การจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงานให้แก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในโรงพยาบาล : ทางออกของสาธารณสุขไทย

1. การจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงานให้แก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในโรงพยาบาล : ทางออกของสาธารณสุขไทย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล คณบดีคณะแพทยศาสตร์ มศว ๒๔ สิงหาคม ๒๕๕๒

2. Faculty of Medicine, SWU 1985

3. Big CHANGE ที่ มศว มี 4 เรื่อง นโยบายจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน (RW) การประเมินเลื่อนขั้นเงินเดือนโดยยกเลิก ระบบโควตาและเรียงคิว MD International program Health Promotion

4. ผลสัมฤทธิ์ของการบริหารองค์กรผลสัมฤทธิ์ของการบริหารองค์กร ....มุมมองของผู้นำ

5. การบริหารโดยเน้นผลลัพธ์การปฏิบัติงานการบริหารโดยเน้นผลลัพธ์การปฏิบัติงาน Management by Objective (MBO) Balanced Scorecard Key Performance Indicator Result-based Management TQA

6. ระบบราชการ บัญชีเงินเดือน เงินประจำตำแหน่งวิชาการ / ผู้เชี่ยวชาญ การประเมินผลงานเพื่อเลื่อนเงินเดือน (2 ขั้น) แบบประเมินผลงาน - การตรวจสอบข้อมูล – เป็น subjective แล้วก็ให้ 2 ขั้น / เพิ่ม 6% เงินเพิ่มพิเศษ : Flat rate เช่น พ.ต.ส., สาขาขาดแคลน ทำมาก-ทำน้อย ได้เท่าๆ กัน เรียงคิวกันได้รางวัล

7. RW = Record medical workload การจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงานบริการของแพทย์ (RW) RW = Related weight ที่คำนวณได้จากโปรแกรมสำเร็จรูป DRG

8. ความมั่นคงทางการเงินของศูนย์ฯ ปี 2550 • รายได้ต่ำกว่าค่าใช้จ่าย 119 ล้านบาท • รายได้จากงบประมาณแผ่นดิน 112 ล้านบาท • สรุปขาดทุนปีละ 230 ล้านบาท • เงินกองทุนมีทั้งหมด 771 ล้านบาท • ทำนายได้ว่า.... เหลือเพียง 4 ปี

9. แนวทางการแก้ไขด้านการเงินของศูนย์ฯแนวทางการแก้ไขด้านการเงินของศูนย์ฯ • ต้องเพิ่มรายได้-ลดรายจ่าย • OT สูงถึง 50% ทั่วไปในเอกชนประมาณ 10% • ไม่กล้าลงทุนเรื่อง IT • การบริหารงานไม่เป็นเอกภาพขององค์กร • แนวคิดที่จะเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดการเรื่องการรักษาพยาบาล...ต้องใช้ DRG เป็นเกณฑ์ • ค่าธรรมเนียมแพทย์แปรผันตามการขยายกิจการใน รพ.ภาคเอกชน (ราว 30%) แต่ไม่ปรากฏตัวเลขให้เห็นใน รพ.ภาครัฐ

10. Productivity

11. ปัญหาที่เกิดขึ้น • แรงจูงใจไม่เพียงพอให้อาจารย์แพทย์ให้อยู่โรงพยาบาล • ได้รับค่าตอบแทนเป็น flat rate ไม่สอดคล้องกับภาระงานที่มีจำนวนมาก จึงทำเท่าที่เวลามีให้ (เงินเดือน, เงินเวร , พตส., สาขาขาดแคลน, ไม่ทำคลินิก ฯลฯ) • บริการสองมาตรฐานการรักษา สร้างต้นแบบที่ไม่ดีให้แก่แพทย์ใช้ทุนและนิสิตแพทย์ และค่อยๆ สร้างวัฒนธรรมที่ไม่ดีให้แก่องค์กร • งบประมาณมุ่งบริการเฉพาะ 8 ชั่วโมงเวลาราชการ (40 ชั่วโมง) แต่ต้องจ่ายครอบคลุมทั้ง 7 วันเต็ม (168 ชั่วโมง)

12. ปัญหาที่เกิดขึ้น (ต่อ) • แพทย์ไม่กรอกชื่อโรคที่วินิจฉัย หัตถการทางการแพทย์ จึงไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์จากกองทุนต่างๆ ได้อย่างครบถ้วน แฟ้มหายประมาณ 150 รายต่อปี เกิดหนี้สูญ ปีละประมาณ 20 ล้านบาท • แพทย์เลือกใช้ยาราคาแพง หรือเลือกใช้อวัยวะเทียมราคาแพงภาระแก่โรงพยาบาล ส่งผลให้โรงพยาบาลเกิดหนี้สูญประมาณปีละ 5 ล้านบาท

13. ปัญหาจำเพาะที่คณะแพทยศาสตร์ มศว • อาจารย์แพทย์มี 2 กลุ่ม กลุ่มเก่าต้องกลับกรุงเทพ กลุ่มใหม่อยู่ที่องครักษ์ • วัฒนธรรมองค์กรที่ยังไม่มี Unity, Engagement, Loyalty • คณะฯ อยู่ในระบบราชการ, โรงพยาบาลออกนอกระบบ • อาจารย์แพทย์ทำวิจัยน้อยมาก มีตำแหน่งวิชาการในสัดส่วนที่น้อยกว่าอาจารย์พรีคลินิก • งานวิจัยหลังได้ตำแหน่งวิชาการแล้วจะหยุดทำ ไม่มีการสืบทอดไปยังแพทย์รุ่นน้อง การเรียนรู้ขององค์กรจึงหยุดชะงัก

14. กรอบแนวคิด • สร้างระบบและกลไกที่แก้ปัญหาที่หลากหลายให้หมด ...All-in-One • จัดสรรเวลาทำการใหม่โดยการจัดการในรูปแบบของภาคเอกชน ซึ่งปลดขอบเขตเวลาราชการออกไป • ปรับโครงสร้างค่าตอบแทนนี้คือ เปลี่ยนเป็นค่าธรรมเนียมตามภาระงานที่เป็นมาตรฐานวิชาชีพกำหนดไว้

15. กรอบแนวคิด สร้างจิตสาธารณะ, สร้างกลไกให้อาจารย์เห็นเป้าหมายขององค์กรไปพร้อมกับเป้าหมายของตัวเอง โดยบริหารค่าตอบแทนที่ได้เพิ่มเติมจากการให้บริการทางการแพทย์ (RW) แบ่งออกเป็น 3 ส่วน คือ • โดยอาจารย์ได้รับ 70% • 15% ปัดเข้าภาควิชาฯ เพื่อนำไปบริหารวิชาการและส่งเสริมด้านงานวิจัยและ • อีก 15% เข้ากองทุนธำรงแพทย์เพื่อองค์กร

16. ค่าธรรมเนียมแพทย์ที่นำมาจัดสรร แพทย์เจ้าของไข้ 70 100 15 กองทุนภาควิชาที่แพทย์สังกัด 15 กองทุนธำรงแพทย์เพื่อองค์กร

17. กรอบแนวคิด (ต่อ) • สร้างแรงจูงใจในการผลิตผลงานอย่างต่อเนื่อง • สร้างกลไกให้อาจารย์ได้เห็นพันธกิจทั้ง 3 ด้านไปพร้อมกัน (สอน-บริการ-วิจัย) โดยกำหนดเพดาน Capmaxของเงินเพิ่มเติมรายเดือนของแพทย์ • อาจารย์แพทย์ที่มุ่งทำแต่บริการสุขภาพเพื่อหวังได้ค่าธรรมเนียมมากๆ เกิน Capmaxก็จะถูกปัดเก็บเข้าภาควิชาฯ และส่วนกลาง

18. รพ.ขาดแพทย์ ในช่วงนอกเวลาราชการ รพ. ใช้ทรัพยากร คน-เงิน-ของ ไม่คุ้มค่า กระแส ทุนนิยม ออกไปให้บริการ ใน รพ.เอกชน ขาดแคลนอาจารย์ ทีมีคุณภาพ สร้างวัฒนธรรม ที่ไม่ดีในองค์กร อยู่เวรซ้ำซ้อน แรงดึงจาก ภาคเอกชน ไม่มี “ต้นแบบ” แพทย์ที่ดีให้ นสพ. ขาดศรัทธาและ ความเชื่อมั่น จากประชาชน อาจารย์แพทย์ที่ทำงาน ที่ศูนย์ฯ แห่งเดียว หมดกำลังใจในการทำงาน ไม่สนใจทำงานวิจัย เพื่อสร้างองค์ความรู้ สรุปปัญหาและแนวทางการแก้ไข ค่าตอบแทน ไม่เพียงพอ

19. ผู้ป่วยฉุกเฉินมา รพ. ไม่เลือกเวลาราชการ ปัญหาการฟ้องร้อง เพิ่มมากขึ้น ไม่กรอก ICD-9, ICD-10 ไม่มีงานวิจัยด้าน เวชศาสตร์ฉุกเฉินเลย ในประเทศไทย อารมณ์เสีย เมื่อรับปรึกษา นสพ.ไม่ได้ รับการเรียนรู้ ไม่สอดคล้องกับงาน ในวิชาชีพแพทย์ สรุปปัญหาและแนวทางการแก้ไข (ต่อ) การให้ค่าตอบแทนแพทย์ เป็น Flat rate แพทย์ทำเวชปฏิบัติ เท่าที่มีเวลาให้ แพทย์มีความรู้และประสบการณ์ น้อยที่สุด จะอยู่ที่ห้องฉุกเฉิน ไม่อยากรับปรึกษา คิดว่างานเพิ่ม ขาด “ต้นแบบ” ที่ดี ใน รร.แพทย์ ค่า RW เฉลี่ยต่อรายน้อยลง เพิ่มหนี้สูญ ให้แก่ รพ. เกิดวัฒนธรรม ที่ไม่ดีแก่องค์กร

20. ได้ค่าธรรมเนียม ตามภาระงานที่ทำ แพทย์ทำงานไม่เกี่ยวกับ ช่วงเวลาราชการ แพทย์ต้องเขียน DRG, ICD-9, ICD-10 จึงจะได้ DF ระบบการคิดค่าบริการ จากกองทุนต่างๆ เป็น DRG-based ทั้งสิ้น แพทย์ให้การรักษาตาม มาตรฐานวิชาชีพ ยุติธรรม Performance-based ควบคุมคุณภาพได้ รพ.เรียกเก็บได้เต็ม และลดหนี้สูญลง ลดการฟ้องร้องเรียก ค่าเสียหายจากการรักษา สร้างวัฒนธรรม ที่ดีแก่องค์กร สอดคล้องกับงานในวิชาชีพแพทย์ สรุปปัญหาและแนวทางการแก้ไข (ต่อ) Professional doctor fee (DF) ภาระงานที่ระบุ ตรงกับที่ทำจริง แม้ไม่มีชื่ออยู่เวร ทำเวชปฏิบัติได้โดย ให้คิดถึงข้อบ่งชี้ ทางการรักษาเป็นสำคัญ ทำเวชปฏิบัติดี พูดดี มีชื่อเสียง มีผู้ป่วยพอใจ ก็ได้ค่าธรรมเนียมมาก

21. ฐานเงินเดือน เงินเดือน เงิน top-up เงินตำแหน่งบริหาร อ. ผศ. รศ. ศ. ศ.11 คณบดี

22. Academic Factor ตัวคูณ หน่วยของงานสอน 1.8 หน่วยของงานบริการ 1.6 1.4 1.2 1 อ. ผศ. รศ. ศ. ศ.11

23. Academic factor (A-factor) เป็นตัวคูณของ RWแปรผันตามผลงานวิชาการ

24. ผลงานทางวิชาการในเชิงปริมาณ ให้ใช้เกณฑ์การให้คะแนนตามลักษณะผลงานทางวิชาการและการตีพิมพ์ผลงาน

25. ขั้นเงินเพิ่มพิเศษเพดานสูงสุด (Cap max) ที่อาจารย์แพทย์แต่ละคนจะได้รับต่อเดือนจากภาระงานบริการทางการแพทย์ (RW)

26. ขั้นเงินเพิ่มพิเศษเพดานสูงสุด (Cap max) เฉพาะอาจารย์แพทย์ใหม่ 2 ปีแรก อีก 10,000 บาท

27. การกำหนดวงเงินงบประมาณที่ใช้การกำหนดวงเงินงบประมาณที่ใช้ • ใช้งบประมาณรายได้ของโรงพยาบาล • กำหนดวงเงินร้อยละ 6 ของงบรายจ่ายจากยอดเงินงบรายได้ที่ตั้งไว้หักด้วยค่ายาและเวชภัณฑ์ • ปี 2551 ตั้งไว้ 470 ล้านบาท ค่ายาและเวชภัณฑ์เท่ากับ 220 ล้าน บาท วงเงินที่ตั้งไว้ = (6 x 250)/100 = 15 ล้านบาท • ตั้ง 80% จ่ายรายเดือน = 12 ล้านบาท • อีก 20% จ่ายปลายปี = 3 ล้านบาท : • ป้องกันความเสี่ยงจากธุรกิจ • เฉลี่ยให้ค่า RW กลับขึ้นมาใกล้ค่าเฉลี่ยทั้งปีให้มากที่สุด (=400 บาท)

28. นโยบายหลักเรื่องค่าธรรมเนียมแพทย์นโยบายหลักเรื่องค่าธรรมเนียมแพทย์ คณะอนุกรรมการพิจารณาค่าตอบแทนพิเศษตามภาระงานบริการวิชาการ มีหลักการคิดค่าธรรมเนียมแพทย์ไว้ 4 ข้อ ดังต่อไปนี้ • ค่าธรรมเนียมวิชาชีพแพทย์ต้องแปรผันตรงกับ DRG ที่เรียกเก็บเป็นรายได้เข้าโรงพยาบาล • อาจารย์แพทย์ที่จะได้ค่าตอบแทนพิเศษนี้ได้ ก็ต่อเมื่อมีภาระงานสอนและงานวิจัยครบตามเกณฑ์ที่มหาวิทยาลัยหรือคณะแพทย์ฯ กำหนด • มีวงเงินที่ top-up ตามบัญชีเงินตอบแทนพิเศษเพิ่มของอาจารย์แพทย์ เงินส่วนเกินจะตัดเข้ากองทุนภาควิชาที่สังกัดและกองทุนธำรงแพทย์เพื่อองค์กร • หากมีข้อขัดแย้งหรือข้อพิพาทใดๆ ให้ยึดหลักข้อ 1 มาพิจารณา

29. 100 เงินสด, ประกันสุขภาพ DF-adjudged 70 ข้าราชการ DF-adjudged 100 DF ตามภาระงาน ของแพทย์แต่ละคน 50 ปกส. DF-adjudged 30 สปสช. DF-adjudged สรุปปัญหาและแนวทางการแก้ไข (ต่อ) 70 แพทย์ได้รับจริง 15 100 กองทุนภาควิชาฯ ที่แพทย์สังกัดอยู่ DF มาตรฐาน ตามแพทยสภา 15 กองทุนธำรงแพทย์ เพื่อองค์กร

30. 100 เงินสด, ประกันสุขภาพ DF-adjudged 100 ข้าราชการ DF-adjudged 100 DF ตามภาระงาน ของแพทย์แต่ละคน 100 ปกส. DF-adjudged 100 สปสช. DF-adjudged สรุปปัญหาและแนวทางการแก้ไข (ต่อ) 70 แพทย์ได้รับจริง 15 100 กองทุนภาควิชาฯ ที่แพทย์สังกัดอยู่ DF มาตรฐาน ตามแพทยสภา 15 กองทุนธำรงแพทย์ เพื่อองค์กร

31. ภาระงานสอนและงานวิจัยภาระงานสอนและงานวิจัย ทำครบถ้วนตามที่ตกลงไว้ ได้ DF มากเก็บเข้า ภาควิชาฯในอัตราก้าวหน้า ลดหนี้สูญ พัฒนางานวิชาการ และทุนวิจัย R2R ประกันคุณภาพ การรักษา ควบคุมดูแลการใช้ยานอกบัญชีฯ รับผิดชอบค่า unit cost ที่ครอบครอง ให้ทุกภาคส่วน มีส่วนร่วมรับผิดชอบ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น พัฒนาคุณภาพการให้บริการ สร้างบรรยากาศที่ดีในที่ทำงานของแพทย์ สรุปปัญหาและแนวทางการแก้ไข (ต่อ) 70 แพทย์ได้รับจริง 15 100 กองทุนภาควิชาฯ ที่แพทย์สังกัดอยู่ DF ตามภาระงาน ของแพทย์แต่ละคน 15 กองทุน องค์กรแพทย์ พัฒนางานวิชาการ เสนอผลงานวิจัย ทุนต่างประเทศ

32. ผลลัพธ์จากการคิดค่าตอบแทนตามภาระงานบริการทางการแพทย์ (RW)

33. ช่วงเวลา 14 เดือนของการบริหารการเปลี่ยนแปลงในคณะแพทยศาสตร์ มศว หลังนำนโยบาย RW มาใช้

34. สถิติผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น 22.5%

35. ค่า RW รวมจากการทำหัตถการที่ OPD

36. สถิติผู้ป่วยในเพิ่มขึ้น 19.5%

37. สถิติผู้ป่วยในเพิ่มขึ้น 19.5% เพราะผ่าตัดได้เร็วขึ้น

38. การกระจายค่า RW สะสมของอาจารย์แพทย์ทั้ง 130 คน RW เฉลี่ยรายเดือนของอาจารย์แต่ละคน RW ที่ทำได้ในช่วงปีงบประมาณ 2551 Range of RW = 1.0 – 705

39. ค่าตอบแทนเพิ่มเติมจากนโยบาย RW Mean = 5,013.78 ± 3,659.38 บาท Median =4,308.56 บาท

40. ค่าเฉลี่ยของเงินตอบแทนต่อเดือน(เดือนธันวาคม 2550) บาท

41. ค่าตอบแทนเฉลี่ยรายเดือนของอาจารย์คณะแพทยศาสตร์ มศว (ปี 2551)

42. ภาระงานบริการวิชาการและรายได้รวมของอาจารย์ของแต่ละภาควิชาภาระงานบริการวิชาการและรายได้รวมของอาจารย์ของแต่ละภาควิชา

43. เปลี่ยนพฤติกรรมอาจารย์แพทย์และเปลี่ยนพฤติกรรมอาจารย์แพทย์และ ปรับระบบการทำงานของภาควิชา

44. ค่าเฉลี่ย RW รายเดือนกับจำนวนผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก OPD IPD RW ตค. พย. ธค. มค. กพ. มีค. เมย. พค. มิย. กค. สค. 2550 2551

45. ค่าเฉลี่ย RW รายเดือนกับการปรับค่า RW ตอนปลายปี ปัจจุบัน เพื่อลดความผันผวนจากจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการแต่ละเดือน จึงกำหนดให้ 1RW = 400 บาท OPD IPD 478 บาท RW ตค. พย. ธค. มค. กพ. มีค. เมย. พค. มิย. กค. สค. 2550 2551

46. ค่า RW เฉลี่ยต่อผู้ป่วย 1 ราย 2.2 ตค. พย. ธค. มค. กพ. มีค. เมย. พค. มิย. กค. สค. 2550 2551

47. สรุปแฟ้มผู้ป่วยไม่ทันตามกำหนดสรุปแฟ้มผู้ป่วยไม่ทันตามกำหนด ค่า RW Actual RW, calculated 3 months later Flat rate= 0.25 RW/case

48. ร้อยละของจำนวนแฟ้มผู้ป่วยที่ไม่สรุปภายใน 48 ชั่วโมง

49. ค่า RW ของอาจารย์และแพทย์ใช้ทุนแยกภาควิชา(ตุลาคม 2550)

50. สัดส่วนที่อาจารย์เป็นเจ้าของไข้ผู้ป่วยในมากขึ้นสัดส่วนที่อาจารย์เป็นเจ้าของไข้ผู้ป่วยในมากขึ้น มีค. เมย. พค. มิย. กค. สค. 2551