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STENTS

STENTS. Historique du stent. 1854 : un Dentiste nommé C. Stent décri t «  une sorte de couronne placée autour de la dent à soutenir”. 1969 : Dotter, Radiologue Américain place un petit tube métallique dans une artère périphérique de chien 198 4 : Stent de Palmaz. Stent-définition.

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Presentation Transcript

  1. STENTS

  2. Historique du stent • 1854 : un Dentiste nommé C. Stent décrit « une sorte de couronne placée autour de la dent à soutenir”. • 1969 : Dotter, Radiologue Américain place un petit tube métallique dans une artère périphérique de chien • 1984 : Stent de Palmaz

  3. Stent-définition “un appareil fait de minces tiges ou de filaments utilisé pour restaurer ou maintenir la perméabilité dans une structure tubulaire’’

  4. Principe de l’Angioplastie L’angioplastie transluminale percutanée consiste à dilater la sténose créée par la plaque d’athérome à l’aide d’un ballonnet monté sur un guide dans la lumière vasculaire par voie percutanée.

  5. Resténose From Randolph L. Geary

  6. STENT • Limite le remodeling arteriel • Séries coronaires : diminue le taux de restenose de ~ 15 % • Restenose intra-stent demeure un véritable challenge • A t-on le même effet lors des dilatations/stent • Iliaques? Fémoro-poplités ? Jambières?

  7. Le stent idéal Le stent idéal devrait répondre aux critères suivants • Faible pourcentage de métal • Résistance à la compression • Force radiale dynamique • Faible raccourcissement • Flexibilité • Facilité et précision du déploiement • Excellente visibilité: radioopacité • Conformabilité à la structure anatomique • Excellent support

  8. Le stent idéal Faible % de métal Idéalement le % de métal devrait être inférieur ou égal à 10 % par rapport à la surface totale du stent • Exemple • Stent Symphony • 20 % de méta Palmaz-blue cr-Co • 10%l

  9. Le stent idéal Résistance à la compression La propriété du stent à résister à l’écrasement et à la déformation. La résistance à la compression est essentielle pour les stents sur ballons car ils n’ont pas de “mémoire”, et ne retrouvent pas leur forme spontanément.

  10. Le stent idéal Force radiale dynamique C’est la force exercée par le stent lors de son expansion et qui s’exercera contre les parois du vaisseau. A. Wallstent B. Symphony

  11. Le stent idéal Faible pourcentage de raccourcissement C’est le pourcentage de raccourcissement que subit le stent entre sa longueur lorsqu’il est maintenu sur le cathéter porteur et sa longueur lorsqu’il est déployé . Il existe une corrélation entre le raccourcissement et la précision de placement. A. Symphony B. Wallstent C. Palmaz

  12. Le stent idéal Flexibilité Un stent doit être flexible, à la fois lorsqu’il est sur son système de largage et lorsqu’il est déployé. • La flexibilité sur son cathéter porteur permet de négocier une anatomie tortueuse. • La flexibilité du stent déployé lui permet de se configurer a la morphologie du vaisseau.

  13. Le stent idéal Radioopacité et Facilité de déploiement Le déploiement se doit d’être facile pour l’opérateur: Préparation du système Avancement du système dans le vaisseau Déploiement Précision de placement

  14. Stents: les 2 familles BALLON EXPANDABLE AUTO-EXPANSIF

  15. Types de Stents STENTS « Ballon-expandable » Ils sont montés sur un ballon de dilatation et se déploie lorsqu’on gonfle ce même ballon. Les stents peuvent être pré-montés ou non. Stent de Palmaz sur ballon

  16. STENTS « Ballon-expandable » • Structure métallique: acier 316L • En théorie non-magnétique (IRM) • ++ radio-opaque Force radiale Précision de largage • - -racourcissement rigidité

  17. Stent multicellulaire uniforme: Palmaz Stent multicellulaire à géométrie variable:cellules reliées par des charnières GENESIS ( CORDIS), EXPRESS (BOSTON) ANNULAIRE: anneaux en ZIG.ZAG reliés par des connexions HERCULINK (GUIDANT), MISAGO (TERUMO)  très nette amélioration de la flexibilité

  18. Indications stents balloon-expandable • Force radiaire maximale,flexibilite moyenne et force susceptible de les déformer de manière irréversible est superieure à celle nécessaire pour les expandre ; en pratique de telles forces sont générées seulement en regard d articulation ou traumatique: • Interêt pour lésions dans zones rectilignes, rigides, calcifiées, fibrosées... • Iliaque prim, rénale, ostium TSA

  19. Stents auto-expansibles Un stent auto-expansible est pré-monté et maintenu sur un cathéter par une gaine externe qui le recouvre. Lorsque la gaine externe est retirée, le stent se déploie, prend son diamètre et sa forme prédéterminés. Wallstent

  20. AUTO EXPANSIFS MECANIQUES (principe du ressort)treillis de fils tressés à mailles serrées compacté dans une gaine et expansion lors du largage L’expansion complète nécessite l’inflation secondaire d’un ballon Stent autoexpansif à mémoire de forme : thermo élastique Stent nitinol : alliage nickel/ titane.; À basse température, le metal est flexible et malléable et facilement chargé dans un introducteur À 30° expansion du stent àmémoire de forme prédéterminée et rigidité

  21. WALLSTENT • Système DFT • Brins radio opaques • Âme en Tantale 25% • Cobalt • Compatible IRM+/- ANGULATION DES BRINS Peut varier de 120° à 145° selon les types de stents Ceci influence directement : la force radiale, la flexibilité, le raccourcissement, et le % de métal en contact du vaisseau.

  22. WALLSTENT: ANGULATION ET FORCE RADIALE CAROTID WALLSTENT EASY WALLSTENT

  23. SYMPHONY • 3 marqueurs R.O de platine à chaque extrémités • 2 longueurs de cathéters: 75 & 110 cm • Introducteur 7 Fr • 4 marqueurs RO sur le cathéter de largage • Action complète de la gâchette = 2 cm • Chaque ‘  ’click ’ ’ = 2 mm

  24. Stents autoexpansifs à mémoire de forme Nitinol Super-elasticité

  25. Système de largage type pistolet Memotherm, e-Luminex Système de type point fixe: anti jump system Dynalink (Guidant) Smart (Cordis)

  26. Indications stents auto-expansibles • Auto expansif mécanique: Force radiaire limitée , bonne tracktabilité et excellente flexibilité : • Nitinol: force radiaireintermédiaire entre Ballon expandable et autoexpansifs mecaniques avec des variations notables entre les modèles aussi bien que pour leur tracktabilité et flexibilité. • utilisation dans zones tortueuses ou à forte contrainte mecanique soudaine ( carotides, sous clav, shunt dialyse …) moins bonne précision de largage

  27. Stents couverts • Wallgraft • Passager • Haemobahn • Fluency

  28. HEMOBAHN (GORE)

  29. Stent couverts Indications • Anévrisme artériel iliaque, fémoral, sous clavier... • Traumatisme artériel • Sténose complexe Iliaque (> 3 cm / calcifiée) • Occlusion iliaque, fémorale?

  30. PRE POST PTA+STENT WALLGRAFT

  31. Stents-futurs développements • Stent coatings -passif : Héparine • carbone pyrolitique ( Sorin ) - actif: drogues anti-prolifératives (Rapamycine +Sirolimus +rapamune) étude de faisabilité SIROCCO (n=36, SMART Restenose intrastent à 6 mois=0% vs 17,6% control) Circulation 2002 • Stent à activité pharmacologique • Stent /radiation….

  32. Extension / Contraction 1. 2. Flexion 4. 3. Torsion Compression Cas particulier de la FS

  33. TASC Recommendation 36: FP Stenting in PAD JVS 2000 􀁑 FP stenting as a primary approach to the interventional treatment of intermittent claudication or CLI is not indicated. Stents may have a limited role in salvage of acute PTAfailures or complications. 􀁑 Based on Limited data on Palmaz and WS 􀁑 No Data on newer SE Nitinol Stents Management of PAD-TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) JVS 2000 31(1;2)

  34. SIROCCO STUDIES

  35. Schillinger et al. NEJM 2006: Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents (ABSOLUT) in the SFA. • 104 patients (51S vs. 53A) • Length= 132 vs 127 mm • Restenosis >50% at 6 m: 24% stents vs. 43% PTA (p=0.05) • Restenosis at 12 m: 37% stents vs. 63% PTA (p=0.01)

  36. TREATMENT OF FEMORO-POPLITEAL LESIONS (TASC ’00 and ‘07) 2000 • TASC type A 2007 TT • stenosis <3cm <10 cm ENDO • TASC type B • Stenosis or occlusion 3-5 cm <15 cm ? • TASC type C • Stenose or occlusion> 5 cm <2O cm ? • TASC type D • complete occlusion SURGERY

  37. Treating the SFA • The SFA: a mechanically challenging artery

  38. These forces could explain the fractures of traditional stents ranging between 25 and 50 %. These stents fractures may be associated with restenosis and occlusions and hence may have a clinical impact in reducing the primary patency rates.This suggests that changes in mechanical performance are maybe the most important goal to reach.

  39. p = 0,7 p = 0,007 Luminexx - Patency 100 Patency 50 nonfractured fractured p = 0.043 Month 0 0 3 6 9 12 Impact of fracture on stent patency Scheinert, Biamino TCT 04

  40. Product A Product B Edwards LifeStent The Edwards LifeStent NT • Edwards LifeStent coverage vs. Guidant Absolute

  41. Stent de STRECKER • Stent expansible • pré -monté sur ballon Ultra-Thin ST • Mono filament tricoté en Tantale • Surface du stent électro poli et chargé négativement • 4 à 12 mm • Longueur 4-6-8 cm • Longueur de cathéter 95 cm • Introducteur 7 à 10 Fr

  42. SYMPHONY R.O. Cellules Soudées Cellules hexagonales Extrémités arrondies

  43. SYMPHONY RO • Marqueurs radio opaques facilitant le positionnement • Toutes tailles compatibles avec introducteurs 7 Fr ( 0.098 ’ ’ ) • Grande force radiale • Larges cellules • Extrémités atraumatiques • Disponible de 6 à 14 mm; en 2, 4, et 6 cm • Disponible en version 75 et 110 cm

  44. SYMPHONY ROIndications • Lésions focales serrées • Indications classiques des stents auto-expansibles: • Sténoses récurrentes • Échec de dilatation • Occlusions • Dissection • Compression de vaisseau due à une compression extrinsèque. • Approuvé pour l’artère iliaque

  45. WALLSTENTIndications • Iliaque: Sténose de l ’artère iliaque (< 10 cm) • Fémorale commune • Fistule Artério Veineuse • TIPS: Décompression portale (patient avec hémorragie suite hypertension portale) • Biliaire: Traitement palliatif de sténose biliaire • Trachéo bronchique: Traitement palliatif

  46. CAROTID WALLSTENT Monorail vs. OTW Marqueur proximal de raccourcissement OTW Marqueur distal MR Marqueur de gaine externe

  47. CAROTID WALLSTENT 2 systèmes de largage pour le même stent. • Cathéter • Stent • Gaine externe OTW A Monorail B

  48. 1 2 3 Monorail Marqueur de gaine externe 1 4 Différence de positionnement des marqueurs RO 2 3 Marqueurs de positionnement OTW

  49. SYMPHONY RO • Marqueurs radio opaques facilitant le positionnement • Toutes tailles compatibles avec introducteurs 7 Fr ( 0.098 ’ ’ ) • Grande force radiale • Larges cellules • Extrémités atraumatiques • Disponible de 6 à 14 mm; en 2, 4, et 6 cm • Disponible en version 75 et 110 cm

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