มหาสารคาม แผนงาน : พัฒนาความเป็นเลิศของระบบบริการพยาบาลในสถานบริการสุขภาพและในชุมชน

1. มหาสารคามแผนงาน : พัฒนาความเป็นเลิศของระบบบริการพยาบาลในสถานบริการสุขภาพและในชุมชน 1.โครงการพัฒนาระบบบริการพยาบาลการดูแลอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงชุมชน 2.โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง 3.โครงการสร้างเสริมป้องกัน และเฝ้าระวังการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน 4.โครงการพัฒนาระบบบริการพยาบาลแผลกดทับผู้สูงอายุที่บ้าน

2. แนวทางการจัดเก็บตัวชี้วัดการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ประจำปีงบประมาณ 2562มหาสารคาม ตัวชี้วัด 1.6ระดับความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการจัดบริการพยาบาลการดูแลต่อเนื่องของสถานบริการสุขภาพตามเกณฑ์ ตัวชี้วัด 1.7 ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการที่มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ ตัวชี้วัด 2.4 ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการดำเนินงานสร้างเสริม ป้องกันและเฝ้าระวังการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน ตัวชี้วัด 2.5 ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการจัดบริการพยาบาลแผลกดทับผู้สูงอายุที่บ้านตามเกณฑ์

3. 1.โครงการพัฒนาระบบบริการพยาบาลการดูแลอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาล1.โครงการพัฒนาระบบบริการพยาบาลการดูแลอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาล ถึงชุมชน ตัวชี้วัดที่ 1.6 ระดับความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการจัดบริการพยาบาลการดูแลต่อเนื่องของสถานบริการสุขภาพตามเกณฑ์ คำนิยาม: ระดับความสำเร็จของการจัดบริการพยาบาลการดูแลต่อเนื่องตามเกณฑ์ หมายถึง สถานบริการสุขภาพที่มีการดำเนินงานการจัดบริการพยาบาลการดูแลต่อเนื่องครบทั้ง 5 ระดับ เพื่อเชื่อมโยงระบบบริการพยาบาลจาก โรงพยาบาลถึงชุมชน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้

4. ประเด็นที่ได้จากการประชุมประเด็นที่ได้จากการประชุม 1.จังหวัดกำหนด 3 โรค คือ Stroke , Head injury,TB ในการนำมาเป็นต้นแบบในการพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่อง 2. กำหนดเป้าหมาย Stroke (BI < 75) , Head injury(GCS <9) 1. ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายได้รับการวางแผนจำหน่ายครบถ้วนถูกต้อง 2. ผู้ป่วยได้ฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย 3. ลดภาวะแทรกซ้อนที่สามารถป้องกันได้ ได้แก่ Bed sore pneumonia fall UTI ติดเชื้อแผลผ่าตัด 4. ลดการกลับมารักษาซ้ำด้วยภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ TB 1.ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายได้รับการวางแผนจำหน่ายครบถ้วนถูกต้อง 2. ผู้ป่วยได้รับยาต่อเนื่อง ครบตามแผนการรักษา 3. เพิ่มความครอบคลุมการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยตามมาตรฐาน 4. ความครอบคลุมการติดตามผู้สัมผัสเชื้อ (Close contacted)

5. กระบวนการจัดบริการการดูแลต่อเนื่องกระบวนการจัดบริการการดูแลต่อเนื่อง

6. กระบวนการจัดบริการการดูแลต่อเนื่องกระบวนการจัดบริการการดูแลต่อเนื่อง

7. กระบวนการจัดบริการการดูแลต่อเนื่องกระบวนการจัดบริการการดูแลต่อเนื่อง

8. กระบวนการจัดบริการการดูแลต่อเนื่องกระบวนการจัดบริการการดูแลต่อเนื่อง

9. Stroke (BI < 75) , Head injury(GCS <9)

10. Stroke (BI < 75) , Head injury(GCS <9)

11. TB

12. TB

13. เกณฑ์การประเมิน • ระดับที่ 1 มีพยาบาลผู้รับผิดชอบหลักและมีการวางแผนจำหน่ายตั้งแต่แรกรับ • ระดับที่ 2 มีระบบการประสานส่งต่อพยาบาลรับผิดชอบงานการดูแลต่อเนื่อง • ระดับที่ 3 มีการดูแลตามแผนการดูแลต่อเนื่องร่วมกับทีมสุขภาพตามสภาพปัญหาของผู้ป่วยแต่ละบุคคล • ระดับที่ 4 มีการประเมินผลการดูแลต่อเนื่อง พร้อมทั้งปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้ป่วยตามสภาพปัญหาใหม่ของผู้ป่วยแต่ละบุคคล เพื่อนำไปสู่ภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น • ระดับที่ 5 มีการรายงานผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง เพื่อนำข้อมูลป้อนกลับของผู้ป่วยจากหน่วยรับการส่งต่อ และใช้ข้อมูลป้อนกลับของผู้ป่วยในการปรับปรุงระบบการวางแผนจำหน่ายและการส่งต่อ

14. Road map การดำเนินงานตัวชี้วัดที่ 1.6 ระดับความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการจัดบริการพยาบาลการดูแลต่อเนื่องของสถานบริการสุขภาพตามเกณฑ์

15. 2.โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง2.โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง ตัวชี้วัดที่ 1.7ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการที่มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ คำนิยาม: ความสำเร็จของสถานบริการที่มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ หมายถึง สถานบริการสุขภาพที่มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง ครบทั้ง 5 ระดับ และผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 80

16. เกณฑ์การประเมิน • ระดับที่ 1 สถานบริการสุขภาพสำรวจจำนวนผู้ป่วยติดเตียงที่อยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ และมีการประสานส่งต่อพยาบาลรับผิดชอบงานการดูแลต่อเนื่องและงานบริการเยี่ยมบ้าน • ระดับที่ 2 มีพยาบาลผู้รับผิดชอบหลักเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียงและวางแผนการเยี่ยมบ้านติดเตียงเป็นรายกรณีร่วมกับทีมสหวิชาชีพ • ระดับที่ 3 มีการดำเนินการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยตามเกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้าน และมีผลคะแนนการเยี่ยมบ้าน ครอบคลุมทั้ง Input, Process และ Output • ระดับที่ 4 มีการประเมินผล การเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่อง นำผลคะแนน การเยี่ยมบ้าน ผู้ป่วยมาวางแผนการดูแลต่อเนื่องพร้อมทั้งปรับปรุงกระบวนการพยาบาลในการเยี่ยมบ้านและการดูแลผู้ป่วยตามสภาพปัญหาใหม่ของผู้ป่วยแต่ละบุคคล เพื่อนำไปสู่ภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น • ระดับที่ 5 มีการรายงานผลลัพธ์การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง เพื่อนำข้อมูลมาปรับปรุงระบบการเยี่ยมบ้าน รวมถึงมีการรายงานผลลัพธ์ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 80 (ภาวะแทรกซ้อนหมายถึง แผลกดทับ UTI Pneumonia แผลผ่าตัดติดเชื้อ )

17. Road map การดำเนินงานตัวชี้วัดที่ 1.7ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการที่มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้

18. 3.โครงการสร้างเสริมป้องกัน และเฝ้าระวังการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน ตัวชี้วัดที่ 2.4 ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการดำเนินงานสร้างเสริม ป้องกันและเฝ้าระวังการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน คำนิยาม: ความสำเร็จของสถานบริการที่มีการดำเนินงานสร้างเสริม ป้องกัน และเฝ้าระวังการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน หมายถึง สถานบริการสุขภาพที่มีการสร้างเสริม ป้องกัน และเฝ้าระวังการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน ตามเกณฑ์ระดับที่ 1-5 และมีอัตราการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน น้อยกว่าร้อยละ 20 เมื่อเทียบกับจำนวนประชากรผู้สูงอายุทั้งหมดในเขตรับผิดชอบ

19. เกณฑ์การประเมิน • ระดับที่ 1 วิเคราะห์ข้อมูลผู้สูงอายุในชุมชน กำหนดสาเหตุการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุ จำแนกกลุ่มติดสังคม ติดบ้านและติดเตียง • ระดับที่ 2 จัดทำแผน/โครงการ/กิจกรรมสร้างเสริม ป้องกัน และเฝ้าระวังการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุ จำแนกกลุ่มติดสังคม ติดบ้านและติดเตียง • ระดับที่ 3 ดำเนินการตามแผน /โครงการ/กิจกรรมที่กำหนด • ระดับที่ 4 ประเมินผลแผน /โครงการ/กิจกรรมที่กำหนด • ระดับที่ 5 รวบรวม วิเคราะห์ อัตราการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุ ในชุมชนจำแนกกลุ่มติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง และโดยรวม น้อยกว่าร้อยละ 20 เมื่อเทียบกับจำนวนประชากรผู้สูงอายุทั้งหมดในเขตรับผิดชอบ

20. Road map การดำเนินงานตัวชี้วัดที่ 2.4ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการดำเนินงานสร้างเสริม ป้องกันและเฝ้าระวังการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน

21. 4.โครงการพัฒนาระบบบริการพยาบาลแผลกดทับผู้สูงอายุที่บ้าน4.โครงการพัฒนาระบบบริการพยาบาลแผลกดทับผู้สูงอายุที่บ้าน ตัวชี้วัดที่ 2.5ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการจัดบริการพยาบาลแผลกดทับผู้สูงอายุที่บ้านตามเกณฑ์ คำนิยาม: ระดับการหายของแผลกดทับ หมายถึง ลักษณะและขนาดแผลกดทับที่แสดงการหายของแผล ประเมินโดยใช้ Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool Version 3) (ปองหทัย พุ่มระย้า. เครื่องมือประเมินการหายของแผลกดทับ. วารสารสภาการพยาบาล2552; 24(3): 20-30) รายละเอียดตามหมายเหตุ

22. เกณฑ์การประเมิน • ระดับที่ 1 วิเคราะห์ข้อมูลผู้สูงอายุติดเตียงและมีแผลกดทับในชุมชน ประสานครอบครัวเพื่อนัดการให้บริการพยาบาลที่บ้าน • ระดับที่ 2 จัดทำแผนการพยาบาลที่บ้านสอดคล้องกับข้อมูลผู้สูงอายุรวมถึงการดูแลแผลกดทับ • ระดับที่ 3 ให้บริการพยาบาลผู้สูงอายุติดเตียงและมีแผลกดทับที่บ้านตามแผนการพยาบาล ประเมินลักษณะบาดแผลกดทับ ให้คะแนนแผลกดทับตามแนวทางที่กำหนด ให้การพยาบาล ประเมินผลและจัดทำแผนการพยาบาลที่บ้านอย่างต่อเนื่อง สอดคล้องกับปัญหาความต้องการ • ระดับที่ 4ประเมินผลการพยาบาลที่บ้าน การดูแลแผลกดทับ และการหายของแผลให้คะแนนแผลกดทับตามแนวทางที่กำหนด • ระดับที่ 5 รวบรวม วิเคราะห์ อัตราการหายของแผลกดทับผู้สูงอายุติดเตียงในชุมชนตามแนวทางที่กำหนดโดยการหายของแผลกดทับเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 1 ระดับของแผลตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่ง บางส่วน หรือทั้งหมดของผู้สูงอายุติดเตียงและมีแผลกดทับในชุมชน มากกว่าร้อยละ 30 เมื่อเทียบกับจำนวนประชากรผู้สูงอายุติดเตียงและมีแผลกดทับทั้งหมดในเขตรับผิดชอบ

23. Road map การดำเนินงานตัวชี้วัดที่ 2.5ร้อยละความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการจัดบริการพยาบาลแผลกดทับผู้สูงอายุที่บ้านตามเกณฑ์

24. Thank you For attentions