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TIPO SANGUINEO / FATOR RH. O A B AB. HEMOCOMPONENTE. POS NEG. POS NEG. POS NEG. POS NEG. SANGUE TOTAL.

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Presentation Transcript

  1. TIPO SANGUINEO / FATOR RH O A B AB HEMOCOMPONENTE POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG SANGUE TOTAL PLASMA FRESCO CONGELADO CONCENTRADO HEMÁCIAS ESTOQUE ATUAL CONCENTRADO PLAQUETAS CRIOPRECIPITADO OUTROS SANGUE TOTAL PLASMA FRESCO CONGELADO CONCENTRADO HEMÁCIAS CONCENTRADO PLAQUETAS CRIOPRECIPITADO OUTROS REQUISIÇÃO DE SANGUE E COMPONENTES I D E N T I F I C A Ç Ã O UNIDADE REQUISITANTE: CNPJ: MUNICÍPIO: E S P E C I F I C A Ç Ã O QTE S O L I C I T A D O AUTORIZO O SR.(A) __________________________________________________________________________________________ PORTADOR DO DOCUMENTO Nº ______________________________ A RECEBER E TRANSPORTAR OS HEMOCOMPONENTES ACIMA SOLICITADOS PARA ESTOQUE EM NOSSA UNIDADE, ASSUMINDO A INTEIRA RESPONSABILIDADE DESTE ATO. DATA DO PEDIDO: _____ / _____ / _____ ASSINATURA / CARIMBO RESPONSÁVEL TÉCNICO CRM TIPO SANGUINEO / FATOR RH O A B AB HEMOCOMPONENTE QTE POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG SANGUE TOTAL PLASMA FRESCO CONGELADO CONCENTRADO HEMÁCIAS CONCENTRADO PLAQUETAS CRIOPRECIPITADO A T E N D I D O OUTROS DATA: _____ / _____ / _____ HORA: _____ : _____ RESPONSÁVEL C.I. Nº versão 01 junho/2013

  2. A T E N D I M E N T O HEMOCOMPONENTE NÚMERO DA BOLSA ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ SANGUE TOTAL ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ PLASMA FRESCO CONGELADO ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ CONCENTRADO HEMÁCIAS ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ CONCENTRADO PLAQUETAS ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ CRIOPRECIPITADO ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ OUTROS ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ ___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO: _____ / _____ / _____ _____ _____ FUNCIONÁRIO HEMOMINAS Nº MATRÍCULA/C.I. DATA HORA versão 01 junho/2013

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