ΜΕΘΟΔΟΙ MET ΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ

1. ΜΕΘΟΔΟΙ METΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΝΙΚΟΣ ΜΑΡΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ-ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ

2. Διάφορες προσεγγίσεις γιά την μέτρηση της ΚΠ που βασίζονταν είτε στην • Αραίωση ουσίας-δείκτη • Χρήση της κυματομορφής της ΑΠ γιά προσδιορισμό του όγκου παλμού • Άμεση/έμμεση μέθοδος Fick • Μέτρηση ροών με Doppler • Υπερηχοκαρδιογραφία «ογκομετρική προσέγγιση» • Thoracic electrical bioimpendance

3. Aξιολόγηση μίας μεθόδου μέτρησης της ΚΠ - η επιλογή μεθόδου αναφοράς • Mέτρηση της ροής στην ανιούσα αορτή με ηλεκτρομαγνητομετρία • Μέτρηση της ροής με αισθητήρα που χρησιμοποεί υπερήχους, ο οποίος τίθεται πέριξ της ανιούσης αορτής είτε πέριξ του στελέχους της πνευμονικής (transit time flowmetry με ultrasonic flow probe). • Θερμοαραίωση • Αραίωση χρωστικής • Άμεση μέθοδος Fick. Σε τέτοιες συγκρίσεις, είναι αναγκαία η διάκριση μεταξύ των σφαλμάτων της υπό μελέτη μεθόδου και των σφαλμάτων της μεθόδου αναφοράς

4. Κριτήρια που λαμβάνονται υπόψιν στην αξιολόγηση των μεθόδων μέτρησης ΚΠ • Ακρίβεια (accuracy) • Επαναληψιμότητα μετρήσεων(precision) • Διακυμάνσεις των μετρήσεων μεταξύ διαφορετικών χειριστών • Χρόνος ανταπόκρισης στις μεταβολές της καρδιακής παροχής • Ευκολία χρήσης • Συνεχής μέτρηση της καρδιακής παροχής • Χαμηλό κόστος • Απουσία επιπλοκών

5. Μέθοδοι μέτρησης της καρδιακής παροχής που βασίζονται στην αραίωση ουσίας - δείκτη Μετά από bolus χορήγηση του δείκτη στο φλεβικό αίμα, μετρώνται συγκεντρώσεις της ουσίας σε ένα οποιοδήποτε σημείο της κυκλοφορίας μετά την δεξιά κοιλία, και λαμβάνεται καμπύλη συγκέντρωσης της ουσίας σε σχέση με τον χρόνο Το εμβαδόν της AUC είναι αντιστρόφως ανάλογο της καρδιακής παροχή. Άν Ι η συνολική ποσότητα του δείκτη, ισχύει • Ι = KΠ x AUC και KΠ = I / AUC (όπου AUC = area under the curve της καμπύλης)

6. Dye-dilution curve

7. Προυποθέσεις • Η συνολική εγχεόμενη ποσότητα του δείκτη πρέπει ανακτηθεί περιφερικά ως AUC - ο δείκτης δεν πρέπει ούτε να μεταβολίζεται ούτε να κατακρατείται. • Η ουσία δεν πρέπει να επηρεάζει την κυκλοφορία • Ο δείκτης πρέπει να ανιχνεύεται εύκολα και με ακρίβεια και να αναμιγνύεται καλά με το αίμα (απαιτείται δίοδος του δείκτη είτε από την δεξιά είτε και από την αριστερή κοιλία).

8. Επανακυκλοφορία του δείκτη • Μείζον τεχνικό πρόβλημα στις μεθόδους αραίωσης • Επηρεάζει το αριστερό άκρο της καμπύλης συγκέντρωσης, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται δευτερογενής αύξηση στην μετρούμενη συγκέντρωση και να γίνεται προβληματικός ο ακριβής προσδιορισμός της AUC που αντιστοιχεί στην πρώτη δίοδο του δείκτη. • Αντιμετωπίζεται με μαθηματική διόρθωση του κατιόντος σκέλους της καμπύλης, με βάση την κλίση του κεντρικού του τμήματος, και με δεδομένο ότι χωρίς επανακυκλοφορία, η συγκέντρωση του δείκτη μειώνεται με μονοεκθετικό τρόπο

9. Άλλα προβλήματα • Μεταβολές στην αιματική ροή στο σημείο μέτρησης στην διάρκεια της μέτρησης • Διαφορετικές παράλληλες οδοί στην ροή του αίματος, με διαφορετικές ταχύτητες ροής και διαφορετική διανυόμενη απόσταση (πχ ενδοκαρδιακά shunt). Ο ανασυνδυασμός αυτών των οδών μπορεί να επηρεάσει το κατιόν τμήμα της καμπύλης δίνοντας εσφαλμένες μετρήσεις.

10. Ουσίες-δείκτες • χρωστική (πράσινο ινδοκυανίνης) • λίθιο • θερμικός δείκτης. Η ανάκτηση είναι πλήρης γιά το πράσινο της ινδοκυανίνης και το λίθιο, όχι όμως και γιά τον θερμικό δείκτη.

11. Πλεονεκτήματα από την χρήση θερμικού δείκτη • Περιορισμένη επανακυκλοφορία • Αποφυγή συσσώρευσης του δείκτη - επιτρέπει επανάληψη των μετρήσεων όσο συχνά χρειάζεται

12. Θερμοαραίωση • Μέτρηση της καρδιακής παροχής με χρήση θερμικού δείκτη. • Ως δείκτης χρησιμοποiείται υγρό ψυχρότερο κατά 8-10˚ C τουλάχιστον από την θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος. • Πνευμονική ΘΑ: Μετράται η μεταβολή της θερμοκρασίας στο αίμα της πνευμονικής με θερμοαισθητήρα ταχείας ανταπόκρισης ενσωματωμένο στο άκρο του καθετήρα πνευμονικής. Υπολογίζει την αιματική ροή της δεξιάς κοιλίας • Διαπνευμονική ΘΑ: τοποθέτηση του thermistor σε αρτηρία της συστηματικής κυκλοφορίας. Η προσέγγιση αυτή υπολογίζει την αιματική ροή της αριστερής κοιλίας. • H καρδιακή παροχή υπολογίζεται ως μέση τιμή τριών τουλάχιστον διαδοχικών εγχύσεων που διαφέρουν μεταξύ τους μέχρι 10-15%.

13. Η πνευμονική θερμοαραίωση • Παραμένει η γενικά αποδεκτή προσέγγιση μέτρησης της ΚΠ γιά κλινική χρήση • Είναι το ίδιο αξιόπιστη με την μέθοδο Fick ή με μεθόδους αραίωσης χρωστικής. • Λόγω και της ευρύτατης διάδοσής της είναι η συνήθως χρησιμοποιούμενη μέθοδος αναφοράς κατά την αξιολόγηση άλλων μεθόδων μέτρησης της ΚΠ (άν και ο προσδιορισμός με μέθοδο Fick ή πράσινο ινδοκυανίνης είναι επίσης θεμιτές επιλογές).

14. Η εξίσωση Stewart – Hamilton στην θερμοαραίωση ΚΠ = V (TB - T I) K1K2 / TB(t)dt • ΚΠ η καρδιακή παροχή • V ο εγχεόμενος όγκος • TB, TI οι θερμοκρασίες αίματος και εγχεόμενου υγρού αντίστοιχα • TB(t)dt η μεταβολή της θερμοκρασίας του αίματος συναρτήσει του χρόνου • K1: παράγοντας διόρθωσης γιά τις διαφορές σε ειδική θερμότητα και ειδικό βάρος μεταξύ του εγχεόμενου υγρού και του αίματος. • K2: σταθερά χαρακτηριστική γιά τον χρησιμοποιούμενο καθετήρα. Διορθώνει την θέρμανση του εγχεόμενου υγρού μέσα στον καθετήρα και πριν ο θερμικός δείκτης φτάσει στο αίμα. Η σταθερά εξαρτάται από τον τύπο, την θερμική αγωγιμότητα και τα γεωμετρικά χαρακτηριστικά του καθετήρα, την θερμοκρασία και τον όγκο του εγχεόμενου υγρού. Το είδος του υγρού (N/S ή D/w5%) σχετίζεται με διαφορές μικρότερες του 2% και δεν λαμβάνεται συνήθως υπόψιν στην σταθερά Κ2.

15. Παρατήρηση • Η εξίσωση Stewart-Hamilton προυποθέτει σταθερή ροή και όχι - όπως συμβαίνει στην πραγματικότητα στην κυκλοφορία του αίματος - ροή κατά παλμούς. • Ωστόσο, επειδή ο καρδιακός κύκλος είναι σημαντικά μικρότερος από τον χρόνο διέλευσης (transit time) του δείκτη (ιδίως στην περίπτωση διαπνευμονικής διέλευσης - δηλ σε έγχυση του δείκτη στο φλεβικό δίκτυο και ανίχνευσή του στην συστηματική κυκλοφορία), το σφάλμα δεν είναι σημαντικό και μπορεί να αγνοηθεί

16. Διακυμάνσεις μετρήσεων • Μεμονωμένες εγχύσεις έχουν πιθανότητα σφάλματος της τάξης του 20-26% (κατά μέσο όρο 22%). • Μέση τιμή σειράς τριών μετρήσεων με έγχυση σε τυχαία στιγμή του αναπνευστικού κύκλου: πιθανότητα σφάλματος 10% • Μέση τιμή σειράς τεσσάρων μετρήσεων με αυτόματη έγχυση και ισόχρονη κατανομή στην διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου: πιθανότητα σφάλματος 5% • Nilsson LB , 2004: ΘΑ με έγχυση μόνο παγωμένου υγρού. Mεταξύ δύο σειρών μετρήσεων υπάρχει 95% βεβαιότητα πραγματικής μεταβολής στην ΚΠ όταν η διαφορά υπερβαίνει: α) το 8% επί τριών εγχύσεων, β)το 7% επί τεσσάρων εγχύσεων και γ) το 5% επί 8 εγχύσεων.

17. Οι θεωρητικές προυποθέσεις της μεθόδου είναι • Δεν υπάρχει απώλεια θερμικού δείκτη μεταξύ των σημείων έγχυσης και ανίχνευσης. • Η ανάμειξη του θερμικού δείκτη με το αίμα είναι πλήρης • Η προκαλούμενη πτώση της θερμοκρασίας στο σημείο ανίχνευσης μπορεί να μετρηθεί με ακρίβεια σε σχέση με την βασική θερμοκρασία στο σημείο ανίχνευσης

18. Η εκτίμηση της «ουράς» στην καμπύλη ΘΑ • Στην «ουρά» είναι πολύ έντονες οι επιδράσεις διάφορων θερμικών «θορύβων». • Τα κομπιούτερ καρδιακής παροχής δεν μετρούν την AUC επί της πραγματικής καμπύλης αλλά κάνουν μαθηματική διόρθωση γιά την «ουρά», με βάση την παραδοχή ότι η καμπύλη έκπλυσης εμφανίζει μονοεκθετικά χαρακτηριστικά. • Παλαιότερη μελέτη έδειχνε ότι διαφορές στον αλγόριθμο ανάμεσα σε κομπιούτερ καρδιακής παροχής μπορούν να οδηγήσουν σε διαφορές στην μέτρηση της ΚΠ, που ενίοτε μπορεί να έχουν κλινική σημασία. • Η καθυστέρηση επανόδου στα βασικά επίπεδα της θερμοκρασίας στο αίμα της πνευμονικής, λόγω βραδείας έκπλυσης του θερμικού δείκτη από το μυοκάρδιο, τις ενδοθηλιακές επιφάνειες και τον ίδιο τον καθετήρα, επηρεάζει την διαμόρφωση της «ουράς» στην ΘΑ. • Η σταθερά Κ2 ενσωματώνει παράγοντα διόρθωσης αυτού του φαινομένου - ωστόσο είναι προφανές ότι μία σταθερά δεν μπορεί πάντα να εξασφαλίζει πλήρη διόρθωση σε ένα δυναμικό και μεταβαλλόμενο φαινόμενο.

19. Προβλήματα στη ΘΑ • Othermistor, υφίσταται μία σχετική μόνωση σε σχέση με τις μεταβολές της θερμοκρασίας στο αίμα. Μειώνεται έτσι η ταχύτητα ανταπόκρισής του, έτσι ώστε να μην είναι σε θέση να καταγράψει με απόλυτη πιστότητα την συνολική μεταβολή της θερμοκρασίας με αποτέλεσμα: η καμπύλη θερμοαραίωσης να αποκλείνει σε σχέση με την καμπύλη που προκύπτει από την αραίωση χρωστικής. • H απώλεια θερμικού δείκτη στους γύρω ιστούς, οδηγεί σε τροποποίηση του σχήματος της καμπύλης και σε υπερεκτίμηση της ΚΠ. • Το πρόβλημα αυτό εμφανίζεται κυρίως σε καταστάσεις χαμηλής παροχής, όπου α) η έκπλυση του εγχεόμενου θερμικού δείκτη είναι αργή και β) η συμβολή των ιστών στην έκπλυση του θερμικού δείκτη είναι σημαντική (λόγω μεγαλύτερου χρόνου επαφής του ψυχρού δείκτη με τους ιστούς αλλά και λόγω βραδύτερης έκπλυσης από την αιματική ροή). • Σημαντική μεταβλητότητα και αυξημένο περιθώριο σφάλματος σε απόλυτες τιμές παρατηρείται επίσης σε καταστάσεις υψηλής παροχής, άν και το σφάλμα εκφρασμένο ως % ποσοστό δεν φαίνεται να αυξάνει.

20. Προβλήματα στη ΘΑ • Το εγχεόμενο υγρό δεν έχει ενιαία θερμοκρασία: προ της αρχικής έγχυσης, το υγρό που βρίσκεται στο ενδαγγειακό τμήμα του καθετήρα έχει την θερμοκρασία του σώματος, ενώ το υγρό που βρίσκεται στο εξωαγγειακό τμήμα του καθετήρα και στις συνδετικές γραμμές έχει θερμοκρασία περιβάλλοντος. • Συστήνεται γι’αυτό τον λόγο, τουλάχιστον όταν στην ΘΑ χρησιμοποιείται παγωμένο υγρό, να αγνοείται το αποτέλεσμα της πρώτης έγχυσης ώστε να αποφέυγεται υπερεκτίμηση της παροχής. • Όταν η σύριγγα κρατιέται γιά ώρα στο χέρι θερμαίνεται σημαντικά, ιδίως όταν το υγρό είναι παγωμένο. Κλειστό σύστημα έγχυσης με μέτρηση της θερμοκρασίας στο σημείο εξόδου από την σύριγγα περιορίζει το πρόβλημα και βελτιώνει την ακρίβεια. Ακόμα καλύτερα είναι τα αποτελέσματα με αυτόματο εγχυτή

21. Προβλήματα στη ΘΑ • Άν η έγχυση είναι πολύ αργή, ο θερμικός δείκτης δεν αναμιγνύεται ικανοποιητικά με το αίμα στο σημείο έγχυσης και η ΚΠ υποεκτιμάται καθώς η πιό παρατεταμένη καμπύλη έκπλυσης αυξάνει τον παρονομαστή της εξίσωσης. • Βέλτιστο αποτελέσμα προκύπτει όταν η έγχυση ολοκληρώνεται εντός 2 sec, ενώ το αποτελέσμα εξακολουθεί να παραμένει αποδεκτό και όταν η έγχυση ολοκληρώνεται εντός 4 sec. Μεγαλύτερη διάρκεια έγχυσης μπορεί να δώσει ψευδώς χαμηλά αποτελέσματα.

22. Η αξιοπιστία της μεθόδου επηρεάζεται από τον θερμικό θόρυβο που δημιουργούν διάφορες διακυμάνσεις στην βασική θερμοκρασία στο αίμα της πνευμονικής αρτηρίας. • με κάθε εισπνοή έχουμε παροδική μείωση της θερμοκρασίας στην πνευμονική κυκλοφορία • Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό, οι διακυμάνσεις στην θερμοκρασία του αίματος στην πνευμονική μπορούν να επιταθούν λόγω μεταβολών που επιφέρει η θερμοκρασία του εισπνεόμενου μείγματος. Τα σύγχρονα κομπιούτερ καρδιακής παροχής προσπαθούν να περιορίσουν τον θερμικό θόρυβο με ηλεκτρονική διόρθωση ή με επεξεργασία του σήματος.

23. Προβλήματα στη ΘΑ • Ταυτόχρονη ταχεία έγχυση υγρών από κεντρική γραμμή μπορεί να προκαλέσει εκτροπή της βασικής θερμοκρασίας. • Griffin K, J Cardiothorac Vasc Anesth 1997: σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς η έγχυση D/w5% στον δεξιό κόλπο μέσω αυλού του Swan με ροή 250 - 500 ml/h μείωνε στατιστικά σημαντικά την μετρούμενη ΚΠ (μέση μείωση 0.3 L/min). Kλινική σημασίααποκτά το φαινόμενο κυρίως σε ροές ≥ 1 λίτρο/ώρα. • Προβλήματα με τον θερμικό θόρυβο σε συνεχή αιμοδιήθηση • Σε εξωσωματική οξυγόνωση έχει περιγραφεί πολύ μεγάλη υπερεκτίμηση της ΚΠ με την ΘΑ (μέχρι και 300%), χωρίς καμία συσχέτιση της μετρώμενης με την πραγματική ΚΠ (έχει αποδοθεί σε απώλεια μεγάλου μέρους του θερμικού δείκτη στο εξωσωματικό κύκλωμα).

24. Προβλήματα στη ΘΑ • Σημαντικός θερμικός θόρυβος παρατηρείται σε κάθε περίπτωση υποθερμίας – ακόμα και ήπιας (θερμοκρασία πυρήνα σώματος 33-34˚ C), ιδίως όταν γίνεται ΘΑ με υγρό σε θερμοκρασία δωματίου. • Τα προβλήματα είναι μεγαλύτερα όταν η θερμοκρασία του υποθερμικού ασθενούς εκτός από χαμηλή είναι και ασταθής. • Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοαναπνευστική παράκαμψη, η παροδική υποθερμία που εμφανίζεται κατά την ταχεία επαναθέρμανση στα πρώτα λίγα λεπτά μετά την διακοπή της εξωσωματικής κυκλοφορίας οδηγεί σε αναξιοπιστία των μετρήσεων στα πρώτα 30 λεπτά από την διακοπή της εξωσωματικής κυκλοφορίας.

25. Τι κάνουμε γιά την αστάθεια της θερμοκρασίας • Υπάρχουν τρόποι μαθηματικής διόρθωσης της αστάθειας της θερμοκρασίας, αλλά δεν είναι ενσωματωμένοι στα κομπιούτερ καρδιακής παροχής και ετσι είναι πρακτικά ανέφικτη η κλινική εφαρμογή τους. • Στην πράξη μόνη λύση είναι ο έλεγχος των καμπυλών και η αποδοχή μόνο εκείνων των καμπυλών που αρχίζουν και τελειώνουν με σταθερή βασική θερμοκρασία – ο έλεγχος αυτός γίνεται και αυτόματα στα σύγχρονα κομπιούτερ, όχι όμως πάντα με απόλυτη αξιοπιστία

26. Χρήση παγωμένου υγρού ? Βελτιώνει την σχέση σήματος-θορύβου στην ΘΑ Η χρήση του δεν είναι άμοιρη προβλημάτων: • Το παγωμένο υγρό είναι πολύ εύκολο να θερμανθεί προ της έγχυσης- κάθε μεταβολή κατά 1 ˚C προκαλεί σφάλμα στην μέτρηση της παροχής κατά 2,86%. Υπενθυμίζεται ότι η θερμοκρασία μίας παγωμένης σύριγγας που την κρατάμε στο χέρι, αυξάνει κατά 1˚C ανά 13 sec. • Οι σύριγγες πρέπει να είναι έτοιμες από πριν σε πάγο (τουλάχιστον γιά 15-20 λεπτά). • Με το παγωμένο υγρό χρειάζεται περισσότερος χρόνος γιά έκπλυση του θερμικού δείκτη από τους ιστούς και την επάνοδο στην βασική θερμοκρασία, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση του ενδιάμεσου χρόνου μεταξύ διαδοχικών εγχύσεων • Το παγωμένο υγρό μπορεί να επιβραδύνει την καρδιακή συχνότητα μέχρι και κατά 10%, τείνοντας έτσι να οδηγήσει σε υποεκτίμηση της ΚΠ. • Το παγωμένο υγρό αυξάνει την πιθανότητα αρρυθμιών

27. Χρήση παγωμένου υγρού • Σε πολύ ζεστό περιβάλλον ή σε υποθερμικό ασθενή (όταν δηλ η διαφορά θερμοκρασίας δωματίου –αίματος στην πνευμονική < 8-10˚C). • Ενδεχομένως σε ΚΠ > 8 lit/min ή < 3 lit /min.

28. Αιτίες πραγματικών διακυμάνσεων στις μετρήσεις ΚΠ • Ύπαρξη ασταθούς αιματικής ροής που μπορεί να σχετίζεται με μεταβολές της υπεζωκοτικής πίεσης, βήχα, ρίγος, αρρυθμίες, διακυμάνσεις στην καρδιακή συχνότητα • Nilsson LB, Αcta Anaesthesiol Scand 2004: Ασθενείς με αρρυθμίες (πλην κολπικής μαρμαρυγής), μετά από τοποθέτηση βηματοδότη είχαν 30% μεγαλύτερη επαναληψιμότητα στις μετρήσεις ΘΑ • Σε κολπική μαρμαρυγή η μεταβλητότητα είναι ακόμα μεγαλύτερη και έχει δύο σκέλη: α) υπάρχει πραγματική μεταβλητότητα του όγκου παλμού από συστολή σε συστολή, β) η καθυστέρηση της ανάμειξης του θερμικού δείκτη με το αίμα λόγω έλλειψις της κολπικής συστολής αυξάνει την διακύμανση των μετρήσεων. • Ostergaard M, Acta Amaesthesiol Scand 2005: το περιθώριο σφάλματος αυξανόταν σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή σφάλματος σε 15% (έναντι 9% σε ασθενείς με φλεβόκομβο). Σε ανάταξη της μαρμαρυγής η διακύμανση μειωνόταν στο μισό.

29. Αιτίες πραγματικών διακυμάνσεων στις μετρήσεις ΚΠ • Κυκλικές μεταβολές του όγκου παλμού και της καρδιακής παροχής με μηχανικό αερισμό ή και με εργώδη αυτόματη αναπνοή. • Στην διάρκεια μηχανικού αερισμού έχει έτσι διαπιστωθεί φασική διακύμανση της ΚΠ που μπορεί να υπερβαίνει το 10 % (ανάλογα και με τον ενδαγγειακό όγκο).

30. Αντιμετώπιση • Αύξηση της συχνότητας του μηχανικού αερισμού με διατήρηση σταθερού του κατά λεπτό αερισμού κατά την διάρκεια της ΘΑ (δεν συστήνεται). • Μέτρηση ΚΠ στην διάρκεια παρατεταμένης εισπνευστικής ή εκπνευστικής παύλας (δεν συστήνεται). • ΘΑ σε σταθερή στιγμή του αναπνευστικού κύκλου - συνήθως στο τέλος εκπνοής(δεν συστήνεται). • 3-4 μετρήσεις σε τυχαίες στιγμές του αναπνευστικού κύκλου. • Εγχύσεις με αυτόματο εγχυτή και με ισότιμη κατανομή σε όλο τον αναπνευστικό κύκλο. Η μέση τιμή δύο μετρήσεων με αυτή την τεχνική εξασφάλιζε ακρίβεια ίδια με την μέση τιμή πέντε μετρήσεων σε τυχαίους χρόνους, ενώ το αποτέλεσμα με την μεγαλύτερη επαναληψιμότητα προέκυπτε με τέσσερεις μετρήσεις σε σταθερά διαστήματα του αναπνευστικού κύκλου.

31. Ακόμα και όταν η ΘΑ γίνεται με άριστες συνθήκες, μικρές αβλεψίες μπορούν να οδηγήσουν σε σφάλμα: • Σφάλματα στον εγχεόμενο όγκο (διαρροές στα συνδετικά ή στα three-way, παγίδευση φυσαλίδων αέρα, κτλ) • Σφάλματα στην σταθερά υπολογισμού που τίθεται στο κομπιούτερ • Επαφή του thermistor με το αγγειακό τοίχωμα ή με θρόμβο και απομόνωσή του από την ροή του αίματος, με αποτέλεσμα υπερεκτίμηση της παροχής.

32. Μερικές συμβουλές που προστατεύουν από σφάλματα • Η καμπύλη ΘΑ πρέπει πάντα να ελέγχεται γιά artefacts ή ασυνήθιστο σχήμα, ιδίως επιμήκη «ουρά» • Αποφυγή της ενσφήνωσης του ξεφούσκωτου άκρου του καθετήρα λόγω πολύ περιφερικής θέσης (απομονώνει το thermistor). Βεβαιωθείτε ότι έχετε καλή κυματομορφή της πνευμονικής αρτηρίας προ της έγχυσης • Επαναλαμβανόμενες μετρησεις πρέπει να δίνουν σύμφωνα αποτελέσματα • Ασυμφωνία μεταξύ μετρούμενης ΚΠ, SvO2 και κλινικής κατάστασης του ασθενούς πρέπει να βάζει σε υποψίες.

33. Καμπύλες θερμοαραίωσης

34. Επιδράσεις σε σημαντική ανεπάρκεια της τριγλώχινος • το εγχεόμενο υγρό ανακυκλοφορεί εκατέρωθεν της ανεπαρκούσας βαλβίδας και ο θερμικός δείκτης ελευθερώνεται με βραδύτητα από τον δεξιό κόλπο. Προκύπτει έτσι μία παρατεταμένη καμπύλη ΘΑ με χαμηλό peak και σχεδόν επίπεδη δεύτερη φάση, με αύξηση του AUC και υποεκτίμηση της καρδιακής παροχής. • η παλινδρομούσα ροή εκθέτει το ψυχόμενο αίμα σε μεγαλύτερη ποσότητα ιστού και προκαλεί ταχύτερη θέρμανσή του μέχρι να φτάσει στο thermistor, τείνοντας να προκαλεσει υπερεκτίμηση της ΚΠ.

35. Στοιχεία από πειραματόζωα (σύγκριση ΘΑ με ηλεκτρομαγνητομετρία)- το τελικό αποτέλεσμα εξαρτάταιαπό: • Tον βαθμό της ανεπάρκειας • Tο μέγεθος της ΚΠ: σοβαρή οξεία ανεπάρκεια της τριγλώχινος μπορεί να προκαλέσει: • υποεκτίμηση της ΚΠ όταν η ΚΠ είναι σχετικά μεγάλη • υπερεκτίμηση σε σχετικά χαμηλή ΚΠ • ελάχιστη επίδραση σε ενδιάμεση ΚΠ.

36. Σε άτομα με παρουσία ανεπάρκειας τριγλώχινος • Τα σφάλματα της ΘΑ βρίσκονται συνήθως προς την κατεύθυνση της υποεκτίμησης. • Δεδομένα από πειραματικό μοντέλο αλλά και παρατηρήσεις σε ασθενείς οδηγούν στην εντύπωση ότι υποεκτίμηση φαίνεται ότι αφορά κυρίως τρίτου βαθμού ανεπάρκεια τριγλώχινος (jet length > 3 cm στον δεξιό κόλπο), ενώ σε μικρή – μέτρια ανεπάρκεια δεν υπάρχει ιδιαίτερο σφάλμα. • Σύμφωνα με ορισμένες ενδείξεις, η ΘΑ ακόμα και όταν υποεκτιμά σημαντικά την ΚΠ σε ανεπάρκεια της τριγλώχινος, μπορεί να ανιχνεύσει μεταβολές της ΚΠ • Άν και η παρουσία καθετήρα πνευμονικής μπορεί να προκαλέσει μικρό βαθμό ανεπάρκειας της τριγλώχινας, η παλινδρόμηση είναι μικρή και είναι εξαιρετικά απίθανο να επηρεάζει την ΘΑ.

37. Σε ανεπάρκεια της τριγλώχινος • Έχει υποστηριχθεί ότι η ικανοποιητική ακρίβεια που διαπιστώνουν ορισμένοι γιά την ΘΑ μπορεί να είναι πλασματική- απότοκος πολύ χαμηλής ΚΠ, με συνέπεια πολύ μεγάλη διακύμανση μετρήσεων, που δεν επιτρέπει την ανίχνευση σφαλμάτων στην μέτρηση με ΘΑ. • Προβληματίζει μελέτη σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, στους οποίους παρά την συχνή παρουσία χαμηλής ΚΠ και συχνά βαρειάς ανεπάρκειας τριγλώχινος, η ΘΑ έδινε γενικά ικανοποιητικά αποτελέσματα όταν συγκρινόταν με την μέθοδο Fick(Ηoeper M, Am J Respir Crit Care Med 1999).

38. Οι ενδοκαρδιακές διαφυγέςοδηγούν σε πραγματική διαφορά στην κατά λεπτό αιματική ροή ανάμεσα στην συστηματική και την πνευμονική κυκλοφορία • Σε διαφυγές από αριστερά προς τα δεξιά, η πραγματική κατά λεπτό αιματική ροή στην πνευμονική κυκλοφορία είναι μεγαλύτερη από την αιματική ροή στην συστηματική κυκλοφορία • Σε διαφυγές από δεξιά προς τα αριστερά, η πνευμονική αιματική ροή είναι μικρότερη από την ροή στην συστηματική κυκλοφορία.

39. Η ΘΑ σε ενδοκαρδιακή διαφυγή • Σε διαφυγές από αριστερά προς τα δεξιά, η πρώιμη επανακυκλοφορία θερμικού δείκτη δημιουργεί πρόβλημα αξιοπιστίας στις μετρήσεις: το κατιόν τμήμα της καμπύλης δεν μπορεί να υπολογιστεί με αξιοπιστία από τα κομπιούτερ καρδιακής παροχής (άν και υπάρχουν μαθηματικές τεχνικές που μπορούν να δώσουν λύσεις). • Η υπερεκτίμηση που προκύπτει με αυτό τον τρόπο στην ροή της πνευμονικής κυκλοφορίας δεν είναι μεγάλη, ιδίως όταν Qp:Qs ≥ 2:1. • Η πρώιμη επανακυκλοφορία σε μεσοκολπική επικοινωνία μπορεί να αντιμετωπιστεί με έγχυση από κεντρικότερο σημείο (δεξιά κοιλία). • Σε διαφυγές από δεξιά προς τα αριστερά, έχουμε απώλεια μέρους του θερμικού δείκτη προς τα αριστερά με αποτέλεσμα να είναι εσφαλμένη η εκτίμηση της αιματικής ροής στην πνευμονική κυκλοφορία.

40. Όταν ο αυλός που καταλήγει στον δεξιό κόλπο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί γιά ΘΑ • Είναι δυνατή η έγχυση από άλλο αυλό που να καταλήγει μέσα ή κοντά στον δεξιό κόλπο ή και στην δεξιά κοιλία. • Η έγχυση στην δεξιά κοιλία οδηγεί σε λίγο μεγαλύτερες τιμές ΚΠ και σε μετρήσεις με μεγαλύτερο περιθώριο σφάλματος, ιδίως σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. • Όταν η έγχυση γίνεται από τον εισαγωγέα (introducer) του καθετήρα της πνευμονικής με υγρό σε θερμοκρασία δωματίου, προκύπτει μικρό αλλά στατιστικά σημαντικό σφάλμα (υπερεκτίμηση της παροχής λόγω απώλειας θερμικού δείκτη στο τοίχωμα των φλεβών) άν και η συσχέτιση με μέτρηση της παροχής με έγχυση στον δε κόλπο παραμένει άριστη.

41. «Συνεχής» μέτρηση καρδιακής παροχής με τροποποιημένους καθετήρες πνευμονικής αρτηρίας • Kαθετήρας πνευμονικής Intellicath σε συνδυασμό με το κομπιούτερ καρδιακής παροχής Vigilance (Edwards) • Kαθετήρας πνευμονικής OptiQ σε συνδυασμό με το κομπιούτερ καρδιακής παροχής Qvue (Abbott Critical Care Systems) • Και τα δύο συστήματα μετρούν την ΚΠ με χρήση θερμικού δείκτη και με τροποποιημένη εκδοχή της εξίσωσης Stewart-Hamilton. • Στην περίπτωση της ΣΘΑ ο θερμικός δείκτης δεν είναι ψυχρότερος από το αίμα της πνευμονικής όπως στην ΘΑ αλλά θερμότερος. • Τα δύο συστήματα διαφέρουν τόσο στον τρόπο με τον οποίο παρέχεται το θερμικό σήμα όσο και στον αλγόριθμο με τον οποίο προσδιορίζεται η ΚΠ, ενώ και τα δύο παρέχουν την δυνατότητα μέτρησης της ΚΠ και με bolus έγχυση.

42. Τι μετρά η ΣΘΑ • H ΣΘΑ δεν παρέχει πραγματικά στιγμιαίες μετρήσεις όπως η κλασσική ΘΑ, αλλά μία μέση ΚΠ γιά τα τελευταία 3-6 λεπτά, που αναθεωρείται ανά 30-60 sec. • Άν και παρέχονται σε τακτά και πολύ συχνά διαστήματα πληροφορίες γιά την ΚΠ, δεν έχουμε πραγματικά συνεχή καταγραφή σε πραγματικό χρόνο. • Σε μερικές περιπτώσεις, ασταθή θερμικά σήματα έχουν ως αποτέλεσμα σημαντική καθυστέρηση στον προσδιορισμό της ΚΠ με το Vigilance. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί τo stat mode, που δίνει ταχείς υπολογισμούς της ΚΠ από τα δεδομένα των τελευταίων δευτερολέπτων, ώστε να υπάρχει μία προσωρινή και αδρή εκτίμηση μέχρις ότου σταθεροποιηθεί το θερμικό σήμα

43. Πλεονεκτήματα ΣΘΑ σε σχέση με την κλασσική ΘΑ • Επιτρέπει προσδιορισμό της ΚΠ σε πολύ συχνά και τακτά χρονικά διαστήματα, σε σχεδόν συνεχή βάση, αντίθετα από την ΘΑ με την οποία οι μετρήσεις δίνουν μόνο μία στιγμιαία εικόνα, σε σχετικά αραιά διαστήματα • Απαιτεί λιγότερο εργασιακό χρόνο • Καθώς αποφεύγονται οι επανειλημένες εγχύσεις θερμικού δείκτη περιορίζεται θεωρητικά η πιθανότητα επιμόλυνσης • Αποφεύγεται η υπερφόρτωση με υγρά, που αποτελεί ένα υπαρκτό ενδεχόμενο όταν η ΘΑ επαναλαμβάνεται συχνά.

44. Οι περιορισμοί της ΘΑ αφορούν και την ΣΘΑ ? • Επειδή οι τιμές της ΣΘΑ αποτελούν ένα μέσο όρο επανειλημμένων μετρήσεων σε ένα προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, είναι πιθανό με την ΣΘΑ να αμβλύνεται η επίδραση παραγόντων όπως οι διαταραχές ρυθμού ή οι διακυμάνσεις στην βασική θερμοκρασία της πνευμονικής αρτηρίας. • Κάτω από αυτό το πρίσμα θα πρέπει ίσως να δεί κανείς και ορισμένες περιπτώσεις ασυμφωνίας της ΣΘΑ με ΘΑ, όπως την παρατήρηση ότι σε συχνότητα > 120 σφύξεις/λεπτό αυξανόταν η διαφορά μεταξύ ΣΘΑ και ΘΑ. • Πάντως οι περισσότεροι μελετητές συμπεραίνουν ότι η συμφωνία της ΣΘΑ με ΘΑ δεν φαίνεται να επηρεάζεται από διαταραχές ρυθμού (φλεβοκομβική ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή / πτερυγισμός).

45. Η επίδραση της ταυτόχρονης χορήγησης υγρών στην ΣΘΑ • Ταχεία χορήγηση υγρών από κεντρική γραμμή ή κουβέρτα θέρμανσης μπορεί να μειώνουν την ακρίβεια της ΣΘΑ. • Σε μία μελέτη, παράγοντες που σχετίζονταν με μείωση της συμφωνίας ΣΘΑ με ΘΑ ήταν α) ρυθμός έγχυσης υγρών > 2000 mL/h και β) ΚΠ ≤7.5 L/min (86).

46. Η θερμοκρασία και η συμφωνία ΣΘΑ με ΘΑ • Δεν είναι σαφές πόσο μπορούν να επηρεάσουν ακραίες θερμοκρασίες στην πνευμονική αρτηρία την συμφωνία μεταξύ ΘΑ και ΣΘΑ. • Σε in vitro μοντέλο, ακραίες θερμοκρασίες του αίματος επηρέαζαν την ακρίβεια και την αναπαραγωγιμότητα και των δύο μεθόδων, αλλά η επίδρασή τους ήταν σχετικά μικρή. Τα στοιχεία γιά θερμοκρασίες≥ 38,5C στο αίμα της πνευμονικής σε πειραματόζωα και σε ανθρώπους είναι αντιφατικά. Το ίδιο ισχύει και γιά την υποθερμία.

47. Επίδραση ανεπάρκειας τριγλώχινος, shunt • Οι συνέπειες των ενδοκαρδιακών shunt στην ΣΘΑ έχουν διερευνηθεί μόνο in vitro: ανεξάρτητα από την κατεύθυνση του shunt, το συστηματικό σφάλμα (υποεκτίμηση) ήταν πολύ μεγαλύτερο με ΣΘΑ από ότι με ΘΑ. • Οι συνέπειες της ανεπάρκειας τριγλώχινος στην συμφωνία ΣΘΑ-ΘΑ δεν έχουν μελετηθεί.

48. Επίδραση του ύψους της ΚΠ στην συμφωνία ΣΘΑ με ΘΑ • Άν και ορισμένοι αναφέρουν ικανοποιητική συμφωνία ΣΘΑ με ΘΑ τόσο σε χαμηλές όσο και σε υψηλές ΚΠ, άλλοι διαπιστώνουν ότι η ακρίβεια της ΣΘΑ περιορίζεται σε υψηλή ΚΠ. • Ίσως πλησιέστερα στην αλήθεια είναι η διαπίστωση ότι ενώ η απόλυτη διαφορά μεταξύ ΣΘΑ και ΘΑ αυξάνει με αυξανόμενη την ΚΠ η διαφορά ως %ποσοστό της ΚΠ δεν φαίνεται να μεταβάλλεται.

49. Σε σημαντική απόκλιση μεταξύ ΣΘΑ και ΘΑ, πρέπει να ελέγχονται τα ακόλουθα ενδεχόμενα: • Ακατάλληλη θέση της θερμικής ίνας. Αξιόπιστες μετρήσεις προυποθέτουν ότι το κύμα από τον εγγύς αυλό του καθετήρα είναι κύμα δεξιού κόλπου ενώ το κύμα από τον άπω αυλό κύμα πνευμονικής. Επιπλέον, δεν πρέπει να εμφανίζεται κύμα ενσφήνωσης με λιγότερα από 1,20-1,50 ml αέρα στο μπαλόνι • Επαφή του άκρου του καθετήρα με τοίχωμα ή θρόμβο • Προβλήματα στην bolus μέτρηση

50. Σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε by-pass • Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη έχει παρατηρηθεί μεγάλη ασυμφωνία μεταξύ ΘΑ και ΣΘΑ στα πρώτα 45 λεπτά μετά το τέλος της εξωσωματικής κυκλοφορίας, λόγω των μεταβολών στην βασική θερμοκρασία της πνευμονικής. • Δεν είναι σαφές άν η ασυμφωνία οφείλεται σε σφάλμα μόνο της ΘΑ, της ΣΘΑ ή και των δύο μεθόδων.