FOURmidabel?

1. FOURmidabel? Een vergelijking van de FOUR-, en EMV-score. Peter Muller, Neural-Practitioner i.o. Mei 2012

2. Inhoudsopgave: • Inleiding • Probleemstelling • Vraagstelling • Hypothese • Uitgangspositie • Opzet onderzoek Conclusies Aanbevelingen • Mijn rol als Neural-Practitioner • Bronnen

3. Inleiding: EMV-score of de Glasgow Coma Scale (1974) meet mate van bewustzijn en wordt met name gebruikt om consensus te bereiken. EMV-score is niet voorbehouden aan alleen neurologische patiënten. EMV-score is een onderdeel van diverse andere classificatie en scoringssystemen; SOFA, APACHE II, RASS, TISS en NICE. FOUR-score (2005) is een neuro specifieke score, meet met name ook de diepere hersenfuncties. FOUR-score kan ook bij beademde patiënten worden toegepast.

4. Teasdale en JennettEelcoWijdicks(Glascow Coma Scale) (FOUR-score)

5. EMV-score: • De schaal bestaat uit drie onderdelen: • Openen van ogen: 1: niet • 2: op pijnprikkels • 3: op aanroepen • 4: spontaan • Beste motore 1: geen reactie • reactie: 2: strekken • 3: pathologisch buigen • 4: normaal buigen • 5: lokaliseren • 6: voert opdrachten uit • Beste verbale 1: géén geluid • reactie: 2: geluiden, geen woorden • 3: een enkel woord • 4: verward • 5: georiënteerd Probleem is dat verbale component niet meetbaar is bij geïntubeerde patiënt. Soms moeilijk om onderscheid te maken tussen pathologisch buigen en strekken. Zegt niets over de respiratie en (diepere) stamreflexen.

6. FOUR-score: Heeft geen verbale component, EMV moet ook gedaan worden. Respiratie-score kan problemen opleveren (verschil tussen Cheyne-Stokes (R3) en irr. ademhaling (R2). Mijn inziens alleen zinvol bij kritieke neuro patiënt op de IC.

7. FOUR-Score: Eye-response: • 4= ogen open, volgt of knippert met ogen op vragen • 3= ogen open, maar volgt niet • 2= ogen gesloten, maar open op vragen • 1= ogen gesloten, maar open op pijnprikkel • 0= ogen blijven gesloten bij pijnprikkel

8. FOUR-score: Motor-respons: • 4= steekt duim omhoog of maakt een vuist • 3= lokaliseert op pijnprikkel • 2= flexie op pijnprikkel • 1= extensie op pijnprikkel • 0= geen reactie op pijnprikkel

9. FOUR-Score: Hersenstamreflex: • 4= pupil reactie en cornea reflex aanwezig • 3= één pupil wijd en stijf • 2= pupil reactie ofcornea reflex afwezig • 1= pupil reactie èn cornea reflex afwezig • 0= afwezigheid van pupil reactie, cornea-, en hoestreflex

10. FOUR-Score: Respiratie: • 4= niet geïntubeerd, regelmatig ademhalingspatroon • 3= niet geïntubeerd, Cheyne-Stokes ademhaling • 2= niet geïntubeerd, irregulaire ademhaling • 1= spontane ademhaling of triggert het beademingsapparaat • 0= volledige beademing of apneu

11. Probleemstelling: Uit eerder onderzoek (collega van Melis) en uit literatuur blijkt dat er interpretatie verschillen zijn bij de EMV-score uitgevoerd bij dezelfde patiënt door verschillende verpleegkundigen bij wisselen van de dienst, er van uitgaande dat er feitelijk geen veranderingen in de toestand van de patiënt zijn opgetreden.

12. Vraagstelling: Geeft de neurologische overdracht tussen verpleegkundigen met gebruik van de FOUR-score meer uniformiteit dan met gebruik van de EMV-score ?

13. Hypothese: Uitgaande van eerder verricht onderzoek en literatuur verwacht ik dat de FOUR-score uitgevoerd op onze IC, meer uniformiteit geeft dan de EMV-score, en validiteit geeft aan permanente invoering naast de EMV-score.

14. Uitgangspositie: Medio September 2011 werd de FOUR-score op de ICV 2 & 3 geïntroduceerd. FOUR-score verschijnt (bij activatie) op drie vaste tijdstippen in het PDMS. Activeren van FOUR-score vereist een aantal handelingen.

15. FOUR-score in het PDMS-systeem

16. Opzet onderzoek: Retrospectief data verzamelt van 76 patiënten opgenomen voor het specialisme neurologie/neurochirurgie op de ICV van medio september tot medio december 2011. Van deze groep bleken 24 patiënten (31,5%) zowel EMV- als FOUR-gescoord te zijn, deze groep heb ik gebruikt voor mijn onderzoek. Eerste moment van meting is de eerste keer dat de patiënt op 8.00 uur in het PDMS geregistreerd stond. Hierna drie achtereenvolgende dagen vervolgt, drie maal per dag: 8.00, 16.00 en 24.00 uur.

17. Behaalde scores EMV-FOUR (216 metingen):

18. Opmerking bij de volgende grafieken: • Door de intensivisten worden bij de geïntubeerde patiënt schattingen gedaan hoe de verbale score zou zijn, dit om geen verkeerde interpretaties te krijgen bij de diverse scoringssystemen e.d. • Deze schatting heb ik ook gebruikt in de volgende dia’s en de statistiek: • Vt met E1 en M1 = V1 • Vt met E2-3 en M3-5 = V3 • Vt met E4 en M6 = V5 • 18

19. Behaalde EMV –score na verbale correctie:

20. Totaal gemiddelde:

21. Statistiek: • Interpretatie: zeersignificantecorrelatietussentotaalscores (dag 1 t/m 3), namelijkPearsonscorrelatiecoëfficiënt van +0.94. • Dezeberekeninglaatziendaternauwelijksverschilbestaattussen EMV-, en FOUR-score (totalen in driedagen). • 21

22. Scatterplot:

23. Steekproef: 54 verpleegkundigen, 43% totale personeel • Gemiddelde leeftijd: 39,1 jaar (21-61) • Verhouding cursist / gediplomeerd: 10-44 • Aantal jaren gediplomeerd IC: • 13,4 jaar (0,5-33)

24. Bekend met de FOUR-score ? Weet hoe FOUR in PDMS is te zetten ?

25. Is de FOUR-score makkelijker te doen dan de EMV ? Is de EMV-score makkelijker te doen dan de FOUR ?

26. Heb je de FOUR-score wel eens uitgevoerd ? Is de FOUR-score voor jou duidelijker dan de EMV ?

27. Conclusies: Verschil tussen interpretatie FOUR-, en EMV-score is niet zo groot dat de ene score een uniformer beeld laat zien dan de andere, dit in tegenstelling tot eerder onderzoek. Uit enquête blijkt dat meer dan 75% van de verpleegkundigen vind dat de FOUR-score hen een beter beeld geeft van de neurologische toestand van de patiënt. Dit onderzoek laat zien dat het valide is om de FOUR-score als vast onderdeel in te voeren als onderdeel van de ABCDE-methode. Objectiviteit is nietstatistischtoetsbaar.

28. Nog twee vragen: Waarom wordt de FOUR-score niet vaker gebruikt? - men onderkent neurologisch lijden/ziektebeeld - men vergeet het simpelweg Waarom is in mijn onderzoek het verschil minimaal? - men is zich erg bewust van het scoren - men doet beide scores

29. Aanbevelingen: • De FOUR-score vast onderdeel laten worden van de takenset neurologie in het PDMS en automatisch laten verschijnen en dus naast de EMV-score gebruiken. • De verbale “schatting” ook door verpleegkundigenlatendoen, i.p.v. Vttescoren. • Geenbewustzijnsscoretoepassenbijgesedeerdepatiënten (door verpleegkundigen) maar meernadrukleggen op de RASS-score. • Na een half jaar opnieuw evalueren om validiteit van gebruik van de FOUR-score naast de EMV-score te verkrijgen. 29

30. Aanbevelingen: Na eventueel verder onderzoek een nieuwe bewustzijnsscore ontwikkelen: “De Erasmusscore”. De conclusie van ditonderzoek Intensive Care (EMC) breed bekend maken en publicatie van ditonderzoek in eenwetenschappelijktijd- schrift. De FOUR-score heeft een betere prognostische waarde, maak hier gebruik van! (niet dit onderzoek).

31. FOURmidabel? Het vraagteken is niet weg, maar verder onderzoek en werken met de FOUR-score is zeker gewenst !!

32. Mijn rol als Neural-Practitioner:

33. Enthousiasmeren van en vraagbaak zijn voor collega’s wat betreft de wondere wereld van het brein. • Onderwijs geven aan cursisten, gediplomeerde IC-verpleegkundigen als arts-assistenten, en bewust maken van de neurologische status van de IC-patiënt. • Ontwikkelen, implementeren en adopteren van neuro gerelateerde protocollen binnen de NP-werkgroep en op de afdeling. • Opbouwen van een landelijke NP-werkgroep en van daaruit participatie in landelijke werkgroeppractitioners. • Bezoeken van nationale en internationale congressen en • symposia.

34. Bronnen: • Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McCleland RL. Validation of a new Coma Scale: the FOUR score. Annals of Neurology, 2005, 58:585-593 • Wolf C, Wijdicks E, Bamlet W, McLelland R. Further Validation of the FOUR Score Coma Scale by Intensive Care Nurses. Mayo ClinProc, 2007, 82(4):435-438 • Iyer VN, Mandrekar JN, Danielson RD, Zubkov AY, Elmer JL, Wijdicks EF. Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit. Mayo Clin Proc. 2009, Aug;84(8):694-701 • De Groot YJ, Jansen NE, Bakker J, Kuiper MA, Aerdst S, Maas AIR, Wijdicks EFM, Leiden HA, Hoitsma AJ, Kremer HPH, Kompanje EJO. Imminent brain death: point of departure for potential heart-beating organ donor recognition. Int.Care Med. (2010) 36:1488-1494 DOI 10.1007/s00134-101-1848-y. • Praktische neuroanatomie en moderne brain imaging technieken, 14 en 15 december 2011 gevolgd op de afdeling Anatomie en Neurowetenschappen, Faculteit Geneeskunde van de VUmc, Amsterdam. Docenten: Barkhof F, Yousry T, Werf van der Y, Lycklama a Nijeholt G.

35. BEDANKT VOOR UW AANDACHT !!

36. Bijeenaangepaste GCS (Glasgow – Liege Coma Scale) zijnwelenkelehersenstamreflexenopgenomen • Dezereflexenzijn de oculovestibulaire reflex (snellehoofd-nekbewegingen) en de oculocardiale reflex (oogbaldruk)

37. De aselecte steekproef: Een aselecte steekproef is een deelverzameling van de populatie die zodanig is gekozen dat ieder lid van de populatie evenveel kans heeft om gekozen te worden. Bij een aselecte steekproef worden er geen groepen systematisch bevoordeeld of uitgesloten, het is dus een volstrekt willekeurige steekproef. CronbachsAlpha: Cronbachs α geeft een maat voor de betrouwbaarheid van de data. Als bijvoorbeeld een enquête willekeurig is ingevuld of data verzonnen zijn, kan dit leiden tot een lage waarde van α

38. Objectiviteitstoetsing: Antwoord van Dr. van der Holt (bio-statisticus) op mijnvraag of ereenobjectiviteitstoetsingmogelijkzoukunnenzijntussen de beide scores: “Echter, je kuntnietonderzoekenof de een “objectiever” is dan de andere. Want hiervoormoet je voor elk van de methodenaangeven hoe objectiefiets is (hoe doe je dat?), en vervolgenszou je die “objectiviteitswaarden” tussenbeidegroepenmoetenvergelijken”.