Seminario di Aggiornamento ANMCO CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE E SCOMPENSO CARDIACO:

1. Seminario di Aggiornamento ANMCO CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE E SCOMPENSO CARDIACO: DUE PRIORITA’ TRA OSPEDALE E TERRITORIO APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE

2. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE MAIN TREATMENT GOALS INIBIZIONE/RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA VERSO L’INFARTO MIOCARDICO PREVENZIONE DELLA MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI E DELLA QUALITA’ DI VITA

3. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE STRATEGIA OTTIMALE? O ? ? E

4. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE STRATEGIA OTTIMALE? • pro RIVASCOLARIZZAZIONE • miglioramento più consistente e rapido dei sintomi • > QoL/< bisogno di farmaci • < % rivascol. successiva • migliora la prognosi nell’HR • assenza problemi di aderenza ed effetti collaterali della tp medica multipla • miglior valutazione del rischio (CGF) • pro TERAPIA MEDICA • rivasc. differibile senza rischio • rivasc. fattibile se la terapia medica fallisce • non è una terapia locale • provato effetto antischemico e prognostico • minori rischi • minori costi • minori complicanze a breve e lungo t.

5. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE APPROPRIATENESS* OF PCI IN THE USA *according to ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 appropriateness criteria for coronary revascularization

6. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE BENEFITS OF PCI: PATIENTS’ AND CARDIOLOGISTS’ PERCEPTIONS Baystate Medical Center, Sprigfield, Massachusetts

7. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE PENSA CONCRETAMENTE ALL’ULTIMO PAZIENTE CON ANGINA STABILE CHE HAI INVIATO AD ESEGUIRE CGF. QUALE PENSI SIA IL BENEFICIO CHE L’EVENTUALE PCI POSSA DARGLI? 2012 94 CENTRI 1369 PARTECIPANTI: CC cardiologi clinici CI cardiologi interventisti NC non cardiologi Rakar S, Abrignani MG, Pirelli S

8. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE EFFECT OF TREATMENT STRATEGY ON PTS WITH ANGINA OR ISCHAEMIA IN DIFFERENT TRIALS

9. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE COMPARISON OF ISCHAEMIC* VS MORTALITY RISK IN DIFFERENT RCT *angina severity, objective signs of ischaemia, proportion of pts with symptoms, n° antianginal drugs , need for revascularization in pts on OMT

10. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE COMPARISON OF OUTCOME BENEFIT IN DIFFERENT RCT

11. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE TRANSLATION OF RCT TO CLINICAL PRACTICE: MAJOR LIMITATIONS 1. SELECTION BIAS 2. PRE-RANDOMIZATION CORONARY ANGIOGRAPHY 3. UNDERPOWED WITH RESPECT TO SURVIVAL 4. LIMITED OBJECTIVE ISCHEMIA ASSESSMENT 5. CONTINOUS IMPROVEMENTS IN REVASCULARIZATION TECHNIQUES & MEDICAL THERAPY

12. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE USE OF STRESS TESTING TO GUIDE THERAPY

13. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE USE OF STRESS IMAGING TO GUIDE THERAPY PREDICTOR OF EVENTS ejectionfraction(death) % ischemia (non fatal) extent of scar

14. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE USE OF STRESS IMAGING TO GUIDE THERAPY SPECT retrospective study, > 10.000 pts with known CAD BENEFITS OF REVASCULARIZATION CONFINED TO PTS ≥ 10 % LV ISCHEMIA

15. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE CHANGE IN ISCHEMIA ON SERIAL STRESS IMAGING COURAGE nuclear substudy

16. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE STRESS TESTING* RATES PRIOR TO ELECTIVE PCI * echo, exercise treadmill, pharmacological, myocardial nuclear imaging NATIONAL MEAN 44.5 % (22.1-70.6 %)

17. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE

18. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE PENSA CONCRETAMENTE ALL’ULTIMO PAZIENTE CON ANGINA STABILE CHE HAI INVIATO AD ESEGUIRE CGF. QUAL’ È LA RAGIONE? 2012 94 CENTRI 1369 PARTECIPANTI: CC cardiologi clinici CI cardiologi interventisti NC non cardiologi Rakar S, Abrignani MG, Pirelli S

19. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE ESC 2013 Guidelines on the management of stable CAD DECISION-MAKING: A STEPWISE APPROACH determination of PTP by CLINICAL ASSESSMENT step 1 DIAGNOSIS by NON-INVASIVE TESTING step 2 MANAGEMENT BASED ON RISK DETERMINATION by NON-INVASIVE & INVASIVE TESTING step 3

20. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE STRESS IMAGING TESTING IN INTERMEDIATE PTP

21. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE ESC 2013 Guidelines on the management of stable CAD DECISION-MAKING: A STEPWISE APPROACH determination of PTP by CLINICAL ASSESSMENT step 1 DIAGNOSIS by NON-INVASIVE TESTING step 2 MANAGEMENT BASED ON RISK DETERMINATION by NON-INVASIVE & INVASIVE TESTING step 3

22. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE

23. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE MANAGEMENT BASED ON RISK DETERMINATION

24. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE INDICATIONS FOR REVASCULARIZATION adapted from ESC/EACTS 2010 Guidelines

25. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approach (ISCHEMIA Trial) pts with left main disease and nonobstructive CAD will be excluded by pre-randomization CCT

26. APPROPRIATEZZA DELLA CURA: L’IMAGING NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE CONCLUSIONI obbiettivo della cura è il miglioramento sia dei sintomi che della prognosi curare appropriatamente non significa scegliere terapia medica o rivascolarizzazione, ma saper individuare coloro che possono beneficiare anche della rivascolarizzazione la nostra percezione del beneficio della rivascolarizzazione spesso si discosta dalla realtà la nostra scelta di rivascolarizzare spesso non è obiettivata dalla presenza di ischemia l’imaging ci permette di obiettivare il grado di ischemia e di definire il rischio di eventi consentendoci di identificare i pazienti che possono beneficiare della rivascolarizzazione oltre al mero miglioramento dei sintomi aspettiamo dall’ISCHEMIA Trialrisposte definitive sulla scelta della terapia appropriata nella cardiopatia ischemica stabile