LIJEČNIČKA PROFESIJA

1. LIJEČNIČKA PROFESIJA IZBOR STUDENATA, OBRAZOVANJE I PROFESIONALNA SOCIJALIZACIJA STUDENATA

2. IZBOR STUDENATA • U cijelom svijetu selekciji studenata posvećuje se velika pažnja. • Interes kandidata veći je od raspoloživih kapaciteta. • Najprihvaćeniji selekcijski sustav je tzv. američki trend (testovi znanja iz prirodnih bazičnih predmeta + uspjeh u srednjoj školi).

3. IZBOR STUDENATA - kritika • “Američki” sustav daje prednost: 1. prirodno-znanstveno orijentiranim studentima; 2. ženama; 3. Bijelcima; 4. urbanoj omladini. • Na nekim nizozemskim fakultetima traži se dokaz nekog oblika prethodnog interesa za rad s ljudima. • Neki fakulteti primjenjuju više instrumenata (testove, intervjue, ispitivanje specifičnih sposobnosti itd.)

4. SISTEM I SADRŽAJ OBRAZOVANJA • U formalnom pogledu (struktura nastavnog plana i programa) liječničko obrazovanje je najhomogeniji sustav profesionalnog obrazovanja u svijetu (time olakšana nostrifikacija diploma). • Velike reforme europskog liječničkog obrazovanja oko 1870. – osnivanje medicinskih laboratorija i orijentacija na znanstveno istraživanje bolesti. • SAD i Kanada reformiraju obrazovanje nakon poznatog Flexnerovog izvještaja 1910. • Opći rezultat reforme je podjela na 4 podsustava: dodiplomsko, staž, specijalizacija i kontinuirano obrazovanje.

5. STVARNE RAZLIKE U OBRAZOVANJU • Siromašnije i nerazvijenije zemlje u pravilu prihvaćaju politiku masovnog liječničkog obrazovanja: 1. zadržavanje klasične nastavne tehnologije i metodologije (dominacija predavačke nastave, nedovoljna uključenost studenata u praktični rad). 2. nedovoljna razvijenost sustava kontinuiranog liječničkog obrazovanja (stariji liječnici, osobito u provinciji, zaostaju u praćenju suvremenih stručnih spoznaja).

6. GENERALIZACIJA vs. SPECIJALIZACIJA • Težnja prema specijalizaciji i potreba za generalizacijom uobičajena je kontradikcija u funkcioniranju socijalnih institucija. • Količina bio-medicinskih znanja i mogućnosti tehnologija stavljaju liječnike pred izbor: (1) znati pomalo o svemu; (2) znati dovoljno o relativno velikom broju problema; (3) znati mnogo o jednom uskom segmentu medicine/stomatologije; (4) znati sve ni o čemu. _______________________________ (1) je šarlatanstvo; (4) je ekstravagantna, nekorisna specijalizacija; (2) je opća medicina/stomatologija; (3) specijalizacije.

7. SOCIJALIZACIJA LIJEČNIKA • Proces učenja stavova, normi, vrednota, uvjerenja i obrazaca ponašanja, stvaranje profesionalne slike o sebi, uz stjecanje znanja i vještina, čime se sve postaje i biva liječnikom. (Fox, 1989/1957) • Liječnička socijalizacija može se usporediti samo s onom na West Pointu ili sjemeništu. (Bosk, 1980)

8. NAJZNAČAJNIJI RADOVI O SOCIJALIZACIJI LIJEČNIKA • Merton, Reader i Kendall (1957) funkcionalistička studija Student – liječnik. • Becker i suradnici (1961) tehnikom opservacije sudionika napravili studiju Dječaci u bijelom. • Glaser i Strauss (1967. i 1979.) objavljuju Statusni prolaz. • Značajna su još istraživanja Liefa (1971) i Foxa (1989/1957).

9. B ECKER I SURADNICI • Studenti Prve godine medicine imaju idealističke dugoročne perspektive i dominiraju dva temeljna stava: (1) medicina je najbolja od svih profesija; (2) da liječnici, kada počnu raditi, žele pomoći ljudima, imati zanimljiv posao koji podupire medicinske ideale, žele zaraditi dovoljno novca za vođenje ugodnog života ali im to nije primarni interes. • Idealizam ne proizlazi iz empatije prema pacijentima, niti društvene svijesti i savjesti, već zbog marljivosti u usvajanju i primjeni znanja i vještina .

10. ELEMENTI SOCIJALIZACIJE – prema Beckeru • Identifikacija s društvenim položajem profesije; • Identifikacija s profesionalnom titulom i ideologijom profesije; • Identifikacija s tipom rada karakterističnim za profesiju; • Identifikacija s organizacijskom ili institucionalnom pozicijom koju profesije obično nose.

11. SOCIJALIZATORSKE ULOGE • Primarnu ulogu imaju fakulteti. • Stvarna identifikacija s budućom profesijom počinje se odvijati u kontaktu s kliničkom praksom (liječnicima praktičarima, sestrama, zdravstvenom upravom i administracijom tre s pacijentima). • Učenje (igranje) uloga znači za budućeg liječnika/liječnicu nesvjesno usvajanje ideologije profesije, identifikaciju s institucionalnim i društvenim položajem. • Becker smatra da nastavnici studentima ne dopuštaju usvajanje profesionalnih stavova i im je socijalni status u fleksibilnoj profesionalnoj socijalnoj strukturi iznimno nizak. Studenti shvaćaju dimenzije liječničke uloge, ali te dimenzije ne uključuju u sagledavanje svoje vlastite uloge. No, studenti anticipiraju buduće uloge u vidu povećane odgovornosti za uspjeh u studiju.

12. SOCIJALIZACIJA KAO USVAJANJE SPECIFIČNIH PROFESIONALNIH STAVOVA I OSOBINA (Fox) • U procesu obrazovanja studenti stječu dvije temeljne osobine: (1) sposobnost emocionalne ravnodušnosti – odvojenosti od pacijenta; (2) sposobnost toleriranja i djelovanja u uvjetima neizvjesnosti – nesigurnosti. Oblici neizvjesnosti su: svijest studenata da ne mogu naučiti sve o medicini/stomatologiji; spoznaja da ograničenja postoje u općem medicinskom/stomatološkom znanju i tehnikama; nemogućnost studenta da razluči što su njegova osobna neznanja a što neznanje znanosti i profesije. • Smisao medicinskog/stomatološkog obrazovanja i socijalizacije je da studentu omogući nošenje s tim nesigurnostima.

13. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA • (1)VRIJEDNOSTI/VRJEDNOTE • NORME • SIMBOLI I RITUALI

14. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA • Vrjednota = uvjerenja i stavovi o temeljnim vrijednostima na kojima treba počivati profesionalni rad i snjim povezani društveni odnosi. • Norme = “putokazi” za ponašanje u profesionalnim situacijama, uključujući korektan način ponašanja/postupanja prema pacijentima, kolegama, podređenima i nadređenima. • Simboli i rituali = su vanjski uočljivi znakovi profesionalne pripadnosti (posebna odjeća, stereotipi u ponašanju, titule, amblemi, oznake itd.)

15. ZAVRŠETAK PROCESA PRETVARANJA STUDENTA U LIJEČNIKA Kada student-liječnik: • Nauči da bolest, bol, ozljedu i smrt doživljava kao stručne probleme a ne kao ljudske emocionalne probleme. • Stekne sposobnost da praktično i profesionalno prosuđuje bez obzira na nesigurnosti, neizvjesnosti i nepouzdanosti koje su uvijek prisutne u liječničkoj praksi (usp. defenzivna medicina/stomatologija). • Povećanim osjećajem odgovornosti za život i zdravlje pacijenta nadoknadi prividnu emocionalnu bezosjećajnost.

16. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA • Vrijednosni sustav liječničke profesije mijenja se sa socijalnim, ideološkim, ekonomskim i moralnim promjenama.

17. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA Rad liječnika počiva na 4 komponente: (1) kršćansko milosrđe (usmjereno prema nadahnutoj pomoći određenom pojedincu kao osobi jedinstvene duhovne vrijednosti; (2) egalitarizam; (3) materijalni progresivizam i tehnološki utopizam; (4) psiho-analitički, psihijatrijski i klinički humanizam. Halmos, 1961.

18. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA • Tradicionalni vrijednosni sustav liječničke profesije usmjeren je blagostanju/zdravlju pacijenta za kojeg je liječnik dužan učiniti sve što je u njegovoj moći. Tom cilju podređen je cjelokupni sustav profesionalnih vrijednosti. Vrjednote materijalnog stjecanja, stručnog napredovanja, profesionalnog prestiža itd., imaju legitimitet jedino ukoliko ne dolaze u konflikt s tom temeljnom orijentacijom.

19. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA • Ipak, svaka kultura definira vlastite profesionalne vrjednote i norme. “Medicinski čovjek ne smije biti svetac. On mora iskusiti i osjećati sve padove i uspone, hrabrost i strah svoga naroda. Dok ne iskusi i jedno i drugo, on nije dobar medicinski čovjek. Bolest, zatvor, bijeda, alkoholizam; grijeh okreće svijet. Ne možeš biti toliko ohol, toliko nečovječan pa da cijelo vrijeme nastojiš biti čistunac čija je duša zamotana u plastičnu vrećicu. Trebaš biti Bog i Vrag, oboje. Biti medicinskim čovjekom znači biti točno u sredini meteža, ne skrivati se od njega. To znači, iskusiti život u svim njegovim fazama. To znači ne bojati se posrtanja i povremenog izigravanja budale, sada i tada. To je također sveto.” Lama Deer, pleme Siouxa

20. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA • Liječnička profesija (više) nije privilegij iznimno humanih i moralnih, već tzv. prosječnih ljudi i stoga je teško podržavati mit o nadnaravnom poštenju, humanosti i požrtvovnosti liječnika.

21. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA • Sustav vrijednosti liječnika podložan je stalnim promjenama (od sudentice preko mlade do iskusne liječnice): • Romatizam/idealizam-----------Realizam; skepticizam; cinizam • Humanizam/altruizam----------Profesionalna odgovornost • Individualizam-------------------Kolektivizam; grupna pripadnost “bratstvu” • Emocionalna uključenost------Emocionalna neutralnost

22. PROFESIONALNA KULTURA LIJEČNIKA • Norme koje su sustavni dio liječničkog vrijednosnog sustava po svojoj su naravi moralno-profesionalne, a a zabilježene su u formi pisanih kodeksa i zakletvi što su ih izradila liječnička profesionalna udruženja (etički kodeks). • Etičkim kodeksom propisuju se odnosi tj. pravila ponašanja i postupanja liječnika u interakciji s pacijenticama i kolegicama te zajednici/društvu u cjelini.

23. LIJEČNIČKA PROFESIJA: AUTONOMIJA, MONOPOL I AUTORITET • Pitanja autonomije, monopola i autoriteta mogu se razmatrati na profesionalnoj i individualnoj razini. • Profesionalni autoritet ima DRUŠTVENI i KULTURALNI element (Paul Starr, 1982.) • Društveni autoritet je FIKSAN i “ZAJAMČEN”, a kulturalni nije.

24. LIJEČNIČKA PROFESIJA: AUTONOMIJA, MONOPOL I AUTORITET • DRUŠTVENI AUTORITET je formalni autoritet priznat pravilima ponašanja (zakonima, normama) koja vrijede u određenom društvu/zajednici; rezultat je djelovanja društvenih subjekata. • KULTURALNI AUTORITET je onaj kojeg nameće sustav vrijednosti i proces socijalizacije. “Autoritet kojeg liječnici primjenjuju na sestrama, tehničarima i drugima podređenima u medicinskoj hijerarhiji, primarno je društveni autoritet; liječnici nastoje upravljati njihovim akcijama (…) dok liječnici pacijentima nalažu instrukcije ili savjete, oni također primjenjuju društveni autoritet. Pacijenti ne konzultiraju liječnike zbog savjeta već (…) da doznaju jesu li ‘stvarno’ bolesni i što njihovi simptomi zapravo znače. (…) Kulturalni autoritet je, u tom kontekstu, PRETHODNIK AKCIJE” (Starr, 1982.).

25. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET • Borba za stjecanje i kontrolu liječničkog društvenog autoriteta (profesionalne autonomije i monopola) nije bila jednostavna, poprimala je oblik “medicinskog građanskog rata” i modaliteti su se razlikovali po državama. • “Ratni pobjednici” stekli su pravo da pišu zakone i kontroliraju daljnji profesionalni razvoj.

26. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET (SAD-a, 19. st.) • U 19. st. U SAD-u su postojale 3 dominantne medicinske orijentacije, sa svim elementima klasičnih sekti, koje su se bespoštedno nadmetale za klijentelu i državni legitimitet: (1) ALOPATI (2) HOMEOPATI (3) OSTEOPATI

27. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET (SAD-a, 19. st.) ALOPATI • Kako nije postojala nikakva objektivna empirijska osnovica za vrednovanje liječničkih postupaka, rad se evaluirao prema univerzalnoj vrjednosti tadašnje američke kulture – HRABROSTI da primjenjuje tretmane koji su, po suvremenim standardima, krajnje opasni. • Omiljeno oruđe je bila lanceta, kirurški nož dva ruba, a popularni tretman puštanje krvi (”dok pacijent ne padne u nesvijest), tehnika kapanja krvi, stvaranja plikova, čišćenja, preznojavanja, korištenja živinog klorida. • Takva medicinska praksa činila je više štete nego koristi i njezino masovno (“herojsko”) primjenjivanje uzrokovalo je mnoge smrti. Ljudi su svojom zdravorazumskom mudrošću osjećali panični strah od tretmana. Liječnici su također uviđali opasnost ali je važan dio profesionalnog ugleda bila upravo hrabrost da se nastavi – usprkos svemu.

28. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET (SAD-a, 19. st.) PAROBRODI – THOMSONIJANCI • Samuel Thomson, farmer, bio je lokalno poznat zbog svoje sposobnosti da liječi biljem i da poučava svoj sustav liječenja (“svaki čovjek svoj vlastiti liječnik”). Smatrao je da je uzrok bolesti u smanjenju tjelesne temperature, pa je provodio tretmane podizanja temperature, čišćenja tijela i odgovarajućeg režima prehrane (biljni preparati u specifičnim sekvencama uz parne kupelji). • Thomsonijanstvo je bilo kratkotrajna hereza, osobito osuđivana od alopata, ali u javnosti jako popularna .

29. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET (SAD-a, 19. st.) HOMEOPATI • Homeopatija se temelji(la) na zakonu sličnosti i zakonu bezgranične sličnosti. Krilatica “liječimo slično sličnim” sumirala je stav da se bolest može tretirati lijekovima koji proizvode simptome za iste bolesti. Tvrdilo se da lijek uzrokuje blagi oblik bolesti koju tijelo može pobijediti i, uz pomoć vlastitih “vitalnih snaga” svladati glavnu bolest. Odatle je slijedila tvrdnja da je lijek učinkovitiji ako je ljekovita supstancija primijenjena u većoj otopini. • Kao atraktivna alternativa alopatiji, manje strašna i manje štetna, postala je vrlo popularna. Mortalitet je bio znatno manji – ne zbog uspješnijeg tretmana, već zato što nisu nanosili nikakvu štetu.

30. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET (SAD-a, 19. st.) • Alopatski liječnici bili su protiv homeopatske prakse i koristili su se pravom na zakonsku kontrolu izdavanja lijekova i utjecajem na medije. • Thomsonijanci su uspjeli opozvati zakon o izdavanju liječničkih dopuštenja, pozivajući se na slobodu svakoga da liječi. Sporno je bilo samo to što su jedino liječnici s dopuštenjem imali pravo uzimati novac za svoje usluge. Drugi su smjeli liječiti ali nisu smjeli naplaćivati liječenje. • Situacija postaje tako kompleksna da se skupina liječnika sastala u NY i osnovala nacionalnu udrugu s ciljem da se štite interesi medicinske zajednice i dalje razvijaju medicinske vještine; izglasali su rezoluciju i zahtijevali standardiziranje profesionalnog obrazovanja i utemeljenje etičkog profesionalnog kodeksa. Klauzulom konzultacije, koja je zabranjivala liječnicima da se savjetuju s “neregularnim” praktičarima (thomsonijancima i homeopatima) riješili su se konkurencije. Nadalje, osnivanjem središnje cehovske udruge uspjeli su spriječiti homeopate da pristupaju javnim dobrima (bolnicama) i onemogućili homeopatima prijem u vojne medicinske postrojbe.

31. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET (SAD-a, 19. st.) • U drugoj polovini 19 st. i homeopati i alopati su imali svoje nacionalne udruge s ciljem unapređenja medicinske prakse i efikasnosti tretmana. Objektivne razlike među školama se smanjuju, postaju sve sličniji u osposobljavanju i praksi. Važnu ulogu u približavanju imala je pojava zajedničkog neprijatelja - OSTEOPATIJE.

32. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET (SAD-a, 19. st.) OSTEOPATI • Andrew Still, vojni liječnik, osnovao je reformistički pokret u medicini (koju tada zajedno čine alopatija i homeopatija). Po njegovom mišljenju bolest prije svega rezultira iz problema skeleta i mišićnog sustava i može se izliječiti fizičkom manipulacijom. Iako je njegova manipulativna terapija u nekim slučajevima bila korisna, u cjelini je ipak bila suviše ekstravagantna. • Ipak je uspio osnovati visoku medicinsku školu (doktor osteopatije), a ubrzo se utemeljuje i druga škola manipulativne terapije kralježnice – KIROPRAKSA.

33. LIJEČNIČKA PROFESIJA: BORBA ZA AUTORITET (SAD-a, 19. st.) • Na prijelazu 19/20. st. alopatija i homeopatija, udružene u zajedničkoj suprotstavljenosti osteopatiji i kiropraksi, postaju sve sličnije te postaju glavna medicinska struja. Praksu temelje na uporabi lijekova i kirurgiji i brojčano, te prihvaćanjem u javnosti, dominiraju unutar zdravstvene profesije. Osvojili su pravo na kontrolu izdavanja dopuštenja za rad svojih članova i nastoje kontrolirati licenciranje ostalih zdravstvenih struka; u nekim državama zabranili su praksu osteopata i kiropraktičara. • Američka medicina dolazi vrlo blizu trenutka završavanja prijelaza od segmentiranih, pojedinačnih zdravstvenih zanimanja k jedinstvenoj medicinskoj profesiji. • No, konsolidacija medicine kao profesije fenomen je 20. st. • Odnos alternativne i službene medicine danas ipak nije natjecateljstvo između konkurentskih sustava.