實證醫學 - 問題形成 實證醫學研習營 -- 「實證文獻搜尋與評讀」

1. 實證醫學-問題形成實證醫學研習營-- 「實證文獻搜尋與評讀」 陳杰峰 台北醫學大學 萬芳醫院 民國96年9月8日 於義大醫院 clifchen@ms1.hinet.net http://www.wanfang.gov.tw/ebm 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

2. 實證醫學五步驟 步驟一： 形成出一個可以回答的臨床問題 步驟二： 搜尋最佳證據 步驟三： 嚴格評讀證據之：(a)效度(b)重要性（效益大小） 步驟四： 將臨床專業與病人價值觀相結合 步驟五： 評估執行效果及效用－勤做紀錄，改 　　　 善過程 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

3. 步驟一： 形成一個可以回答的臨床問題 • 捕捉問題 • 工具: Question Log • 分析問題 • 背景 (6W) vs. 前景 (PICO) • 校正問題 • 關鍵字 • Compare the best 2 option • QBQ: question behind the question 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

4. 為何要使用Question Log? 1.無法讀完送達我們面前的所有科學文獻及其他資訊： 每天大約有50個新試驗及2000 個新研究文章出版！ 2.即使我們有時間讀完其中一些，也很難分辨哪些資料在臨床診療上最有用，同時很難在需要的時候，即時回想起最新醫療進展。 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

5. 醫學繼續教育 　獲取資訊方式： 1.「灌輸」(push) 2.「汲取」(pull) 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

6. 「灌輸」(push) 我們從所有接收到的各種不同資訊來源萃取資料，其中有很多各式各樣讓我們感興趣的主題。 這有時也稱之為「以防萬一(備用)」學習法(“just in case” learning)。 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

7. 「汲取」(pull) 「汲取」可以讓我們在兩分鐘內獲得解答！在本日誌中，我們著重如何形成問題，以及如何在兩分鐘內從文獻中「汲取」解答！ 這有時也稱之為「恰如其時(即時)」學習法(“just in time” learning)。 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

8. 如何使用Question Log？ 關鍵的第一步：在問題一出現時，立刻記錄下來。我們建議您利用本日誌時，遵循下列原則：1.將本日誌放置在您隨手可得的地方－如辦公桌上或公事包裡。2.養成習慣；每週一個問題，一年就可以記錄並解答50 個問題！ 3.盡可能將問題記錄下來－在問題表單中隨手記錄。 4.和同事討論這些問題。 5.定期複習日誌(如兩週一次)，熟記所有學習內容。 6.你可以對病人說：我不清楚，但我會記下來，把它搞清楚。 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

9. 如何問可以回答的臨床問題? How to ask an answerable question?  Knowledge Base Background Knowledge 特定知識/前景知識 Foreground Knowledge 一般知識 Experience with Condition  一般知識/背景知識 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

10. 臨床教案 • 一個80歲男性，他因為胸痛及胸悶住院，他的病史上面，罹患有第二型糖尿病，高血壓，心臟衰竭，腎臟衰竭，不定期洗腎，他的意識是清醒的。 • 住院期間，cordiac enzyme 上升，Tn-1 的值是5，CKMB的值是24，而且他的心電圖有STT change 目前是用Heparin治療，他的Tl201 scan顯示有嚴重的心肌梗塞，主治醫師認為他做心導管治療的風險太大，而不建議做PCI 。 • 但是在住院期間接受洗腎時產生心室顫動(VT)，經過CPR後，病人死亡。 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

11. Background questions -6W’s questions • What is Tl201 scan • How to treat MI • Who is indicated to receive PCI • Why do the patients suffer from VT • When do the angina begin • Where is the location of myocardial infarction 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

12. Foreground questions-PICO • Specific, less granular, directed toward more focused questions. • Usually include 4 component (PICO) • Population and/or specific Problem • Interventions • Comparison • Outcomes 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

13. Population , Patients • Clearly define : • the condition covered • disease stage(early,advanced, cancer staging,primary or secondary prevention,etc.) • gender if relevant • age range 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

14. Intervention or exposure • Specify • causes of disease • diagnostic tests, physical interventions (full names and variations .abbreviations) • treatments- individual drug names/classes 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

15. Intervention • Be as precise as possible : • if your question relates to chemotherapy for lung cancer,then your intervention is “chemotherapy” • but if you are interested in cisplatin ,say so –don’t use the more general term 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

16. Comparison with : • Placebo / no treatment • Shows greatest effect • Altermative(s) • Can give clearer picture of effect size compared with current practice 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

17. Outcome • Clinical outcomes instead of surrogate outcome • mortality (5 year survival , 10 year survival ),quality of life • Quantitative instead of qualitative outcome • Think about negative as well as positive outcomes • toxicity, side effect profiles 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

18. PICO • P: 80 M presented, a p’t of 1)HTN 2)DM typeII 3) CRF, presented with chest pain • I: PCI • C: Medical treatment with heparin • O: mortality 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

19. Chinese Medical Journal 2006; 119(14):1151-1156 • Outcomes of primary percutaneous coronary intervention • for acute ST-elevation myocardial infarction in patients • aged over 75 years 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

20. Results • Similar 30-day mortality • one-year MACE rate was significantly lower in the primary PCI group (21.3% and 45.2%, P=0.029) • Left ventricular ejection fraction was not significantly changed in both groups • primary PCI (OR=0.34, 95% CI: 0.21-0.69, P =0.03) improved MACE-free survival rate for STEMI patients aged > 75 years. 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

21. Conclusion • primary PCI was safe and effective in reducing in-hospital mortality and one-year MACE rate for elderly patients with STEMI. 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

22. 校正問題 • 關鍵字 • Compare the best 2 option • QBQ: question behind the question 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

23. Patient ID: JLH Keyword HRT Date: 1/1/04 Questions Does hormone therapy increase the risk of being diagnosed breast cancer Insert your generic question 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

24. Clinical Bottom line: Women who received HT had a greater incidence of total and invasive breast cancer All Breast cancer Hazard ratio 1.24 (1.02 – 1.50) Invasive breast cancer Hazard ratio 1.24 (1.01 – 1.54) 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

25. Level of Evidence: 1A Search Terms: PPostmenopausal C IHormon* therapy OBreast Cancer Reference Chlebowski JAMA 2003; 289; 3243-53 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

26. Appraisal and Notes: The WHI trial Intention to treat Also had higher m\number of abnormal mammogram results Commentary in EBM journal. Dec 2003 vol.8 no6 Add in your critical appraisal here 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

27. Notes: Section for notes revelent to the topics 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

28. Action: Discussed current management with partners Added summary of effects to practice intranet Section for actions derived from the question 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

29. 謝謝聆聽 Thank You !!! 陳杰峰醫師@萬芳醫院clifchen@ms1.hinet.net 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心