1 / 40

Üriner Diversiyonlar

Üriner Diversiyonlar. Turhan Çaşkurlu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı. Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı. Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir Barsak hazırlığı Mekanik Antibiyotikli Barsak anostomozu Tek kat Çift kat Stapler ile. Diversiyon tipleri.

betsy
Download Presentation

Üriner Diversiyonlar

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ÜrinerDiversiyonlar Turhan Çaşkurlu İstanbulMedeniyetÜniversitesi ÜrolojiAnabilimDalı

  2. Ürinerdiversiyonda barsak segmenti kullanımı • Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir • Barsak hazırlığı • Mekanik • Antibiyotikli • Barsak anostomozu • Tek kat • Çift kat • Stapler ile

  3. Diversiyontipleri • NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR • Ürterokutenostomi • Üreterosigmoidostomi • Loop diversiyonlar(Konduit’ler) • KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR • Kontinankutenözdiversiyonlar • Ortotopikyenimesaneler.

  4. Üreterokutenostomi • Loopdiversiyonlara göre kısa dönem sonuçları daha iyidir. • Transüreteroüreterostomi ile birlikte tek yapılabilir • Yo-yo fenomen!! • En sık görülen problem stomastenozu • Pyelonefrit!

  5. Üreterointestinalanastomozlar • Üreterokolonik • Kombineleadbetterve Clarke teknikleri • Stricklertekniği • Paganotekniği • Cordonierve Nesbit teknikleri • Üreterointestinal • Bricker anastomozu • Wallace tekniği • Tunelliincebarsakanastomozu • Splitnippletekniği • Le Ductekniği • Hamakanastomozu

  6. Üreterointestinalanostomozlar Kombine Leadbetter-Clarke Bricker

  7. üreterointestinalanostomozlar Strickler Wallace

  8. Üreterointestinalanostomozlar. LeDuc Splitnipple

  9. Loop diversiyonlar(Konduit’ler) • Gastrikkonduit • Jejunalkonduit • İlealkonduit • Transfer kolonikkonduit • Sigmoid konduit

  10. Gastrikkonduit • Avantajları • Mide’ninkandolaşımıçokiyi, • Mukozadanabsorbsiyonminimaldir • Midemukazasındansalınanasitinidrarıasidifiyeetmesi. • Dezavantajları • Çoksınırlıdeneyimolması • Ağır metabolikalkoloz sendromu • Loop’taülsergelişimi, perforasyonvetakipedenölüm!

  11. İlealkonduit • En sıkyapılan • 15-20 cm distal ileum segmenti • Üreterlerproksimalucainplanteedilir

  12. İlealkonduit: Stoma tipi ve yerinin seçimi • Op öncesi işaretleme yapılmalıdır! • Cilt katlantısı ve skar olmamalı • SİAS-göbek arası çizgi üzerinde • Rektusun içinden geçmeli, rektuslateralinde olmamalı • Orta hattan en az 5 cm uzakta

  13. JejunalKonduit • Jejunumunabsorbsiyonkarakteristiğidiversiyonlardakullanılmasınauygundeğil! • Jejunalkonduitsendromu: • Hipokloremi • Hiponatremi • Hiperkalemi • Asidoz • Diğerbarsaksegmentlerininkullanılamadığızorunlu durumlardakısabir segment izoleedilerekkullanılabilir

  14. KolonKonduitleri • Ilk 1952 de tarifedilmiştir • Sigmoid kolon: • 1952 Übelhör • 1967 Mogg • 1975 Morales veGolimbu • Transfers kolon: • 1970 Hohanfelner

  15. Sigmoid kolonkonduitleri • 12-15 cm segment izoleedilir • Kolon-kolonanostomozuvedevamlılığıtekkatseromuskülersütürlerlesağlanır • Üreterlerin anostomozureflüksifveya(tercihen)antireflüksifyöntemlerleyapılabilir

  16. Transfers kolonkonduiti • Avantajları • Abdomino-pelvikRadyoterapiyapılanlardatercihedilir. • Pedikülüuzunveuygundur • Renal pelvis direkbağlanabilir • Dezavantajları • Dahafazlabarsaksegmentimobilizasyonugerekir

  17. Kunduitdiversiyonlu hastalarda takip: • Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi arttığından ürinerdiversiyonlu hastalar ölene kadar takip devam ettirilir. • Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır • Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol edilmelidir(USG/IVP) • Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi • Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon bozulmuşsa)

  18. KontinanDiversiyonlar • KontinanKutanözDiversiyonlar • Rektum, rektosigmoidbölgeveyasigmoideyapılandiversiyonlar • Anostomozüretero-sigmoidostomi • Mainzpouch II

  19. Kontinankutenözdiversiyonlar • İlk 1969 daKocktarafındantanımlanmıştır • Hastaseçimiveendikasyonlar: • Eksternalüretralsifinkterinkorunamadığıdurumlar • Hastamotivasyonunun self kateterizasyonauygunolması • El becerilerininuygunolması

  20. Kontinankutenözdiversiyonlar MainzPouch 1 Indiana Pouch

  21. Kontinankutenözdiversiyonlar • Kesinvegörecelikontrendikasyonlar: • Yetersiz el becerileri • Zihinselrahatsızlığıolanlar • Renal fonksiyonlarınyetersizolması • Kreatinin >2mg/dl, klirens <%50 • Kronikbarsakrahatsızlıkları • Kr enflamatuarbarsakhastalıklarıvarlığı • Öncedenyapılmışbarsakrezeksiyonları • Radyoterapininolumsuzetkilerininvarlığı

  22. KontinanKutenözDiversiyonlar: Preophazırlık: • Renal fonksiyonlarınyeterliliğinindeğerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi) • IVP/BT/MR görüntüleme • Kolonoskopiveyakontrastlıkolongrafileri • Barsakhazırlığıveantibiyotikbaşlanması • SC Trombozprofilaksisi • Varisçorabıveyakompressifçorapkullanımı

  23. Konduit ve kontinankutenözdiversiyonlar:Postophastabakımı • Paranteralbesleme(barsakharaketleridönenekadar) • Metronidazoliçerenantibiyotiktedavisini 5 gündahasürdürülür+amoksisilinsondaçekilenekadardevamedilir • Üreterkateterleri 8-14günkalır • Rezervuar irrigasyonu(x2) • Sondatecihenpoşogramyapılarak 2-3 haftabırakılırsonrasındabaşlangıçta 2 saattebir TAK

  24. KontinanKutenözDiversiyonlar: Hastatakibi • Asid-bazdengesitakibiyapılır • Asidbazdengesi -2.5 ve +2.5 mmol/L olmalıdır • Asidozolursa alkali solusyonladüzeltilmelidir • İlkyıl 3 aydabir serum elektrolitlerinebakılırve USG ileüstürinersistemkontroledilir • Hidronefrozvarsa MAG3 sintifigarfisiyleobstrüksüyonunderecesideğerlendirilir • 5 yıldansonrayıldabirpoşoskopiönerilir • Üreter-kolonbileşkesindetümörgelişebilir!

  25. Ortotopikyenimesaneler • Hastaseçimkriterleri: Absolüverelatifkontrendikasyonlar: • Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150-200mmol/L) • Ciddihepatikdisfonksiyon • Enflamatuarbarsakhastalıkları • Mental özürlülük • Eksternalsifinkterdisfonksiyonu • Tekrarlayanüretradarlıkları

  26. Ortotopikyenimesaneler • Hastaseçimkriterleri: • Relatifkontrendikasyonlar • Komorbiteliyaşlıhastalar • Kurtarmasistektomisiyapılanveyadahaönceaçılmışhastalar • Neoadjuvankemoterapive/veyaradyoterapialmışnükslühastalar

  27. Ortotopikyenimesaneler • Onkolojikkontrendikasyonlar • Eş zamanlıüretrektomigerekmesi • Pozitifcerrahisınır • Prostatikstromalinvazyon • Bu KE tartışmayaaçıktır. Hautmann’a göre her türlüprostatiktutulumvarlığında ortotopikmesaneYAPILABİLİR. Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006

  28. Ortotopikyenimesaneler • Hastafaktörleri • Artılar • Primer faktörhastanınisteğidir(stomavetorbaistememek) • Eksiler • Yaşlıhastalar • Hasta en azkomplikasyonlasedanterhayatınadönmekisterse • Vücutimajıönemlideğilse

  29. Ortotopikyenimesaneler: Hangi segment? • MetabolikaçıdanKolonve ileum arasındaaçıkfarkyoktur; ancakileumdanelektrolitemilimidahaazdır. • Sigmoid rezervuardahakolayeldeedilir; ancakbasınçileumdanyüksektir • İleokolonikrezervuardahabaşlangıçtayüksekvolümlüolmaavantajıtaşır; ancakileoçekalvalvınkaybıvedahagenişbarsakmobilizasyonugerekir • Mideve sigmoid kolonkullanılarakyapılanlardainkontinans en fazladır.

  30. Ortotopikyenimesaneler: Hangi segment? • Dünyada ONBiçinen sıkkullanılan segment ileumdur. • Hemikock • orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerizeetmiştir. • Son modifikasyon T pouch: Kompleksvezamanalıcı • Studer ONB • Hautmann ONB(W pouch) • Hassan modifikasyonu Tarihsel olanlar veya Daha az tercih edilenler: -Camey I ve II Sağ kolon pouch’u SigmoidPouch Mainzortotopik rezervuar LeBag ONB

  31. Studer ONB

  32. Hautman ONB Orijinal tarif Hasan modifikasyonu

  33. Mainz ONB ve LeBag ONB

  34. Ortotopikyenimesanelerdereflü • Antireflümekanizmanın ONB’lerdegerekliliğiveönemitartışmalıdır! (kontinandiversiyonlardaveüreterosigmoidostomilerdegereklidir, hattakonduitler bile düşükbasınçlısistemlerdeğildirler) • ONB’lerde 300-500ml doluluktabasınç25 cmH2O yugeçmez…

  35. ONB’lerdeantireflümekanizmaoluşturulursaobstrüksüyonihtimali 2 katartar, bunlarınyarısındasekonderrevizyongerekebilir!!! • Anastomozdarlıklarıkısaveuzunvadedeböbreği (reflüyegöre) dahafazlabozar

  36. Ortotopik NB sonuçlar: • Kontinans ve ürinerretansiyon • 3-6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki cins %80-90 kontinan • Israrcı noktürnalinkontinans %20-50 (Postop 12. ayda düzelmeye başlar) • Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik kontinas oranlarını etkiler • %4-25 hastada ürinerretansiyon görülür (kadınlarda daha sık!)

  37. Komplikasyonlar • Reoperasyon • İnsizyonelherni(öz:ortotopikNB’larda) • Fistüller(intestinalveveyakutenöz) • NB rüptürü • Mukusoluşumu • Elektrolit dengesizliği ve asidoz • Kullanılan segmente göre vitamin B12 eksikliği

  38. Ortotopik mesane hasta takibi • İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında yılda bir • FM(pelvik/rektal) • Kan biyokimyası ve tam kan sayımı • Yılda bir • İdrar ve üretral yıkama sitolojisi • B12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA • Sistektomi patolojisine bağlı: • >pT2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi • <pT2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir (3 yıldan sonra USG yeterli)

  39. Sonuç • İlealkonduitle kıyaslandığında ortotopikdiversiyonların erken evre morbidite ve mortalite oranları benzerdir. • Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi sonuçları herhangi bir ürinerdiversiyon biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna varmak için yetersizdir. Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…

More Related