1 / 54

A typische mycobacteriën in de setting van mucoviscidose

A typische mycobacteriën in de setting van mucoviscidose. Mieke Develter Dinsdag 27 april 2004 UZ Gasthuisberg. Mucoviscidose (cystic fibrosis CF). meest frequente levensverkortende genetische aandoening bij de blanke populatie (1/2500) autosomaal recessieve aandoening

beyla
Download Presentation

A typische mycobacteriën in de setting van mucoviscidose

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Atypische mycobacteriën in de setting van mucoviscidose Mieke Develter Dinsdag 27 april 2004 UZ Gasthuisberg

  2. Mucoviscidose (cystic fibrosis CF) • meest frequente levensverkortende genetische aandoening bij de blanke populatie (1/2500) • autosomaal recessieve aandoening • mutatie in één enkel gen op de lange arm van chromosoom 7 coderend voor het CF transmembrane conductance regulator (CFTR) proteïne • veel mutaties beschreven, doch slechts een dozijn verantwoordelijk voor de meeste gevallen • aanwezigheid van F508 verantwoordelijk voor de hogere frequentie van blanke tov andere rassen

  3. Mucoviscidose (cystic fibrosis CF) • sterk visceuze secreties: respiratoire en gastro-intestinale problemen • inflammatie van de luchtwegen vanaf jonge leeftijd • sputumculturen: multipele pathogenen, met voorspelbare, universele cascade van pathogenen in functie van leeftijd

  4. Leeftijdsspecifieke prevalentie van respiratoire pathogenen in CF patiënten CFF National Patient Registry Data 2001

  5. Mucoviscidose (cystic fibrosis CF) • erkennen en agressief behandelen van chronische infectie heeft geleid tot betere levensverwachtingen (33,4 jaar in 2001) CFF National Patient Registry Data 2001

  6. Mucoviscidose (cystic fibrosis CF) • bij deze toegenomen overleving, vond men in de monsters van de luchtwegen van CF- patiënten • multipele antibiotica resistente stammen van traditionele pathogenen zoals P. aeruginosa • het verschijnen van nieuwe, meer virulente pathogenen zoals B. cepacia complex • toenemend isoleren van organismen aanvankelijk als commensalen aanzien, zoals atypische mycobacteriën (nontuberculous mycobacteria (NTM))

  7. Atypische mycobacteriën (nontuberculous mycobacteria NTM) • vrij snel geobserveerd na de ontdekking door Koch van de tuberkel bacil • zuur-vaste bacillen (Acid-Fast Bacilli: AFB) • water en grond-saprofieten • pas rond 1950 als humane pathogenen erkend • zeldzame overdracht van persoon op persoon • toename in prevalentie van NTM (CDC) • niet gekend of NTM-ziekte (vooral longziekte) snel na infectie of pas na een latentieperiode ontwikkelt • occasioneel oorzaak van primaire longziekte, maar vaker bij patiënten met onderliggende aandoeningen zoals AIDS, chronische longziektes, diabetes mellitus en behandeling met steroïden

  8. NTM & CF • CF-patiënten hebben verhoogd risico op NTM-infectie omwille van • chronische longaandoening • diabetes mellitus • steroïden

  9. NTM & CF • toenemend gebruik van onderhoudstherapie met macroliden: verdere studies zijn wel nodig voor lange termijn impact • anti-infectieus • excellente biofilmpenetratie (P. aeruginosa) • intracellulaire accumulatie in P. aeruginosa • inhibitie proteïnesynthese • verbeterde doding van P. aeruginosa • anti-inflammatoir effect ? • accumulatie in neutrofielen met impact op verschillende sleutelfuncties ? • fase III trial: verbeterde longfunctie, toename in gewicht, verminderd pulmonaire exacerbaties • mogelijke resistentie inductie bij atypische mycobacteriën

  10. Atypische mycobacteriën (nontuberculous mycobacteria NTM) • taxonomie • traag groeiende • fotochromogenen (Runyoun groep I) oa M. kansasii • scotochromogenen (Runyoun groep II) oa M. scrofulaceum • nonfotochromogenen (Runyoun groep III) oa M. avium, M. intracellulare (MAC complex) • snel groeiende (Runyoun groep IV) oa M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

  11. Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS 1997) • klinische criteria • compatibele symptomen met deterioratie indien onderliggende aandoening • exclusie van andere oorzaken als verklaring • radiologische criteria • RX-thorax • Infiltraten, cavitatie, noduli • HRCT (high-resolution computed tomography) • Noduli, bronchiëctasiën

  12. Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS 1997) • bacteriologische criteria • ten minste drie beschikbare sputa/bronchiale washes beschikbaar binnen 1 jaar • drie positieve culturen met negatief uitstrijkje of • twee positieve culturen met een positief uitstrijkje • één beschikbare bronchiale wash met onmogelijkheid om sputumstalen te verkrijgen • positieve cultuur of positief uitstrijkje • weefselbiopsie met positieve cultuur • voor diagnose van pulmonaire ziekte moet aan alle 3 de criteria voldaan zijn

  13. Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS 1997) • kliniek • symptomen zijn variabel en niet specifiek (chronische hoest, sputum productie, vermoeidheid, malaise, dyspnoe, koorts, hemoptoë, gewichtsverlies) • radiologie • geen specifieke diagnostische kenmerken • cultuur: essentieel voor diagnose

  14. Critical appraisal • Patiënt: volwassen mucoviscidosepatiënt • Interventie: cultuur van mycobacteriën • Vergelijking: huidige decontaminatiemethode bij cultuur van atypische mycobacteriën met in de literatuur beschreven methodes voor specifieke decontaminatie bij mucoviscidosepatiënten • Outcome: heeft het opsporen van atypische mycobacteriën een invloed op de outcome van mucoviscidosepatiënten ?

  15. Critical appraisal: bronnen • literatuurstudie • contact met andere referentiecentra van België voor mucoviscidose • nog lopende studie in Gasthuisberg

  16. detectiemethodes huidtests: moleculaire diagnostiek: in ontwikkeling cultuur: gouden standaard, tijd zuurvaste kleuring: geen speciës identificatie mogelijk, minder gevoelig

  17. decontaminatiemethodes NALC-NaOH: meest gebruikt voor routine stalen oxaalzuur NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur 2-stapsdecontaminatie: • NALC-NaOH • NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur indien contaminatie

  18. Analytische performantie • Pre-analytische factoren • Analytische factoren

  19. Pre-analytische factoren • respiratoire stalen: ochtendstaal • opgehoest sputum: accurate indicator van lage luchtweg pathologie, geprefereerde bron van luchtwegsecreties bij mucoviscidosepatiënten • hypertonisch zout geïnduceerd sputum: goed surrogaat voor staal van lagere luchtweg • keel: geen optimale indicator van lage luchtweg pathologie (voor P. aeruginosa: goede specificiteit, maar slechte sensitiviteit) • BAL-vocht: meer sensitief dan keel bij patiënten die geen sputum ophoesten, maar • invasief • kostelijk • beperkt tot 1 lob, mogelijk regionale aandoening missend • kruis-contaminatie mogelijk met besmette bronchoscoop

  20. Pre-analytische factoren • snel transport en inzetten van cultuur na afname • steriel, lekvrij, wegwerp recipiënt • geen preservatieven vereist voor robuste mycobacteriën • onmiddellijk inzetten van cultuur • bij transporttijd > 1 uur staalbewaring op 4°C gedurende maximum 24 uur • in labo: staalbewaring op 4°C (gedurende maximum 24 uur) voor het inzetten van het staal (vandaar voorkeur geen staalafname op donderdagavond of vrijdag)

  21. Analytische factoren • meetbereik: zuur-vaste kleuring: (106 AFB/ml  + AFB) (104 AFB/ml  + AFB in 60%) cultuur: (10 – 100 AFB/ml detectie) • Turn Around Time (cultuur): 6 weken indien negatief, iets langer indien secundaire decontaminatie vereist is

  22. Diagnostische performantie • literatuur • performantie van detectiemethodes • performantie van decontaminatiemethodes voor cultuur • prevalentie • andere referentiecentra mucoviscidose • prevalentie • nog lopende studie in Gasthuisberg

  23. Performantie van detectiemethodes • huidtests • algemeen: • veel gemeenschappelijke antigenen bij verschillende mycobacteriën speciës • extensieve kruisreacties • corticosteroïden gebruik • anergie

  24. Performantie van detectiemethodes moleculaire diagnostiek: • reeds voor M. tuberculosis en MAC complex • in ontwikkeling voor andere atypische mycobacteriën • sneller (6u) • in afwachting van meer probes voor NTM, voorlopig poging tot betere cultuur resultaten • in ontwikkeling op UZ Gasthuisberg (eventueel tegen lente 2005)

  25. Performantie van detectiemethodes cultuur: gouden standaard: aanbeveling van één vast en één vloeibaar medium (CDC) • vaste bodem: • ei-media: bv Löwenstein-Jensen • goede houdbaarheid (verschillende maanden in koelkast) • goede isolatie van M. tuberculosis • minder betrouwbaar voor isolatie van andere mycobacteriën • agar-media: bv Middlebrook 7H11 en 7H10 • duur • beperkte houdbaarheid (1 maand in koelkast) • delicaat: excessieve warmte/licht kan deterioratie veroorzaken met vrijzetting van formaldehyde: toxisch voor mycobacteriën

  26. Performantie van detectiemethodes cultuur: gouden standaard: aanbeveling van één vast en één vloeibaar medium (CDC) • vloeibaar medium: • radiometrische detectie: BACTEC 460TB system • eerste systeem dat significant eerdere detectie van mycobacteriën toeliet • nu als “gouden standaard” aanzien: nieuwere systemen worden hiermee vergeleken • non-radiometrische detectie: bv MGIT 960 system (gebruik op UZ Gasthuisberg)

  27. Performantie van detectiemethodes Vloeibare bodem radiometrische detectie: BACTEC 460TB system • principe: -metabolisch verbruik van radiolabeled palmitinezuur 14C-gelabeled CO2: groei van mycobacteriën -12B medium is erg arm aan voedinsstoffen, dus geen goede voedinsbodem voor de meeste bacteriën die het 14C-substraat niet gebruiken • beperkingen • radioactief materiaal • manueel werk (laden en ontladen) • potentieel risico van kruis contaminatie • gebrek aan gecomputeriseerd data management

  28. Performantie van detectiemethodes Vloeibare bodem: • non-radiometrische detectie: bv MGIT 960 system • principe: -fluorescentie-sensor technologie fluorescerend elementis ingebed in bodem van MGIT-tube, dat aanvankelijk onderdruktwordt door de aanwezige zuurstof, bij O2 verbruik door bacteriën neemt de fluorescentie toe -gemodifieerde Middlebrook 7H9 (rijk medium) • voordelen • geen radioactief materiaal • volautomatisch • continue monitoring (60’) • niet invasieve aflezing die kruis-contaminatie en prikaccidenten voorkomt

  29. Performantie van detectiemethodes TTD = time to detection

  30. UZ Gasthuisberg Cultuur: enkel vloeibaar medium (MGIT)

  31. Performantie van detectiemethodes zuurvaste kleuringen (Acid -Fast Bacilli AFB) • 2 types: • carbol-fuchsine (Ziehl-Neelsen of Kinyoun) • lichtmicroscoop: 300 velden bekijken (15’) • auramine-rhodamine fluorochroom: voorkeur • fluorescentiemicroscoop: kleinere vergroting: 30 velden bekijken (1,5’) • verbeterde sensitiviteit • sneller • snel groeiende mycobacteriën (Runyon groep IV) kunnen < 10% zuurvast zijn en niet kleuren met fluorochroomkleuring • minder sensitief als cultuur(106 AFB/ml  + AFB) (104 AFB/ml  + AFB in 60%) • geen bepaling van speciës mogelijk

  32. Performantie van decontaminatiemethodes voor cultuur • NALC-NaOH: meest gebruikt voor routine stalen • oxaalzuur • NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur • 2-stapsdecontaminatie: • NALC-NaOH • NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur op reeds gegroeide cultuur indien contaminatie

  33. Performantie van decontaminatiemethodes • Whittier et al., 1993: experiment: 30 stalen van CF-patiënten gekend negatief voor mycobacteriën, werden geïnoculeerd met een standaard hoeveelheid NTM en gedecontamineerd op 3  methodes

  34. Performantie van decontaminatiemethodes • Whittier et al (1997): 5 gesimuleerde sputumstalen, besmet met P. aeruginosa en NTM (3/5) werd opgestuurd naar 20 laboratoria, ter controle van NALC-NaOH-oxaalzuur decontaminatimethode

  35. Performantie van decontaminatiemethodes • Bange et al., 1999: prospectieve screening: 414 stalen afkomstig van 148 CF-patiënten, gedecontamineerd op 2 methodes, daarna geïnoculeerd in MGIT tubes (geen vaste bodem ingezet, niet vergeleken met Bactec 460TB system) • 11 stalen + NTM: slechts 5 gemeenschappelijk met beide methodes gedetecteerd Oxaalzuur kan vals negatieve resultaten geven

  36. Performantie van decontaminatiemethodes • Bange et al., 2002: prospectieve screening: 920 stalen afkomstig van 239 CF-patiënten, 2-stapsdecontaminatie: • NALC-NaOH: 31 +NTM (van 12 patiënten) • indien gecontamineerd dan NALC-NaOH en oxaalzuur: 9 +NTM (van 8 patiënten) • vals + en vals – zo veel als mogelijk reduceren

  37. Andere Belgische referentiecentra voor mucoviscidose • Prevalentie • AZ VUB • sedert 2 jaar screening 1/jaar en bij klinische achteruitgang • methode: 2 stapsdecontaminatie (Bange et al 2002) • 3 patiënten met M. abscessus • geen longtransplantatie indien M. abscessus • Centre Muco Erasme • 150 patiënten (volwassenen) • sedert 2 à 3 jaar screening 1/jaar • 2 of 3 maal mycobacteriën geïsoleerd • methode: NALC-NaOH en bij contaminatie herhaling NALC-NaOH

  38. Andere Belgische referentiecentra voor mucoviscidose • mucocentrum Antwerpen – St. Vincentiusziekenhuis (volw ptn) • cultuur mycobacteriën wordt regelmatig aangevraagd • methode: NALC-NaOH • geen statistieken • universitair ziekenhuis Antwerpen (kinderen) • geen systematische screening, wel op indicatie en zeker indien bronchoscopie gebeurd is • methode: geen specifieke decontaminatiemethode (methode ontwikkeld door prof. Pattyn) • nog geen + resultaat

  39. Andere Belgische referentiecentra voor mucoviscidose • UZ Gent • sedert 3 à 4 jaar screening 1/jaar • methode: NALC-NaOH • nog geen + resultaat • CHR Citadelle • 80 patiënten ( 35 volwassenen) • sedert 4 jaar screening 1/jaar en bij klinische achteruitgang • methode: NaOH • 2 atypische mycobacteriën geïsoleerd bij tieners

  40. Andere Belgische referentiecentra voor mucoviscidose • cliniques St. Luc • 130 patiënten (38% volwassenen) • screening sedert 10 jaar • niet systematisch, wel bij • klinische acteruitgang • hospitalisatie • toename sputumproductie • methode: NALC-NaOH , bij contaminatie oxaalzuur • 1 M. chelonae geïsoleerd

  41. UZ Gasthuisberg • prospectieve studie bij (80) volwassen CF-patiënten • stalen van 30 patiënten • 10/30 redecontaminatie (2-stapsdecontaminatie volgens Bange et al) • nog geen + resultaat

  42. Klinische impact: diagnostisch • Kunnen andere testen vermeden, vervangen worden ? • Levert de test supplementaire en/of meer adekwate informatie, niet verkrijgbaar door andere onderzoeken ? • diagnose van NTM-infectie: ATS-criteria: voor diagnose van pulmonaire ziekte moet aan alle 3 de criteria voldaan zijn (klinisch, radiologisch, microbiologisch)

  43. Klinische impact: therapeutisch • Kan een behandeling sneller gestart of juist vermeden worden door deze test ? • niet starten van onderhoudstherapie met macroliden indien cultuur + om resistentie te vermijden • sneller starten van antimycobacteriële therapie • vermijden van therapie voor andere pathogenen • soms voorwaarde voor transplantatie (echter geen contra-indicatie volgens ATS) • vermijden van meer invasieve therapeutische opties (bv uitstellen van longtransplantatie, cfr. Oliver et al., 2001)

  44. Klinische impact: outcome • Kan een ziekte, complicatie, morbiditeit, mortaliteit vermeden worden door deze test ? • case reports: geen consensus • casussen met/zonder klinische deterioratie • casussen met/zonder klinische verbetering bij therapie • geen vergelijkende studies gevonden met bewezen verbeterde outcome wanneer gescreend wordt naar atypische mycobacteriën en deze ook behandeld worden indien klinisch geïndiceerd

  45. Outcome: case reports • Smith et al (1984, UK): 223 patiënten 11 - 50 jaar • follow up bij 3 patiënten met NTM • 1 beantwoordde niet aan therapie en overleed (autopsie) (M. fortuitum) • 1 ging klinisch beter na 3 maand therapie (M. chelonae) • 1 geen therapie toegediend (eenmalige isolatie NTM) • Hjelte et al (1990, Zweden): 54 patiënten 3-67 jaar • (3 MAC, 1 M. kansasii, 1 M. gordonae, 1 niet te classeren) • impact: • bij aanvang: klinische deterioratie • follow up: klinische verbetering met aangepaste therapie

  46. Outcome: case reports • Kilby et al (US 1992): 87 patiënten 18 - 64 jaar oud over 11 jaar opgevolgd (17 patiënten met NTM 11 met MAC 3 met M. chelonae 2 met zowel MAC als M. chelonae 1 met M. fortuitum) impact: geen correlatie met ernst aandoening • Aitken et al (1993, US): 64 patiënten 17 - 50 jaar oud over 1 jaar (8 patiënten met NTM: 7 met MAC en 1 met M. fortuitum) impact: tendens NTM+ patiënten lagere klinische scores

  47. Outcome: case reports • Hjelt et al (1994, Denemarken): 185 patiënten 2-38,5 jaar (mediaan 15 jaar) over 1 jaar (3-4 jaar follow up) (7 patiënten met herhaaldelijk NTM: 2 met MAC en 5 met M. abscessus) impact: • bij aanvang: 3/7 patiënten klinisch stabiel (1 MAC, 2 M. abscessus) • follow up: -bij 2/7 patiënten verdwijnt NTM spontaan (1 MAC) -bij 2/7 patiënten verbeterde kliniek onder therapie (simultane therapie voor andere pathogenen) (2 M. abscessus) -geen eradicatie bij 4/5 patiënten ondanks therapie

More Related