原发性肝癌

原发性肝癌 primary carcinoma of the liver

概述 • 概念：指肝细胞或肝内胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以40～49岁为多，男女发病率之比为2～5∶1 发生的癌肿我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。

病因和发病机理 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 3、环境、化学及物理因素黄曲霉毒素B1 藻类毒素华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等 4、遗传

肝癌与肝硬化的关系 • 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 • 肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 • 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% • 肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌

病理 • 大体形态分型：块状型：>5cm, >10cm称巨块型 74%

病理大体形态分型：结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,22.2%

病理大体形态分型：弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm.

病理 • 组织学类型：肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见

转移途径 • 肝内转移：肝内转移最早、最常见门静脉、肝静脉、胆管癌栓 • 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 • 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔

临床表现 • 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 • 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 • 自然病程：过去认为3-6月现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月

肝癌的症状 • 肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 • 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节 • 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 • 黄疸：晚期出现。 • 肝硬化征象 • 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。 • 转移灶症状

临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者

并发症 1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血：当约10％病人因癌节结破裂死亡 4、继发感染

实验室和其它检查 • 肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 ◆正常值：< 20ug / L ◆诊断标准： ● AFP>500ug/L持续 1月 ● AFP>200ug/L持续 8周 ● AFP由低浓度逐渐升高不降 ● 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤

实验室和其它检查 2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1%。 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率70%以上。

实验室和其它检查 • CT 平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（门静脉期CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 • MRI • 血管造影（DSA） • 核素扫描单光子发射计算机断层仪(SPECT） • 肝穿刺活检 • 剖腹探查

诊断——临床诊断 • 早期：AFP+超声波肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 • 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 • 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 • 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。

治疗 • 手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。 • 肝动脉栓塞化疗（TAE） • 物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波 • 放射治疗 • 导向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗 • 中草药 • 综合治疗 • 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。

Interventional therapy: Instillation chemotherapy 灌注化疗 Arterial embolism 栓塞治疗 Radio-frequency ablation 射频消融 Alcohol injection

护理诊断 • 主要护理诊断 1.疼痛:肝区痛与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关 3.有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关 • 其他护理诊断 1.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。 2.恐惧：与担心疾病的预后有关

疼痛:肝区痛--护理措施 1.病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状 2.一般护理：（1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。（2）饮食 • 饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。 • 有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主

疼痛:肝区痛--护理措施 3、对症护理 • 根据医嘱可给予镇痛措施---自控镇痛（PCA） 4、用药护理 5、心理护理

自控镇痛(PCA)： • 病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从而提供较满意的镇痛效果。 • 用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。

肝动脉栓塞化疗护理 • 术后禁食2-3天 • 密切观察生命体征，穿刺后止血15分钟后加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，观察有无局部出血 • 观察体温变化，高热病人注意降温处理 • 多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害 • 术后及时排痰，预防肺部感染。 • 术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。 • 准确记录出入量，及时补液。

化疗药物毒性反应的观察 • 局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵10 mg后缓解。 • 采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，但必须严格无菌操作，掌握注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。

保健指导 1．保持良好心情。正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。 2．按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。 3．全面摄取营养，增强抵抗力 4．定期复诊。

预后 • 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 • 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% • 姑息性切除术5年存活率12.5% • 药物治疗很少见生存5年者 • 瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 • 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差 • 中晚期虽经多种综合治疗，预后差

预防 • 一级预防防治病毒性肝炎预防粮食霉变改进饮水水质 • 二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗

原 发 性 肝 癌