円錐切除後の HPV 感染調査群（ KCOG-G1002 ）患者登録 FAX 用紙

FAXNo.：0742-43-8212 円錐切除後のHPV感染調査群（KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙（病院名）（番号１-０００）病院名・番号 1ー主治医 ( ) FAX e-mail address @ 患者年齢 PS 0 ・ 1 歳既往妊娠妊娠　　　回　　　分娩　　　回現在の妊娠の有無　妊娠していない　・　　　　妊娠中 . 同意確認確認した確認していない円錐切除 (方法）　　年　　月　　日（　　　　　　　　　　　） CIN3 である断端陰性・断端陽性病理診断 . 再発なし再発あり円錐切除後再発の有無（再発症例は不適格です。） HPV検査施行日　　年　　月　　日

FAXNo.：0742-43-8212 円錐切除後のHPV感染調査群（KCOG-G1002 ）登録確認書（病院名）（番号１-０００）病院名・番号 1ーこの症例は『適格』と判定されました。この症例は『不適格』と判定されました。『不適格理由』 20 年月日登録年月日 [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚　紀子住所：〒630-8045　奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL：0742-43-8033FAX：0742-43-8212 E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j

FAXNo.：0742-43-8212 円錐切除後のHPVワクチン投与群（KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙（病院名）（番号２-０００）病院名・番号 2ー主治医 ( ) FAX e-mail address @ 患者年齢 PS 0 ・ 1 歳既往妊娠妊娠　　　回　　　分娩　　　回現在の妊娠の有無妊娠していない　・　　　　妊娠中 . 同意確認確認した確認していない円錐切除予定日 (方法）　　年　　月　　日（　　　　　　　　　　　　　）術前組織診断 CIN3　・　それ以外 HPVワクチン投与予定日　　年　　月　　日ごろ

FAXNo.：0742-43-8212 円錐切除後のHPVワクチン投与群（KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙（病院名）（番号2-０００）病院名・番号 2ーこの症例は『適格』と判定されました。この症例は『不適格』と判定されました。『不適格理由』 20 年月日登録年月日 [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚　紀子住所：〒630-8045　奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL：0742-43-8033FAX：0742-43-8212 E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j

FAXNo.：059-231-5202 有害事象報告書（KCOG-G1002 ）初回報告追加報告（病院名）（番号２-０００）病院名・番号 2ー主治医 ( ) FAX 患者年齢過敏性素因歳あり・なし有害事象名　　年　　月　　日発現日 HPVワクチン投与日　　年　　月　　日日時詳細

円錐切除後の HPV 感染調査群 （ KCOG-G1002 ）患者登録 FAX 用紙