病 历 书 写

1. 病 历 书 写 西安交通大学第一医院 石志红

2. 病历书写包括的内容 1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历 2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录 3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录

3. 普通住院病历 1、一般项目 2、病史：主诉 现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史 3、查体：常规查体，专科查体 4、门诊检查结果 5、诊断与签名

4. 一般项目 住院号 住 院 病 历

5. 病史—主诉 主诉 = 主要症状 + 时间

6. 病史—主诉  作为某一系统疾病的诊断向导；  主诉要有一定的意向性；  应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。

7. 病史—现病史 内容包括：  起病情况：时间、地点、诱因、原因等；  主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；

8. 病史—现病史  伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；  诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；  一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。

9. 病史—现病史 注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致；  既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；  时间用倒推法，数字前后应一致；  应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。

10. 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。 入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭

11. 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。

12. 例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天 半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。

13. 例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天 半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。

14. 病史—现病史 为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程  有鉴别意义的阴性症状  病后一般情况的改变

15. 病史—既往史 内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史  预防接种史

16. 病史—既往史 ☺按时间先后顺序记录； ☺诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； ☺诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。

17. 病史—个人史 内容： ☼社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； ☼职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； ☼习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。

18. 病史—月经史 末次月经时间 （或绝经年龄） 行经期（天） 月经周期（天） 初潮年龄 经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等

19. 病史—婚育史 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。

20. 病史—家族史 家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。

21. 查体－常规查体 连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口

22. 查体－常规查体 ⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音

23. 查体－常规查体 心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征

24. 查体－常规查体 ⒎腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：与病史无关者可略

25. 查体－常规查体 ⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。

26. 查体－专科查体 记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。

27. 门诊检查结果 详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；  如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样；  如未作门诊检查，可记录为“缺如”。

28. 诊断与签名 是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式：

29. 诊断与签名 内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。

30. 诊断与签名

31. 病历书写的一般注意事项 正确的格式； 用词准确、语句通顺，无错别字： 胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等 蓝黑钢笔记录； 新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。

32. 再次住院病历 注意点： 用首页纸纪录； 于病历书写的第一行写“第n次住院病历”； 如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中； 如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。

33. 接收病历 内容及格式： 用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因 接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划 诊断与签名

34. 病程纪录—格式要求  病程纪录（二）；  年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名；  记录中不留空格或空行；  根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每2－3天记录一次，慢性病人每周1－2次。长期住院患者每月作月小结；  特殊病程纪录的标题：

35. 病程记录的内容要求－首次病程记录 是对患者住院病历的浓缩＋诊断依据与诊疗计划  患者的姓名、性别、年龄  入院时的主诉及简要病史  入院查体  门诊检查  入院诊断及依据  入院时的处理意见和诊疗计划

36. 一般病程记录 1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等； 2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由； 3、诊疗操作的经过； 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；

37. 一般病程记录 5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录； 6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充； 7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等； 8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。 

38. 病程记录 存在的问题： 1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录； 2、对查房的人应记录全名； 3、对上级医师意见记录不清； 4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等； 5、首次病程记录没有诊断的依据； 6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。

39. 特殊病程记录 1、交接班记录 2、转科记录及接收记录 3、出院及死亡记录 4、术后记录： 是对手术的一个概括和总结

40. 特殊病程记录 5、术前小结 ① 患者姓名、性别、年龄。 ② 术前诊断及诊断依据。 ③ 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。 ④ 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。 ⑤ 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。 ⑥ 麻醉方式的选择。 ⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。

41. 其他医疗文件的书写－－医嘱 ㈠ 一般要求： 1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效； 2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字； 3、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行，从医嘱栏的1／2后开写； 4、签名：前后封口，中间一“..”相连；

42. 其他医疗文件的书写－－医嘱 5、注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10％KCL等。 要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。 6、用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.v drip、 i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。

43. ㈡长期医嘱的书写要求 1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）； 2、护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理； 3、医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。

44. ㈡长期医嘱的书写要求 4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱； 5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后医嘱”（前不写日期，后不签名）。  术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”；  第二项为护理级别，用罗马字书写；  病危  饮食种类  护理内容：测T、P、R、BP等

46. （三）临时医嘱要求 1、临时医嘱只供一次治疗，包括立即执行（ST）临时备用或需要时使用(p.r.n)。某项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。 2、临时医嘱的执行时间要具体。 3、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。

47. 检查单 病案首页 • 项目填写齐全、准确 • 主要诊断与次要诊断定义清楚。 • 填写项目齐全； • 粘贴整齐，留空白边； • 标记清晰，规范，应包括日期及检查项目、结论。

48. 临床病例讨论等 包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论； 格式正确，结论应在第一页； 死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主任主持，在科室或病区进行。重点讨论病人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是否及时准确，有无差错、不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。

49. 病历书写包括的内容 1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历 2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录 3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录

50. Thank you !