام فوري فوتي اقدام فوري گردش خون نبض راديال ندارد يا نبض راديال دارد پرشدن مويرگها بالاي 2ثانيه (بسترناخن) كمتراز 2ثانيه BLANCH TEST بررسي عملكرد مغزي كنترل خونريزي نميتواند فرامين ساده رااجراكند ميتواند فرامين ساده رااجراكند اقدام فوري مركز اورژانس تهران (115) اقدام فوري اقدام تاخيري

34. تریاژ اولیه • روش :START • نیروی انسانی: پرسنل اورژانس،امدادگران هلال احمر،گروه سیار امداد پزشکی • تجهیزات: کارت تریاژ اولیه،ماژیک ضدآب، لوازم ساده درمان( باند،گاز وتورنیکه) • درمان همراه: بازکردن راه های هوایی مسدود به علت وجودجسم خارجی یا وضعیت نامناسب قرارگیری فرد آسیب دیده، کنترل خونریزی های شدید وفعال خارجی توسط پانسمان فشاری وتورنیکه • آموزش: اصول وفلسفه تریاژ، روش تریاژ START، اقدامات احیای مقدماتی، آشنایی با کارت های تریاژ وروش ثبت اطلاعات درآنها، مانور عملیاتی وکارگروهی

35. تعريف ترياژ • ترياژ يك كلمه فرانسوي از sorting) مرتب نمودن و طبقه بندي كردن) كه تحت تاثير كلمه يوناني tria (به معناي 3) قرار گرفته است. • بنابراين ترياژ به معناي طبقه بندي نمودن در 3 گروه مي باشد • Dominique Jean Larrey: جراح مشهور فرانسوي در زمان جنگهاي ناپلئون با عده كثيري از سربازان زخمب روبرو بود بود

36. دسته بندي جهانی تریاژ: رنگ گروه میزان اولویت قرمز مراقبت فوري و انتقال ضروري است اولویت 1 زرد مراقبت اورژانسی تأخیري و انتقال اولویت 2 سبز آسیبهاي خفیف و بیماران سرپایی اولویت 3 سیاه آسیبهاي منجر به مرگ یا کشنده اولویت 4

37. دسته بندي جهانی تریاژ: • رنگ گروه میزان اولویت • قرمز مراقبت فوري و انتقال ضروري است اولویت 1 • زرد مراقبت اورژانسی تأخیري و انتقال اولویت 2 • سبز آسیبهاي خفیف و بیماران سرپایی اولویت 3 • سیاه آسیبهاي منجر به مرگ یا کشنده اولویت 4

39. Simple • Triage • And • Rapid • Transport

43. راه هوایی (Airway) محدود سازی حرکات ستون مهره های گردنی صحبت با مصدوم ارزیابی سریع و ظاهری علایم انسداد راه هوایی اداره پایه راه هوایی استفاده از وسایل کمکی اداره پیشرفته راه هوایی

44. تنفس (Breathing) اکسیژن با ماسک تهویه کمکی در صورت نیاز بررسی قفسه سینه و گردن از نظر اورژانسهای نیازمند مداخله سریع زخم مکنده قفسه سینه شناور پنوموتوراکس فشاری

45. گردش خون (Circulation) ارزیابی وضعیت حجم خون کنترل خونریزی خارجی با فشار مستقیم وضعیت مناسب برای خانم باردار جهت پیشگیری از افت فشارخون در وضعیت طاقباز دسترسی عروقی و مایع درمانی هیپوتانسیون درمانی در صورت احتمال خونریزی غیر قابل کنترل محدود سازی پیشرفته حرکات ستون مهره های گردنی

46. پنوموتوراکس باز (زخم مکنده قفسه سینه) • هر گونه زخمی در هر جای قفسه سینه (شامل پشت) که با دم هوا وارد آن شود. • پوشاندن بلافاصله زخم و تبدیل آن به یک پنوموتوراکس ساده • پانسمان بسته با گاز وازلینه

47. پنوموتوراکس باز (زخم مکنده قفسه سینه) • احتمال تبدیل به پنوموتوراکس فشاری بویژه در مصدومین تحت تهویه کمکی با فشار مثبت • پرهیز از وارد کردن گاز به داخل زخم • احتمال کشیده شدن گاز به داخل قفسه سینه توسط فشار منفی ناشی از دم

48. قفسه سینه شناور شکستگی حداقل دو دنده مجاور از حداقل دو نقطه یا یک نقطه و استرنوم

49. بیحرکت سازی قطعه شناور خواباندن فرد روی سمت درگیر قرار دادن کیسه شن روی قطعه درگیر استفاده از چسب نبایدها بایدها قفسه سینه شناور • اکسیژن • مونیتورینگ قلبی و ریوی در صورت دسترسی • تجویز ضد درد • محدود کردن مایعات داخل وریدی • پایش جهت نشانه های ناشی از صدمات همراه از قبیلپنوموتوراکس فشاری

50. پنوموتوراکس فشاری تاکیکاردی برجستگی وریدهای گردنی فقدان یا کاهش صداهای تنفسی سمت درگیر افت فشارخون ممکن است نشاندهنده مراحل انتهایی باشد. توراکوستومی سوزنی بدون تأخیر