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A.Ferri. SCOLIOSI. N.Civitareale. SRS Curvatura laterale dell’asse vertebrale sul piano coronale (angolo di Cobb maggiore o uguale a 10°). definizione. Deviazione 3D della colonna vertebrale.
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A.Ferri SCOLIOSI N.Civitareale
SRS Curvatura laterale dell’asse vertebrale sul piano coronale (angolo di Cobb maggiore o uguale a 10°) definizione • Deviazione 3D della colonna vertebrale • La curvatura laterale è spesso accompagnata da modifiche nell’allineamento dell’asse vertebrale nei piani assiale e sagittale
DISMORFISMO definizione • PARAMORFISMO • SCOLIOSI • ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO • Piano coronale: flessione laterale • Piano sagittale: alterazione delle curve • Piano assiale: rotazione
bioMECCANICA Fisiologico Trazione Compressione
bioMECCANICA Traslazione Rotazione Inclinazione laterale
bioMECCANICA Estensione Flessione Traslazione
bioMECCANICA Flesso-estensione Rotazione Flessione laterale
BIOMECCANICA RESISTENZA FULCRO POTENZA FORZE COMPRESSIVE FORZE DISTRATTIVE
G1+R+P1 = G2+L+P2 BIOMECCANICA G2 G1 R1 L1 R L • G1+G2 = L+R+P1+P2 L2 R1 P2 P1
G1+R+P1 ≠G2+L+P2 BIOMECCANICA • STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra G2 G1 • G1+G2 ≠ L+R+P1+P2 R1 L1 R L • principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE CUNEIZZAZIONE L2 R1 P2 P1 spostamento dellevertebre sul piano assialedal LATO DELLE FORZE DOMINANTICONVESSITA’
BIOMECCANICA • STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra G2 • G1+G2 ≠ L+R+P1+P2 • Obliquità dei piatti vertebrali • di ogni vertebra • Inclinazione dei piatti • vertebrali tra di loro • Vertebre in estensione • Spazi intersomatici aperti in • avanti R1 L1 R L • principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE CUNEIZZAZIONE L2 R1 P2 P1
G1+R+P1 ≠G2+L+P2 BIOMECCANICA • STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra R1 • Rotazione unitaria/ torsione • Modificazioni delle coste • maggiore lavoro dei m. della • convessità R L L2 R1 P2 P1 spostamento dellevertebre sul piano assiale dal LATO DELLE FORZE DOMINANTICONVESSITA’
la modificazione delle vertebre è sempre crescente bioMECCANICA • l’aumento dell’angolo è in funzione della modificazione della forma delle vertebre • aggravarsi della curva è evidente soprattutto per le scoliosi sopra i 35°
bioMECCANICA Le alterazioni ossee causano L’IRRIDUCIBILITÀ della curva • le vertebre si cuneizzano • sbandamento delle vertebre • modifica delle linee delle spinose • le coste perdono l’orientamento • i muscoli deputati alla respirazione riducono la loro funzione • i muscoli addominali si accorciano
SOTTO IL “MURO DEI 30°” bioMECCANICA • Le forze aggravanti • le forze correttrici • m. paravertebrali della convessità forze meccaniche e gravitazionali
I mm. paravertebrali della convessità producono una componente trasversale che aggrava la componente rotatoria della deviazione bioMECCANICA SOPRA IL “MURO DEI 30°” • Lavorano in allungamento per evitare la caduta del rachide • I legamenti posteriori sono distesi • I mm. del lato concavo divengono sempre meno funzionanti infatti, lavorano in accorciamento. • I legamenti sono retratti e tendono ad ossificarsi
tutta la meccanica della colonna è sfavorevole bioMECCANICA • LA FLESSIONE provoca movimenti di rotazione dei corpi vertebrali • LA FLESSIONE LATERALE la rotazione si accresce a causa della compressione discale e dei legamenti • Sec MOE la rotazione è più evidente se la flessione si realizza dal lato della concavità
Classificazione età • PRIMARIA O IDIOPATICA (80 %) INFANTILE < 3 anni M sn-convessa 3-10 anni F dx-convessa GIOVANILE ADOLESCENZIALE 10-18 anni F dx-convessa > 18 anni DELL’ADULTO
prognosi Fattori prognostici ed evolutività • ETA’ DI COMPARSA • ETA’ SCHELETRICA il periodo di massima evolutività è la pubertà a causa della velocità di crescita
CLASSIFICAZIONE Fattori prognostici ed evolutività • INFANTILE risolve spontaneamente • GIOVANILE progressione è comune • ADOLESCENZIALE 5% curva > 30°
Classificazione cause • SECONDARIA causa • CONGENITA (10 %) • Osteogenica • - vertebra cuneiforme • emivertebra • vertebra fusa • vertebra a blocco • Neuropatica
Classificazione cause • SECONDARIA causa • CONGENITA (10 %) • Neuropatica • - siringomielia • - spina bifida • - malformazione di Chiari • - mielomeningocele • - diastematomielia
Classificazione cause • SECONDARIA causa • DI SVILUPPO • Displasia ossea • - acondroplasia • Disostosi • neurofibromatosi • osteogenesi imperfetta
classificazione cause • SECONDARIA causa • NEUROMUSCOLARE • Neuropatica acquisita • degenerazione spino-cerebellare • paralisi cerebrale • poliomielite • Miopatica • - distrofie muscolari (DMD)
Classificazione cause • SECONDARIA causa • TUMORALE • Ossea • osteoma osteoide • osteoblastoma • Extraossea • extramidollare (neurofibroma) • intramidollare (astrocitoma)
Classificazione cause • SECONDARIA causa • DEGENERATIVA • tipo I – II - III • Chirurgia • Frattura • TRAUMATICA • DA ESITI DI INFEZIONE • Morbo di Pott
Classificazione sede evolutive nel 60% problemi cardiorespiratori • DORSALI 20% • (D2–D11) evolutive nel 30% processi artrosici, ernie • LOMBARI 30% • (L2-L4) evolutive nel 70% • DORSO-LOMBARI 16% • (D12-L1) evolutive nel 90% • COMBINATE 40%
DIAGNOSI • Valutazione preliminare del pz • Guida il successivo ricorso ad esami strumentali • Esame clinico • I LIVELLO • RX RACHIDE IN TOTO • Imaging • TC • RM • II LIVELLO
Esame clinico Porsi prima anteriormente e poi posteriormente al pz per valutare: • Simmetria ed altezza di scapole e spalle • Contorno dei fianchi e altezza o livello delle creste iliache • Simmetria delle pieghe glutee • Simmetria dei triangoli della taglia • Linea dei processi spinosi (seguiti visivamente e con la palpazione) • Visualizzazione con filo a piombo calato dall’apofisi trasversa di C7 • Misurazione dell’eventuale gibbo (livella, gibbometro, scoliometro) • Valutazione mobilità del rachide • “Forwardbending test”
DEVIAZIONE LATERALE DELLA LINEA CHE CONGIUNGE LE APOFISI SPINOSE
Test di adam • Forward bending test • Flessione anteriore della colonna a AAII estesi, capo chino, braccia rilassate e mani unite • Le curvature non strutturali scompaiono (atteggiamento), le curve strutturali si evidenziano con un gibbo dorsale o un disallineamento del bacino • Positività del test è patognomonica per scoliosidi scoliosi
RUOLO DELL’IMAGING • Individuare la presenza di una deviazione laterale del rachide e misurare angolo di Cobb • Individuare la sede di tale deviazione (rachide dorsale, lombare, dorso-lombare) e descriverne le caratteristiche • Valutare la progressione di malattia nel tempo • Individuare la presenza di sovra- o sottoslivellamento dei tetti acetabolari o delle creste iliache • Valutare le fisiologiche curvature del rachide sul piano sagittale • Individuare il tipo di trattamento più appropriato al pz e valutarne l’efficacia nel tempo • Valutare il grado di maturità scheletricascheletrica
RX RACHIDE IN TOTO S.C. • Esame di prima istanza per lo studio della scoliosi • Generalmente in 2 proiezioni (AP + LL) quando eseguito per la prima volta; nella sola proiezione frontale nei controlli successivi • Deve essere essere visualizzata tutta la colonna dalla I vertebra cervicale al sacro-coccige • Le immagini vengono visualizzate su una griglia quadrettata ottenuta da appositi complessi cassetta/schermo (radiologia analogica) o software (radiologia digitale)
RX RACHIDE IN TOTO S.C. • ANTERO-POSTERIORE • Spalle rilassate • Ginocchia tese • Piedi uniti ai talloni e lievemente ma simmetricamente divergenti alle punte • Bocca aperta (secondo diversi autori) per visualizzare il dente dell’epistrofeo • L’esecuzione deve avvenire senza calzature (se non richiesto con eventuali plantari) • Protezione delle gonadi • Apnea respiratoria • Distanza fuoco-film min. 150cm
RX RACHIDE IN TOTO S.C. • LATERO-LATERALE • Spalle rilassate (per visualizzare C7) • Braccia con gomiti in avanti e mani che toccano la fronte • Ginocchia tese e allineate • Ali iliache sovrapposte • L’esecuzione deve avvenire senza calzature (se non richiesto con eventuali plantari) • Protezione delle gonadi • Apnea respiratoria • Distanza fuoco-film min. 150cm
Caratteristiche della curva • Sede e numero di curve patologiche (dorsale, lombare, dorso-lombare) • Lato della convessità della curva (dx-o sn-convessa) • Angolo di Cobb • Individuare curva principale o maggiore e la curva minore o secondaria o di compenso • Distinguere curva strutturale e curva non strutturale • Valutare l’allineamento vertebrale e l’equilibrio • Valutare il grado di rotazione vertebrale • Valutare il grado di maturità vertebrale
Valutazione diagnostica SCOLIOSI DX-CONVESSA DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE A fulcro E vertebre terminali N vertebra neutra S vertebra stabile
ANGOLO DI COBB • Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10⁰ • È l’angolo formato dall’intersezione di due linee, una passante per il margine superiore della vertebra terminale superiore e un’altra passante per il margine inferiore della vertebra terminale inferiore (angolo a) • Corrisponde anche all’angolo che si forma dall’intersezione di due linee tracciate perpendicolarmente alle due precedentemente descritte (angolo b) • Può essere calcolato manualmente o mediante software interattivi dedicati • Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10º
LIMITI DELL’ANGOLO DI COBB • Subisce una variazione giornaliera di circa 5º con incremento nel pomeriggio • A causa della rotazione vertebrale associata alla scoliosi l’angolo di curvatura reale può essere > del 20 % rispetto a quello misurato • Errore totale di 2º- 7º per variazioni nell’aquisizione radiografica e misurazioni errate • Variabilità inter- ed intraosservatore nella misurazione (≥ 5-10º)
Caratteristiche della curva • CURVA PRINCIPALE: è la curva più ampia e la prima a comparire • CURVA DI COMPENSO: è la curva meno ampia che si sviluppa per ristabilire l’equilibrio perturbato dalla curva maggiore • CURVA STRUTTURALE: è secondaria a modificazioni nella morfologia vertebrale e persiste nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura (angolo di Cobb in queste proiezioni ≥ 25º) • CURVA NON STRUTTURALE: non è sottesa da modificazioni ossee vertebrali e pertanto si riduce o scompare nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura
Stabilità ed equilibrio • IN PR FRONTALE • Distanza linea a piombo-CSVL < 2 cm • Linea a piombo a dx di CSVL • IN PR LATERALE • Distanza linea a piombo-spigolo postero-superiore di S1 < 2 cm • Linea a piombo anteriore rispetto a spigolo postero-superiore di S1
Curvature sagittali LORDOSI CERVICALE(V.N. 36°) Angolo tra tangente al piatto superiore di C2 e la tangente del piatto inferiore di C7 CIFOSI DORSALE (V.N. 37° ± 9°) Angolo tra tangente al piatto superiore di D4 e la tangente del piatto inferiore di L1 LORDOSI LOMBARE (V.N. 45° ± 9°) Angolo tra tangente al piatto superiore di L1 e la tangente del piatto inferiore di L5
ROTAZIONE VERTEBRALE • Metodo di Nash e Moe • emivertebra dal lato convesso della curva divisa in 3 segmenti • rotazione quantificata sulla base della posizione della lamina rispetto a questi 3 segmenti
PROBABILITàDI PROGRESSIONE • Si parla di progressione della curva per incrementi di angolo di Cobb > di 5⁰ in controlli successivi • Generalmente termina al cessare della crescita scheletrica • S. giovanile e S. congenita sono forme progressive • S. infantile è considerata una forma non progressiva • Dopo la maturità scheletrica dipende dalla gravità della curvatura (angolo di Cobb > 30⁰)
PROBABILITàDI PROGRESSIONE PARAMETRI DI PROGRESSIONE DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA ADOLESCENZIALE • Velocità di crescita (altezza) > 2 cm/ anno • Età cronologica di 9-13 anni • Età ossea 9-14 anni • Risser di grado 0-1 • Fase pre-menarca nelle femmine (growthspurt: 1- 2 anni prima del menarca)
Maturità scheletrica valutazione sulla base della % di ossificazione dell’apofisi iliaca INDICE DI RISSER 0 non c’è nucleo di ossificazione 1compare il nucleo di ossificazione 25% laterale del nucleo 2 ossificazione del 50% del nucleo 3 ossificazione del 75% del nucleo 4 ossificazione del 100% del nucleo 5 fusione apofisi-cresta iliaca
Maturità scheletrica valutazione sulla base della % di ossificazione dell’apofisi iliaca INDICE DI RISSER RISSER GRADO 4 RISSER GRADO 5 completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nelle femmine completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nel maschio