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妊 娠 合 并 心 脏 病. 安徽医科大学第一附属医院心内科 吴继雄. 一、妊娠分娩及产褥期 对心脏及循环的影响. 妊娠期心脏及循环负担加重. 血容量变化 孕 6 ~ 10 周开始增加, 32 ~ 34 周达峰值,约增加 50 %左右。此 后缓慢增加,产后 2 ~ 6 周恢复正常。 血浆较红细胞增加更为显著,血液稀释, 呈 “ 生 理 性 贫血”。血容量增加主要与 妊娠期雌激素刺激肾素 —— 醛固酮系统, 水、钠潴留有关。. 心输出量 第 5 ~ 10 周开始 增加 , 20 ~
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妊 娠 合 并 心 脏 病 安徽医科大学第一附属医院心内科 吴继雄
妊娠期心脏及循环负担加重 血容量变化孕6~10周开始增加,32 ~34周达峰值,约增加 50 %左右。此 后缓慢增加,产后2 ~ 6周恢复正常。 血浆较红细胞增加更为显著,血液稀释, 呈 “ 生 理 性 贫血”。血容量增加主要与 妊娠期雌激素刺激肾素—— 醛固酮系统, 水、钠潴留有关。
心输出量第 5 ~ 10周开始增加,20 ~ 28周达峰值,并维持至分娩,约增加30% 左右。侧卧位增加而仰卧位 ( 下腔静脉受 压)降低。早期增加与每搏量增加有关,末 三个月多与心率增加有关。心输出量增加 主要与氧耗量增加有关,其中80%为胎儿 所需。
心率第 8 ~10 开始增快,末三个月达高 峰,平均增加 10 ~ 20 次/分,双胎妊娠 可增加 30 次/分以上。 血压改变外周动脉压下降,舒张压下降 较收缩压更为显著,故脉压差增大。一般 于孕中期达最低值,足月前恢复到孕前水 平。外周血管 阻力降 低易导 致 肺水肿及 “仰卧位低血压综合征”(可伴晕厥)。另外 下腔静脉压因子宫压迫而升高,并易引起 踝部水肿及下肢静脉曲张。
心脏改变心肌可轻度肥厚,向左、 向上移位呈横位。心音 增 强,尤其 P2明显(高动力循环所致),可闻收缩 期杂音,第三心音,偶闻第四心音, 并可出现早搏。
分娩期心脏及循环负担增加 第一产程每次宫缩可增加回心血量 约500 ml,心输出量增加 20~50%。疼 痛、焦虑也可增加心输出量。心输出量 及心率受体位、镇静剂及麻醉剂影响。 此时平 均 动 脉 压升高,右房压升高。
第二产程腹肌和骨骼肌收缩,屏气 后腹内压增加使回心血量增加,外周 血管阻力及肺动脉压增加。先心左→ 右分流者可因右室压增高改为右→左 分流导致紫绀。
第三产程因胎盘供血中止,子宫缩 小、子宫窦内血液进入血循环,使血容 量增加。因腹内压骤减、内脏血管床容 量增加。因上述心脏、循环负担加重因 素及分娩中能量消耗及氧耗量增加( 约3 倍 ),原有心脏病者发生危险者 2/3 在 此期。
剖宫产对血流动力学影响受手术 技术、麻 醉、止 痛 剂、气管插 管、 失血程度,腔静脉受压解除等有关。
产后血流动力学改变 产后1小时心率开始减慢,24小时心输出量降至正常水平。但产后1 ~ 2天内,组织间潴留水分及子宫收缩仍使循环血容量短暂增多。约4 ~ 6周血容量方恢复正常。 产后哺乳、合并产褥感染均可加重心脏负担。
综上所述,妊娠期心脏负担逐 渐加重,尤在32 ~34周,分娩期 及产后3天内心脏负担最大、极易 发生心衰。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响 母亲心功能不好可引起胎儿宫内 生长缓慢、宫内窘迫、早产。
妊娠合并心脏病常见的种类 因孕产妇多为青、中年,最常 见的心脏病种类是风心、先心、扩 张型心肌病(围生期及原发性)及 高心(妊高征)、肺心、贫血性心 脏病等。
妊娠合并心脏病的诊断要点 详细询问有无心脏病史及平时对体力活动的耐受情况,诊疗情况。
认真体检,如发现下列体征提 示有器质性心脏病: ● 口唇明显紫绀 ● 心浊音界明显扩大 ●Ⅲ级以上收缩期杂音或舒张期杂 音或伴有震颤杂音 ● 严重心律不齐或奔马律
在辅助检查中超声心动图对风心、先心、扩张型心肌病的诊断价值最大。心电图和 X线检查仅有参考价值。 及时心内科医师会诊。
三、妊娠合并心脏病能 否耐受妊娠分娩的 评价及一般处理
心 功 能 的 评 价 临床多采用纽约心脏病协会(MYHA)心功能分级标准: Ⅰ级 体力活动不受限。日常活动不引起过度乏 力、呼吸困难或心悸。 Ⅱ级 体力活动轻度受限,休息时无症状,日常 活动可引起上述症状。 Ⅲ级 体力活动明显受限。休息时无症状,轻于 日常活动即可引起上述症状。 Ⅳ级 不能从事任何体力活动,休息时亦有症状, 任何体力活动后加重。
能否耐受妊娠分娩的评价 既往无心衰史,心功能≤Ⅱ级,无 并发症,加强孕产期保健,恰当治疗可 耐受妊娠分娩。先心房缺、室缺、动脉 导管未闭、肺动脉 瓣 狭窄,风心二闭、 主闭,肥 厚 型 心 肌病,高血压心脏病 (较好控制血压者)均对妊娠分娩有较 好耐受性。
年龄>35岁,心脏明显扩大, 既往心衰史,心功能≥Ⅲ级,有 并发 症( 严重心律失常、感染、 感染性心内膜炎、风湿活动、严 重贫血及其他严重全身器质性疾 病),多难以耐受妊娠分娩。
法乐氏四联症、艾森曼格综合 征等紫绀型先天性心脏病,风心重 度二狭、重度主狭、联合瓣膜病变, 扩张型心肌病或围产期心肌病伴顽 固心衰者对妊娠分娩耐受性差。
不宜妊娠或分娩者应在在心内 科配合下及时中止妊娠(最好在孕 三个月内人工流产)。 诊治条件较差医疗部门应及时 发现并将其转诊至县级或更高一级 医院进一步诊治。
妊娠分娩期间的一般处理 妊娠期:器质性心脏病妊娠后应 定期做内科和产科检查,妊娠5月后 最好每周查一次。预防心衰应保证休 息睡眠(10~12小时/日)、控制体 重增加( 妊娠期≯10 Kg )。孕4月 起应控制钠盐,(<4~5g/日)。
注意防治感染、严重贫血、心 律失常、风湿活动等。 发现心衰应及时住院。心衰治 疗与未受孕者基本相似。若考虑继 续妊娠,应尽量注意避免使用对胎 儿有影响药。(见后)
分娩期:除给予镇静剂(度冷丁)、 吸氧、酌情使用利尿剂、西地兰或毒K外, 第二产程应尽量避免产妇用力,尤其先心 左 →右分流者迸气后可造成右 →左分流, 加重缺氧紫绀。宫口开全,胎儿与骨盆比 例正常时,应加强助产(会阴侧切、胎头 吸引、产钳术、臀位牵引、死胎穿颅术等) 及早结束分娩。
第三产程使用宫缩剂应慎重, 因外周血管收缩,可增加心脏后负 荷,催产素较垂体后叶素相对安全。 应避免过多失血,加重缺氧。如考 虑产科原因产程太长,可在硬膜外 麻醉下,行剖宫产。
胎儿娩出后,应腹部加压沙袋, 多头带包扎,避免腹压骤减造成血 流动力学改变。 心功能恶化时,可放宽利尿剂, 血管扩张剂(血管紧张素转化酶抑 制剂、硝普钠)使用指征。(急性 肺水肿处理见后)
产褥期:产后3天,尤其是头24 小时,回心血量增加,应注意防治心 功能恶化。为预防感染性心内膜炎, 可使用青霉素、氨苄青霉素3天(过 敏者可选红霉素或万古霉素,加用氨 基糖苷类抗生素)。产后一周应考虑 绝育术。
妊娠合并心衰的诊断 孕妇在孕末期常有乏力、呼吸困 难、头晕、晕厥、颈静脉怒张及下肢 水肿等表现,可能误以为心衰或高估 心衰的严重性。某些心脏体征,如紫 绀、心界略扩大、心脏杂音、心律紊 乱并不能可靠反映有无心衰及严重程 度。
下列有助于判断心衰: 1、既往器质性心脏病史(尤以风心、先 心、心肌病多见)及存在妊高症,提 示有心衰基础。 2、突发气急、端坐呼吸、夜间阵发性呼 吸困难、咳嗽痰中带血或咯粉红色泡 沫痰等症状提示左心衰或全心衰。
3、心浊音界明显扩大、安静时心率 ≥120次/分、奔马律、交替脉、 双肺底持续湿罗音、颈静脉明显 怒张伴肝淤血性肿大、肝颈返流 征阳性、上肢静脉压高均为心衰 较可靠体征。
4、 X线心脏明显增大伴肺淤血征, 心脏超声发现器质性心脏病(先 心、风心、心肌病、心包积液) 伴射血分数、心指数明显减低, 均提示心衰。 但心电图不能反映有无心衰 及严重程度。
5、肺毛细血管楔嵌压(PWP)>25 ~30mmHg(无二尖瓣狭窄)提 示心源性肺水肿。 中心静脉压明显升高则支持 右心衰、但不具特异性。
妊娠合并心衰的治疗 慢性心衰的治疗 ● 休息、吸氧、限钠、睡眠差者应给予 镇静剂。 ● 去除诱因:控制感染、高血压、心律 失常、风湿活动、纠正贫血、电解质及 酸碱失衡等。
● 洋地黄:对胎儿影响较小,属安 全药。但孕妇对洋地黄耐受性差, 应选用排泄快制剂,小剂量维持 使用。如地高辛0.125 mg qd~ bid,必要时加用西地兰0.2 mg + 5% GS 20 ml静脉注射。
● 非洋地黄类强心药:多巴酚丁胺, 米力农等,对胎儿安全性了解不多。 ● 利尿剂:可引起胎盘灌注减少,但 孕前持续使用者影响小。双克、速 尿可通过胎盘转运,可能使胎儿血 小板减少、黄疸、低血钠和心动过 缓,属可能不安全药。
● 扩血管剂:转换酶抑制剂有致畸作用, 属不安全药,应避免使用。肼苯哒嗪属 安全药。钙拮抗剂对胎儿影响了解不多。 后二药均可产生降血压作用,应予注意。 硝酸酯类可使孕妇血压突然下降,并使 胎儿心动过缓,属可能不安全药。可选 长效制剂小剂量使用,如丽珠欣乐5~ 10mg bid~tid。
急性左心衰治疗 ● 取坐位,高流量氧气吸入,必要时加 除泡剂。 ● 四肢轮流结扎。 ● 吗啡5~10mg皮下注射,注意呼吸抑 制和低血压。 ● 西地兰0.2mg~0.4mg+5%GS 20 ml 静脉注射。 ● 速尿20~40mg静脉注射。
● 氨茶碱0.25+5%GS 20~40ml缓慢静 脉注射。 ● 必要时硝酸甘油 5~10 mg + 5% GS 200ml 静脉滴注(可酌情加用肼苯哒 嗪5mg),或硝普钠25~50mg+5% GS 500ml 静脉滴注,开始20~40ug / min,每5分钟增加5ug,根据血压调 整滴速,后者的代谢产物可使胎儿氰 化物中毒死亡。
● 地塞米松10 mg 静脉注射。 ● 如因高容量所致,可静脉放血 200 ~ 300 ml。 ● 如快速房颤,可口服美托洛尔 (美多心安)12.5 mg~25 mg。
妊娠合并心律失常的诊断 心悸感、体检中发现心律 或脉律紊乱仅提示可能存在心 律失常。 需要指出的是,确诊心律 失常的可靠依据是心电图检查。
妊娠合并心律失常的常用药物治疗 ●快速心律失常:室上性快速心律失常(房 颤、房扑、阵发性室上速)首选西地兰控 制心室率,快速房颤可加用美托洛尔。室 性快速心律失常首选利多卡因。血流动力 学不稳定时首选电复律。 ● 缓慢心律失常:可选用异丙肾上腺素和/ 或阿托品。 ● 在心律失常识别和处理时尽可能及时与心 内科取得联系。
五、剖宫产及麻醉对妊娠 分娩合并心脏病的影响
剖宫产对妊娠合并心脏病的影响 相关的研究资料并不多。但在普外科手术 中有心血管疾病者较心功能正常者死亡率高25 ~50%。因无论何种手术均可能引起心血管系 统受到多种刺激,包括心肌收缩力和呼吸抑制,血压、心率、心室充盈压、血容量、血氧饱和 度、体温的波动,手术和麻醉并发症( 感染、 出血、发热、栓塞心肌梗死等),上述因素使 严重心脏事件(心衰、心肌缺血、致死性心律 失常、)发生率大为增加。
在心功能≤Ⅱ级,无心脏病并发症及 某些对分娩有较好耐受性心脏病(先心房 缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄, 风心二闭、主闭,肥厚型心肌病,高血压 心脏病)的孕产妇中,不能证实自然分娩 的危险性大于剖宫产。
对难以耐受妊娠分娩需要及时中 止妊娠的心脏病孕产妇,尽管剖宫产 手术对孕产妇带来一定危险性,但产 程延长将不断加重心脏负荷,在分娩 过程中常因心功能恶化或严重心律失 常而导致死亡,故可适当放宽剖宫产 指征,极早中止妊娠分娩。
行剖宫产对产妇影响的大小受术者技术、手 术时间长短、麻醉及术中其他用药、气管插管、 术中血流动力学监护和处理是否及时、失血程度、 术后并发症等有关。 在术前尽量纠正心衰、严重心律失常等心脏 病并发症,纠正低氧血症、严重贫血,调整过高 过低的血压、过多过少的血容量。选择适当的麻 醉方法,尽量缩短手术时间,减少术中出血,及 时发现和处理血流动力学(血压、中心静脉压、 肺毛细血管楔嵌压)紊乱等,则可的大大降低手 术风险。