Ellen Nolte Directora Health and Healthcare RAND Europa

1. Esta presentación está basada en la presentación hecha en el marco del taller regional sobre planes de beneficios llevado a cabo en Santiago de Chile en octubre del año 2010. La versión original fue traducida y editada para efectos de la videoconferencia que se organizó en Colombia el día 9 de diciembre 2010

2. Cómo se decide qué medicamentos financiar con recursos públicos: Experiencia de 14 países desarrollados Ellen Nolte Directora Health and Healthcare RAND Europa

3. Contexto del trabajo presentado • Estudio contratado por el Departamento de Salud del Reino Unido para aprender de otros países. • Estudio de políticas sobre financiación /reglamentación de acceso a fármacos con licencia legal (2008/2010) • 11 Países europeos + Australia, Canadá y Nueva Zelanda www.international-comparisons.org.uk

4. Características de los sistemas de salud en 14 países estudiados (1) • Cobertura universal o casi universal • La principal forma de financiación son impuestos generales o aportes de seguridad social • Gasto en salud alto, entre US$ 2.700 en Nueva Zelanda y US$ 5.000 en Noruega, PPA per cápita, en salud (Promedio 2008: US$ 3.600) • Colombia US$ 464 PPA (2006) Nueva

5. Características de los sistemas de salud en 14 países estudiados (2) • Alcance de la cobertura de servicios: normalmente atención primaria y especializada/ hospitalización, y, de manera diversa, cuidados preventivos, medicamentos, salud mental, odontología, etc. • Acceso a medicamentos pero normalmente • con copagos • Mecanismos de protección a ciertos grupos mediante exención de pagos (ancianos en España), topes anuales de gasto (Noruega, Suecia) y seguro complementario privado de salud que cubre los pagos por ley del usuario (Francia) Nueva

6. Gasto per cápita en salud y como porcentaje del PIB en 14 países (2008*) Fuente: Datos de salud de la OCDE 2010 Nueva * 2007: Australia, Dinamarca

7. Gasto en salud por fuente en 13 países (2008*) Pago de bolsillo Impuestos generales Aportes de seguridad social Fuente: Datos de salud de la OCDE 2010 Nueva * 2007: Australia, Dinamarca

8. Gasto en medicamentos en 13 países (2008*) Gasto en medicamentos como % del gasto total en salud Gasto en medicamentos recetados como % del gasto total en medicamentos Fuente: Datos de salud de la OCDE 2010 * 2007: Australia, Dinamarca

9. Existencia de copagos en 14 países • Copagos existen en la mayoría de los países. • Hay variación entre los países en cuanto a los servicios que tienen copagos. • La mayoría de los países tiene copagos para servicios odontológicos y para medicamentos Fuente : Nueva

10. Existencia de copagos en 14 países Fuente : adaptado de Thomson et al. 2009

11. ¿Cómo evalúan si incluyen nuevos medicamentos ambulatorios en sus sistemas ?(1) • La mayoría de los países han constituido una entidad pública para evaluar la inclusión de nuevos medicamentos que es: • Independiente del Ministerio de Salud • Que toma decisiones que son de obligatorio cumplimiento (no solo recomendación y asesoría).

12. ¿Cómo evalúan si incluyen nuevos medicamentos ambulatorios en sus sistemas ?(2)

13. ¿Cómo evalúan si incluyen nuevos medicamentos ambulatorios en sus sistemas?(3)

14. ¿Cómo evalúan si incluyen nuevos medicamentos en sus sistemas ?(4) • En cuanto a los medicamentos hospitalarios? • En algunos países, los hospitales deciden • En otros (Italia, España, Suecia, RU) usan el mismo mecanismo que para los medicamentos ambulatorios • Listas positivas o negativas? • En la mayoría de los países, listas positivas • Alemania y el RU listas negativas

15. ¿Cómo evalúan si incluyen nuevos medicamentos en sus sistemas ?(5) • Costo efectividad como criterio de inclusión? • Sí, en 8 de los 14 países, pero no como criterio único • Algunos de los demás países moviéndose hacía el uso explícito de ese criterios.

18. ¿Cómo evalúan si incluyen nuevos medicamentos en sus sistemas ? • En muchos países la entidad que decide si recomienda o no la inclusión de un nuevo medicamento encarga la elaboración de los estudios de evaluación de tecnología específicos a otras entidades. • Tomar decisiones es difícil y no se soluciona en el papel Cómo enfrentar el lobbying de los actores? Nueva

19. Cómo tomar decisiones (difíciles)(1) • Entidades que deciden o recomiendan son entidades por lo general externas al gobierno bajo el supuesto de que así es más fácil que se introduce la evidencia científica en el proceso. Ejemplo de Francia donde se movió de un esquema manejado al interior del Ministerio a otro por fuera de éste: • “[...] la llegada de la HAS que es independiente y brinda asesoría pública que puede seguirse o no, cambió el panorama y permitió al Ministerio contar con conocimiento científico para así enfrentar las decisiones de inversión que antes no servían de mucho en el pasado.” (HAS, Francia) Fuente : Ettelt et al., 2010 Nueva

20. Cómo tomar decisiones (difíciles)(2) • Delegar tales decisiones a entidades que no sean políticas y que sean independientes del gobierno • separa la política del proceso de tomar decisiones. • Aumenta la aceptabilidad y credibilidad de decisiones muchas veces difíciles. • Sin embargo, la separación es en la práctica no siempre es tan fácil. Fuente : Ettelt et al., 2010 Nueva

21. Cómo tomar decisiones (difíciles) (3) • Las decisiones sobre el cubrimiento del servicio (incluyendo fármacos) tienden a afectar intereses y pueden ser muy controvertidas • Incluso donde la toma de decisiones es oficialmente delegada en actores independientes (NICE, G-BA), se ejerce presión pública, por lo general sobre el Ministerio de Salud • “Siempre enfatizamos que no tenemos un sistema socialista […]. Pero claro que tenemos la responsabilidad política del funcionamiento general del sistema. Y claro, apenas el Comité Federal Conjunto saca un servicio de la lista […] todo el lobby y los esfuerzos publicitarios se concentrarán en el ministerio.” (Ministerio Federal de salud, Alemania) Fuente : Ettelt et al., 2010 Nueva

22. Cómo tomar decisiones (difíciles) (4) • Parece que en todas partes consideran que los ministerios de salud son responsables de lo que cubren los planes, a pesar de las aparentes diferencias en su remisión legal y técnica sobre dichas decisiones Fuente : Ettelt et al., 2010

23. Cómo tomar decisiones (difíciles) (5) • Los ministerios y sus ministros pueden ser puestos en la mira independientemente de su mandato legal y como consecuencia, el ministerio puede decidir intervenir a pesar de tener autoridad limitada: • “El G-BA no cubrió estas nuevas medicinas más costosas [apoyo de alimentación artificial] por falta de pruebas, tras lo cual el ministerio intervino vigorosamente. […] También quedó claro que a los políticos, y particularmente a la administración del ministerio, les preocupaba que se publicara algo en Tagesthemen [programa alemán de noticias] o en otra parte diciendo: ‘El seguro de salud ya no cubre el apoyo de alimentación artificial de alta calidad para enfermos graves de cáncer’.” (G-BA, Alemania) Fuente: Ettelt et al., 2010

24. Cómo tomar decisiones (difíciles) (6) • Rol de intereses comerciales/ industriales y presión del público en general incitando intervención contra las pruebas científicas: • “Los políticos estuvieron detrás de la presentación de la vacuna contra el VPH con exigencias en el parlamento. Los pacientes la exigieron y fueron donde los políticos. Así que el ministro no pudo hacer otra cosa, era una batalla perdida, no había nada que hacer; tuvo que presentar la vacuna gratis para todos.” (Agencia Danesa de Medicinas, Dinamarca) Fuente: Ettelt et al., 2010

25. Conclusiones • Las políticas publicas sobre decisiones de inclusión de medicamentos varía entre países reflejando las diferencias en los contextos institucionales, políticos, sociales e históricos • La inmensa mayoría de los países han creado entidades independientes para evaluar los medicamentos y su inclusión/exclusión en sus sistemas • Las tensiones entre las autoridades (gubernamentales y no gubernamentales) responsables de las decisiones son omnipresentes.