1 / 47

Экономика фармакогенетики

Экономика фармакогенетики. Д.м.н. Сычев Д.А., к.б.н. Игнатьев И.В., Академик РАМН Кукес В.Г. Кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, Институт клинической фармакологии НЦ ЭСМП Росздравнадзора (зав. и директор- академик РАМН, профессор Кукес В.Г.), Москва, Россия.

berk-bird
Download Presentation

Экономика фармакогенетики

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Экономика фармакогенетики Д.м.н. Сычев Д.А., к.б.н. Игнатьев И.В., Академик РАМН Кукес В.Г. Кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, Институт клинической фармакологии НЦ ЭСМП Росздравнадзора (зав. и директор- академик РАМН, профессор Кукес В.Г.), Москва, Россия

  2. 50% Пол Возраст Тяжесть течения основного заболевания Сопутствующие заболевания, особенно печени и почек Совместно применяемые ЛС и БАД Особенности питания Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики «ОТВЕТ» НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО Генетические особенности пациента 50%

  3. Фармакогенетика- это наука, изучающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на лекарственные средства Kolow, 1959

  4. Гены-кандидаты, полиморфизмы в которых влияют на фармакологический ответ CYP2D6 CYP2C9 CYP2C19 CYP3A4 CYP3A5 NAT2 ACE I/D ABR1 ABR2 VKORC1 ACE MDR1 BCRP SLO1B1 Roots I, 2003 (с дополнениями)

  5. Рост числа ЛС, для которых имеется ФГ информация Felix W. Frueh,2006

  6. В. Маковский «На приеме у врача» Как работаетперсоанали-зированная медицина? Пациент ответит на лекарство. Лекарство не вызовет НЛР Пациент не ответит на лекарство. Лекарство вызовет НЛР Технологии персонализированной медицины Применять лекарство Не применять лекарство

  7. СДАЙТЕ АНАЛИЗ НА 2 ГЕНА И ПОЗВОНИТЕ ЗАВТРАУТРОМ

  8. Вот мой генотип!

  9. Фармакогенетическое тестирование особенно необходимо в следующих клинических ситуациях • При применении ЛС с большим спектром и выраженностью нежелательных лекарственных реакций • При длительном применении ЛС (сердечно-сосудистые, психотропные ЛС, гормональные препараты и т.д.) • При применении ЛС с узкой терапевтической широтой • У пациентов из групп риска развития нежелательных лекарственных реакций • При применении дорогостоящих ЛС Кукес В.Г., 2000

  10. Требования к фармакогенетическому тесту для внедрения в клиническую практику Наличие выраженной ассоциации между выявляемым аллелем того или иного гена и неблагоприятным фармакологическим ответом (развитие НЛР или недостаточная эффективность). Фармакогенетический тест должен обладать высокой чувствительностью, специфичностью, предсказательной ценностью положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов. Должен быть хорошо разработан алгоритм применения ЛС в зависимости от результатов фармакогенетического теста: выбор ЛС, его режима дозирования, «агрессивная» тактика ведения пациента и т.д. Выявляемый (как правило минорный) аллель должен встречаться в популяции с частотой не менее 1%. Должны быть доказаны преимущества применения ЛС с использованием результатов фармакогенетического теста по сравнению с традиционным подходом: повышение эффективности, безопасности фармакотерапии. Тест должен быть оценен с позиции фармакоэкономики Felix W. Frueh,2006 (в модификации)

  11. С позиции фармакоэкономики при внедрении фармакогенетического тестирования в реальную клиническую практику важными представляются следующие 5 характеристик ФГ тестов: • Стоимость фармакогенетического тестирования • Стоимость лекарственного средства для персонализации применения которого используется фармакогенетическое тестирование • Чувствительность / специфичность фармакогенетического тестирования • Распространенность заболевания при котором должно применять фармакогенетическое тестирование • Преимущества фармакогенетического подхода к примпнению лекарственного средства перед эмпирическим лечением Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests.Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug;84(2):272-4.

  12. 1. Стоимость фармакогенетического тестирования: Забор биологического материала (кровь / соскоб буккального эпителия)- средний медицинский персонал или самостоятельно Транспортировка / хранение биологического материала (при необходимости) Генотипирование (ПЦР-лаборатория) Интерпретация результатов- врач- клинический фармаколог (желательно, используя програмное обеспечение) Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests.Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug;84(2):272-4.

  13. Забор биологического материала (кровь / соскоб буккального эпителия)

  14. Бланк направления на фармакогенетическо тестирование для выбора индивидуальной дозы варфарина

  15. Оборудование для проведения генотипирования. Стоимость «минимального комплекта» (50 ФГ тестов в неделю)- 50 000 евро. Амплификатор Центрифуга Вортекс Вытяжной шкаф Система документиро-вания геля Трансиллюминатор Электрофоретическая камера

  16. Этапы фармакоге-нетического теста

  17. В перспективе- фармакогеномика • Разработка ДНК-чипов, которые позволяют определять последовательности всех известных генов, определяющих фармакологический ответ на различные лекарственные средства • Компания «Affymetrix» разработала электронный чип, способный выявить три тысячи однонуклеотидных полиморфизмов меньше чем за десять минут за несколько сотен долларов.

  18. Приказ министра здравоохранения РФ №494 от 22.10.03 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов» «6. Врач-клинический фармаколог осуществляет следующие функции: 6.1. Консультация больных с целью рационализации проводимой фармакотерапии с учетом генетическихособенностей….» «Положение о деятельности лаборатории фармакокинетики и фармакогенетики» 5. Лаборатория осуществляет следующие функции:… 5.3. Выявляет индивидуальные фармакогенетические особенности действия и метаболизма ЛС пациентов ЛПУ»

  19. Бланк заключения фармакогенетическо тестирование для выбора индивидуальной дозы варфарина

  20. Начальная доза варфарина (мг/сутки) =exp (0.385-0.0083 х возраст (кг) + 0.498 х ППТ – 0.208 х CYP2C9*2 – 0.350 х CYP2C9*3 – 0.341 x (амиодарон) + 0.378 х целевое МНО -0.125 х (статин ) – 0.113 х (раса) – 0.075 х (женский пол)

  21. Gage BF, Eby C, Johnson JA, Deych E, Rieder MJ, Ridker PM, Milligan PE, Grice G, Lenzini P, Rettie AE, Aquilante CL, Grosso L, Marsh S, Langaee T, Farnett LE, Voora D, Veenstra DL, Glynn RJ, Barrett A, McLeod HL. Use of pharmacogenetic and clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin. Clin Pharmacol Ther. 2008 Sep;84(3):326-31.

  22. Фармакогенетический модуль программы PharmSuit 2009 (Кетова Г.Г., Цветов В.М., Челябинск)

  23. Фармакогенетический модуль программы PharmSuit 2009 (Кетова Г.Г., Цветов В.М., Челябинск)

  24. Фармакогенетический модуль программы PharmSuit 2009 (Кетова Г.Г., Цветов В.М., Челябинск)

  25. По нашим данным, фармакогенетический тест для пероснализированного выбора варфарина (2 полиморфизма гена CYP2C9 и 1 полиморфизм гена VKORC1) не превышает 2000 рублей

  26. Стоимость фармакогенетического тестирования для индивидуализации дозирования варфарина Заключение о типе установленного в ходе тестирования генотипа - 100% лабораторий Конкретные рекомендации по дозированию варфарина – 8 (50%) лабораторий За отдельную плату – 1 лаборатория Герасимова К.В., Сычев Д.А., Авксеньтьева М.В., 2009

  27. Результаты опроса практикующих врачей 50% врачей и организаторов здравоохранения 50 руб. ≤Стоимость ≤ 5000 руб. Считаете ли Вы применение фармакогенетических тестов экономически приемлемым для системы здравоохранения в настоящее время? Герасимова К.В., Сычев Д.А., Авксеньтьева М.В., 2009

  28. 2. Стоимость лекарственного средства для персонализации применения которого используется фармакогенетическое тестирование Дорогое медикаментозное лечение будет выгодно, только если соответствующий фармакогенетический тест очень точно предсказывает высокую эффективность и безопасность данного ЛС и доступны некоторые альтернативные варианты эффективного лечения, на случай если фармакогенетический тест прогнозирует низкую эффективность или развитие НЛР при применении данного ЛС. Исключение- варфарин (средняя стоимость Варфарин Никомед тб 2.5мг конт N50х1 Никомед Дания в аптеках Москвы 108р 28коп) [http://www.aptechka.ru/] Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests.Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug;84(2):272-4.

  29. Главной составляющей стоимости его применения является ущерб от возможных НПР, и, прежде всего кровотечений! • НЛР: Кровотечения до 30% в год, из них «большие» до 4% в год В США 60% больных, которым показан прием оральных антикоагулянтов принимают их, при этом экономические потери от «не назначения» до 20 миллиардов долларов в год. В баз спонтанных сообщений о НПР Росздравнадзора имеется 33 сообщения о НПР при применении варфарина, из них 24 опасные для жизни кровотечения,1 смерть Al-Zubiedi S, Hughes D, Riley A, Jorgensen A, Pirmohamed M. Cost analysis of warfarin therapy. ESF-UB Conference in Biomedicine Pharmacogenetics and Pharmacogenomics: Adverse Drug Reactions. 2008; p.23-24.

  30. Гемморагический васкулит, развившийся у пациентки при применении варфарина. Выявлен генотип CYP2C9*3/*3 (собственное наблюдение)

  31. Серьезная НПР при применении орального антикоагулянта варфарина: массивные подкожные кровоизлияния. Выявлен генотип CYP2C9*2/*3 (собственное наблюдение)

  32. оценивалось стоимость лечения варфарином которая включала: первичную помощь (в т.ч. скорую медицинскую помощь), специализированную медицинскую помощь (стационарное и амбулаторное лечение), стоимость препарата. Также были учтены вмешательства, проводимые из-за возникновения НЛР (в основном кровотечений) и недостаточной эффективности лечения варфарином. Для 168 пациентов с генотипом CYP2C9*1/*1, средняя стоимость шестимесячного лечения варфарином составляла 249,80 фунтов стерлингов, что оказалось значительно меньше по сравнению с пациентами с генотипами CYP2C9*1/*2 или CYP2C9*1/*3, для которых стоимость лечения составила 271,70 фунт стерлингов. Для пациентов с полиморфизмом гена VKORC1 (полиморфный маркер G1629A) средняя шестимесячная стоимость лечения варфарином составляла 366,80 фунтов стерлингов (у больных с генотипом AA) и 363,90 фунтов стерлингов (у больных с генотипом GA), что оказалось значительно больше по сравнению с больными с генотипом GG для которых этот показатель был 300,30 фунтов стерлингов. А зависит ли стоимость лечения варфарином от генетических особенностей пациентов? Al-Zubiedi S, Hughes D, Riley A, Jorgensen A, Pirmohamed M. Cost analysis of warfarin therapy. ESF-UB Conference in Biomedicine Pharmacogenetics and Pharmacogenomics: Adverse Drug Reactions. 2008; p.23-24.

  33. 3. Чувствительность / специфичность фармакогенетического теста: Для фармакогенетических тестов характерна низкая чувствительность при высокой специфичности при этом, пациенты которых лечение может оказаться эффективным могут его не получить. Чувствительность теста по выявлению мутации рецептора EGFR для прогнозирования положительного «ответа» пациента на лечение эрлотинибом составляет всего 32%, в то время как специфичность – 87%. Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests.Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug;84(2):272-4.

  34. Использование генотипирования по CYP2C9*2 и CYP2C9*3 для прогнозирования развития чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений при применении варфарина 23 (85%) 15% 22 (40%) 7 (50%) 9 (13%) р=0,04 р=0,0001 Чувствительность- 42% Специфичность- 89% PPV- 85% NPV- 60% OR (95% IDOR)= 8,6 (2,6-28,4) Чувствительность- 44% Специфичность- 89% PPV- 50% NPV- 87% OR (95% IDOR)= 6,6 (1,9-23,2)

  35. Реальным путем повышения чувствительности фармакогенетических тестов является поиск новых генов-кандидатов и учет других факторов, влияющих на фармакологический ответ (возраст, рост / вес, сопутствующее лечение, заболевания печени / почек и т.д.

  36. 4. Распространенность заболевания при котором должно применять фармакогенетическое тестирование В США около 2 миллиона пациентов имеют показания для применения варфарина, при этом до 800 пациентов ежегодно могут столкнуться с НЛР варфарина в виде опасных для жизни кровотечений вплоть до смертельных исходов. В США 60% больных, которым показан прием оральных антикоагулянтов принимают их (из них терапевтические значения МНО достигаются только в 50% случаев), при этом экономические потери от «не назначения» до 20 миллиардов долларов в год. Россия ??? Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests.Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug;84(2):272-4.

  37. 5. Преимущества фармакогенетического подхода к применению лекарственного средства перед эмпирическим лечением.К таким преимуществам могут быть отнесены возможности выявления 3 групп пациентов: которые «не ответят» на ЛС (низкая эффективность) или которым могут понадобиться высокие дозы ЛС для достижения необходимого терапевтического эффекта; у которых наиболее вероятно разовьются НЛР или для которых безопасным будет применение малых доз ЛС; которым необходимо другое лечение.

  38. Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции при применении фармакогенетического (n=76)и «традиционного» (n=78) подходов к дозированию варфарина. Традицион-ный подход ФГ подход Снижение эпизодов гипокоагуляции в группе исследования более чемв 3 раза. p<0,05

  39. Кровотечения при применении фармакогенетического(n=76)и «традиционного» (n=78) подходов к дозированию варфарина. Традицион-ный подход ФГ подход Снижение частоты развития кровотечений в группе исследования более чем 4,5 раза. р=0,009 (Точный критерий Фишера) Антонов И.М., Игнатьев И.В., Сычев Д.А., 2009

  40. Фармакоэкономическая оценка преимуществ: метод «затраты / эффективность» Была проанализирована стоимость лечения варфарином больных, включенных в 13 исследований дозирование варфарина осуществлялось традиционным методом, а в 10- с использованием результатов фармакогенетического тестирования. Стоимость лечения варфарином больных с использованием фармакогенетичексого подхода оказалась несколько выше по сравнению с больными, у которых применялось традиционное дозирование: 155 700 и 150 500 долларов США, соответственно. При этом маржинальные затраты на одно дополнительно предотвращенное «большое» кровотечение, в группе фармакогенетического подхода к дозированию, составили 5 778 долларов США. You JH, Chan FW, Wong RS, Cheng G. The potential clinical and economic outcomes of pharmacogenetics-oriented management of warfarin therapy - a decision analysis. Thromb Haemost. 2004 Sep;92(3):590-7.

  41. Фармакоэкономическая оценка преимуществ: метод «затраты / полезность» оценивались экономические преимущества фармакогенетического подхода к дозированию варфарина перед традиционным с использованием анализа «затраты-полезность (утилитарность)», рассчитав затраты на 1 сохраненный год качественной жизни (англ. QALY – quality-adjusted life year); при стоимости одного фармакогенетического теста 400 долларов США и длительности его выполнения в течение 5 дней затраты на 1 QALY составили 170 000 долларов США, что неприемлемо дорого; в таких условиях только у 10% пациентов с высоким риском развития кровотечения на фоне применения варфарина стоимость QALY для фармакогенетического тестирования может составить менее 50 000 долларов США. Laufs U, Nef H, Möllmann H, Custodis F, Böhm M. Clinical trial updates and hotline sessions presented at the Scientific Session 2007 of the American Heart Association. Clin Res Cardiol. 2008 Jan;97(1):1-11.

  42. Для того, чтобы стоимость QALY при использовании фармакогенетического тестирования для дозирования варфарина был меньше 50 000 долларов США, должны соблюдаться следующие условия: предотвращение более 32 % «больших» кровотечений, длительность выполнения фармакогенетического теста не более 24 часов, стоимость фармакогенетического теста менее 200 долларов США. Laufs U, Nef H, Möllmann H, Custodis F, Böhm M. Clinical trial updates and hotline sessions presented at the Scientific Session 2007 of the American Heart Association. Clin Res Cardiol. 2008 Jan;97(1):1-11.

  43. Фармакогенетические тесты, рекомендованные к применению в клинической практике в раззличных странах для снижения риска развития НПР • оральных антикоагулятнов: варфарина, аценокумарола (определение полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1) • антидепрессанты и нейролептики (определение полиморфизмов гена CYP2D6) • изониазид, пиразинамид, рифампицин (определение полиморфизмов гена NAT2) • оральные контрацевтивы (определение т.н. «мутации Лейдена» в гене V фактора свертывания) • атомоксетин (определение полиморфизмов гена CYP2D6) • вориконазол (определение полиморфизмов гена CYP2C19) • карбамазепин (определение полиморфного маркера HLA-B*1502) • абакавир (определение полиморфного маркера HLA-B*5701) • азатиаприн, 6-меркаптопурин (определение полиморфизмов гена ТРМТ) • иринотекан (определение полиморфизма гена UGT1A1)

  44. ВЫВОДЫ (1) Экономические преимущества использования фармакогенетического тестирования пока не очевидны Применение некоторых некоторых фармакогенетических тестов может оказаться экономически обоснованным при определенных условиях и для определенной группы пациентов, а значит, могут «найти» нишу в реальной клинической практике. Поскольку результаты фармакоэкономических исследований не могут быть перенесены из страны в страну из-за отличий в организации медицинской помощи, ценах на ЛС и медицинские услуги, необходимо проведение отечественных исследований применения фармакогенетического тестирования для оптимизации применения ЛС

  45. ВЫВОДЫ (2) Выявление экономических преимуществ фармакогенетического тестирования особенно значимо для тестов, которые уже могут быть интегрированы в реальную клиническую практику Экономическая оценка должна учитывать стоимость фармакогенетических тестов, стоимость препаратов, эффективность теста и преимущества тестирования по сравнению с традиционным лечением Все это должно быть основанием для принятия решений об использовании фармакогенетического тестирования в реальной клинической практике

More Related