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Dor Cardiogênica

Dor Cardiogênica. Acadêmicos Marcelle Portal Marcius Prestes Orientador Prof. José Carlos Haertel. Identificação: J.V.P.H., 49 anos, masculino, branco, casado, técnico em eletrônica, natural de São Luís Gonzaga e procedente de Barra do Ribeiro. Queixa Principal: “Dor no peito”. .

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Dor Cardiogênica

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Presentation Transcript

  1. Dor Cardiogênica Acadêmicos Marcelle Portal Marcius Prestes Orientador Prof. José Carlos Haertel

  2. Identificação: J.V.P.H., 49 anos, masculino, branco, casado, técnico em eletrônica, natural de São Luís Gonzaga e procedente de Barra do Ribeiro. Queixa Principal: “Dor no peito”.

  3. História da doença atual • História prévia de dor retroesternal. • Início: há 6 meses. • Caráter: constritivo. • Intensidade: leve a moderada. • Desencadeante: esforços moderados. • Atenuante: repouso e 01 comprimido de Dinitrato de Isossorbida sublingual. • Fatores associados: dispnéia e cansaço. • Sem irradiação.

  4. História da doença atual • Dia 08 e 09/05 apresentou dor retroesternal em repouso: • Intensidade: forte. • Irradiação: mandíbula e face interna do membro superior esquerdo. • Alívio: parcial com 03 comprimidos de Dinitrato de Isossorbida sublingual.

  5. História da doença atual • Dia 10/05 vem à emergência do IC-FUC encaminhado após o terceiro episódio de dor para a qual não obteve alívio.

  6. História Médica Pregressa • Hipertensão arterial sistêmica (8 anos). • Propranolol 40mg 2xdia • Hidroclorotiazida 50 mg/dia • Nega Diabetes Mellitus.

  7. História Médica Pregressa • RX tórax prévio (1994): • Aorta alongada e calibrosa. • Pequeno aumento de volume cardíaco. • Sem sinais de IC esquerda. • Ecocardio prévia (1996): • Ventrículo esquerdo hipertrófico. • Déficit de relaxamento. • Função sistólica preservada (FE = 60%). • Cintilo miocárdica prévia (1997): normal.

  8. Hábitos: Ex-tabagista há 12 anos, 15 anos/maço. Nega consumo excessivo de bebida alcoólica. História Familiar: Pai diabético falecido aos 87 anos. Mãe hipertensa com 67 anos. Revisão de Sistemas: Nega ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Refere noctúria (4 a 5 episódios/noite), hesitação, diminuição do jato urinário e disúria.  Claudicação intermitente para 3 quadras.

  9. Exame Físico Geral: Bom estado geral; lúcido, orientado e coerente; mucosas úmidas e coradas; anictérico, acianótico, hidratado, sinais vitais normais, sem edema. Pescoço: Ausculta de carótidas normal, sem turgência jugular, sem sinais de refluxo hepato-jugular.

  10. Exame Físico Precórdio: Ictus não visível e não palpável, sem frêmito; bulhas hipofonéticas, ritmo regular, dois tempos, sem sopro. Tórax: Murmúrio vesicular uniformemente distribuído com subcrepitantes junto às bases pulmonares. Abdome: Sem particularidades. Extremidades: Aquecidas. Pulsos levemente diminuídos em membros inferiores.

  11. Exames Complementares • Eletrocardiograma: aVF DI aVL DII aVR DIII

  12. Exames Complementares • Eletrocardiograma: V1 V4 V2 V5 V3 V6

  13. Exames Complementares • Eletrocardiograma 2: aVF DI aVL DII aVR DIII

  14. Exames Complementares • Eletrocardiograma 2: V1 V4 V2 V5 V6 V3

  15. Exames Complementares • Cateterismo cardíaco: • CD ectásica ocluída e recanalizada distalmente em ramo póstero-lateral. • DA ocluída, enche parcialmente por colaterais do sistema esquerdo. • Cx fina, primeira marginal pequena e com irregularidades. Marginalis com lesão proximal severa. • Sem ventriculografia. • Não realizada angioplastia.

  16. Exames Complementares • Enzimas: • 11/05 - 12h: • DHL: 234 • CK total: 170 • CK MB: 10 • 12/05 - 15h: • DHL: 239 • CK total: 81 • CK MB: 4

  17. Tratamento • Mononitrato EV. • Heparina EV. • Morfina EV se dor. • Metoprolol VO. • Captopril VO. • AAS VO.

  18. Evolução • Paciente obteve melhora clínica, sendo internado na enfermaria. • No dia 13/05 reiniciou com dor semelhante à tarde. ECG com infradesnível de segmento ST em V5 e V6. Encaminhado para CTI à noite. • Estabilizado, retornou à enfermaria.

  19. Ecocardio • Miocardiopatia isquêmica com disfunção contrátil segmentar. • Disfunção contrátil de ventrículo esquerdo. Fração de ejeção por quantificação acústica estimada em 35-40%. • Disfunção diastólica de ventrículo esquerdo por padrão de relaxamento alterado.

  20. Ecocardio • Sobrecarga de átrio esquerdo. • Ectasia aórtica. • Regurgitação mitral de grau leve.

  21. Evolução • Caso discutido na Reunião dos Isquêmicos • Optado por tratamento conservador • Leitos distais das coronárias pequenos

  22. Definições Síndrome Coronariana Aguda • Angina Instável • Infarto Não-Q • Infarto Q

  23. Manejo Inicial • Eletrocardiografia de Repouso • Anti-agregantes Plaquetários • Analgesia • Terapia Anti-isquemia • Monitorização Eletrocardiográfica Continua • Acesso Venoso Periférico Calibroso • Oxigênioterapia • Exames Complementares • Estratificação de Risco

  24. ECG de Repouso

  25. ECG de Repouso

  26. ECG de Repouso

  27. ECG de Repouso

  28. ECG de Repouso

  29. ECG de Repouso Alterações Eletrocardiográficas • Onda T • Apiculamento • Achatamento • Inversão • Segmento ST • Supra ou Infra-desnível • Complexo QRS • Onda Q patológica

  30. ECG de Repouso Supra-desnível de Segmento ST

  31. ECG de Repouso

  32. ECG de Repouso Correlação Anatômica • Septal  V1 e V2 • Anterior  V3 e V4 • Lateral V5 e V6 • Lateral Alta  DI e aVL • Inferior  DII, aVF e DIII

  33. Antiagregantes Plaquetários • Aspirina – 200 a 300 mg/dia (Primeira escolha) Contra-indicações Hipersensibilidade  Intolerância Gastrintestinal • Clopidrogel – 300 mg/1ºdia e 75 mg/dia • Ticlopidina – 250 mg 12/12 h

  34. Terapia Anti-isquêmica Nitratos • Nitroglicerina ou Dinitrato de Isossorbida • Três aplicações por via sub-lingual • Ausência de alívio passar pra EV • Contra-indicações • Uso de Sildenafil nas últimas 24 horas • Hipotensão (PAS  90 mmHg) • Infarto de ventrículo direito

  35. Terapia Anti-isquêmica Beta-bloqueadores • Metoprolol, Propranolol e Atenolol • Contra-indicações: • Asma e DPOC • Bloqueio átrio-ventricular • Bradicardia • Insuficiência cardíaca descompensada • Hipotensão • Vasculopatia periférica

  36. Terapia Anti-isquêmica Antagonistas do Cálcio • Terceira linha • Nas contra-indicações de beta-bloqueadores (Não-diidropiridínicos. Ex: Verapamil e Diltiazem) • Na ausência de resposta ao nitratos e beta-bloqueadores • Contra-indicações: • Insuficiência cardíaca • Disfunção ventricular • Bloqueio de átrio-ventricular

  37. Analgesia Morfina (3-5 mg EV 5/5 min) • Ausência de Reposta à três doses SL de Nitrato • Edema Agudo de Pulmão ou Agitação Atenção Hipotensão,  Depressão de sensôrio  Depressão respiratória

  38. Oxigenioterapia Oxigênio suplementar (2 a 4 L/min) • Cianose • Dispnéia • Congestão Pulmonar • Hipoxemia (SaO2< 90%)

  39. Exames Complementares Marcadores Cardíacos • Mioglobina • CK-MB • Troponina Série Normal Repetir em 9 e 12 h após Série Alterada  Repetir de 6/6 h quando crescentes  De 12/12 h quando decrescentes por mais duas amostras

  40. Exames Complementares • Eletrólitos • Creatinina e Uréia • Glicose • Colesterol Total e LDL • Hemograma com Plaquetas • TP e KTTP • RX de Tórax

  41. Estratificação de Risco Exame Físico História X Exames Complementares

  42. Estratificação de Risco • Tempo de atendimento > 4 horas • Localização anterior • Idade > 65 anos • Sexo feminino • Supradesnível > 6 derivações • Bloqueio de ramo adquirido • Infarto prévio • PAS < 100 mmHg • Freqüência cardíaca > 100 bpm • Diabetes mellitus • Insuficiência cardíaca • Choque cardiogênico

  43. Estratificação de Risco Timi Risk • Infarto com supradesnível • Idade  75 (3 pontos) ou 65 aos 74 anos (2 pontos) • DM, HAS e história de angina (2 pontos) • PAS < 100 mmHg (3 pontos) • FC > 100 bpm (2 pontos) • Killip II à IV (2 pontos) • Peso < 67 Kg (1 ponto) • IAM anterior ou BRE (1 ponto) • Tempo para buscas atendimento > 4 horas

  44. Estratificação de Risco Timi Risk • Infarto sem supradesnível(Todos 1 ponto) • Idade  65 anos • Fatores de risco cardiovasculares > 3 (HAS, DM, FAMILIAR, FUMO, DISLIPIDEMIA) • Estenose coronariana > 50% prévia • Aspirina nos últimos 7 dias • Angina recente (> 2 episódios em 24 h) • Elevação dos marcadores séricos • Desvio do segmento ST

  45. Estratificação de Risco Timi Risk • Risco Baixo  0 – 2 pontos • Risco Intermediário  3 – 4 pontos • Risco Alto  Mais de 4 pontos

  46. Estratificação de Risco Classificação de Killip

  47. Infarto com Supradesnível Terapia Trombolítica • Indicações: • Elevação do Segmento ST (0,1 mV em dois ou mais derivações continuas) • Bloqueio de Ramo Esquerdo (novo e presumivelmente novo) • Tempo para tratamento < 12 horas

  48. Infarto com Supradesnível Terapia Trombolítica • Contra-indicações Absolutas: • AVE hemorrágico prévio • Neoplasia intracraniana • Sangramento interno ativo (exceto menstruação) • Suspeita de dissecção aórtica

  49. Infarto com Supradesnível Terapia Trombolítica • Contra-indicações Relativas: • AVE isquêmico prévio e outras patologias intra-cranianas • PAS  180/PAD  110 mmHg ou História de HAS estágio III • Discrasia sanguínea conhecida ou uso de anticoagulantes • Sangramento interno recente (2-4 semanas) • Trauma recente (2-4 semanas) • Punção vascular não-compressível • Cirurgia de grande porte (3 semanas) • Gestação • Úlcera péptica ativa

  50. Infarto com Supradesnível Angioplastia Coronariana Primária • Abordagem de escolha nas contra-indicações da terapia trombolítica • Em centros especializados os resultados favoráveis excedem à terapia trombolítica • Até 90 minutos de retardo intra-hospitalar • Manejo preferível no choque cardiogênico

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