DEPRESIJA IN ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE

1. DEPRESIJA IN ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE Janko Kersnik predavanje za specializante

2. Primer bolnika • Vaš bolnik, 72-letni upokojeni kmet prihaja v ambulanto z izvidom kardiologa. V zadnjem mesecu vas je obiskal že trikrat in sicer zaradi bolečine v prsih, utrujenosti in omotice. V kliničnem statusu in laboratorijskih preiskavah doslej niste našli nobene patologije. Zato ste ga poslali še h kardiologu. • Sicer se zdravi zaradi blage hipertenzije (jemlje blokator beta in diuretik), zadnje čase ste mu že večkrat predpisali tablete za spanje. Depresija in ZDM

3. Napačen pristop z izogibanjem • potrdimo bolnikovo domnevo o telesnem značaju težav, • ponudimo mu zdravilo za 'srce in živce' hkrati in s tem zamaskira bistvo problema, • odložimo problem na ramena drugega (psihiatra ali drugega specialista). Depresija in ZDM

4. Problem duševnih motenj • duševne motnje so pogoste • pogosto se kažejo pretežno s telesnimi znaki in občutji • somatizacija zavzema 20 % vseh prvih posvetov v družinski medicini • komorbidnost • le 20 % depresivnih bolnikov pride s psihičnimi znaki – ostali z nejasnimi / nepojasnjenimi simptomi Depresija in ZDM

5. Do 200 z znano depresijo (120 žensk in 80 moških) 56/1560, 2/3 ž 100 še nediagnosticiranih 500 stikov zaradi depresije 25 bolnikov z distimijo 25 s ponavljajočo se blago depresijo 12 s težko depresijo 2 hospitalizirana 1 samomor/ 5 let Pri 2000 bolnikih lahko pričakujemo Depresija in ZDM

6. PREPOZNAVANJE Epidemiološki dejavniki: ženske, mlajši (20.-45. leto starosti), nižji socialno-ekonomski status, kulturno in etnično okolje, vpliv družine in družinskih odnosov. Depresija in ZDM

7. PRIMER 1 17-letna bolnica je po tritedenski odsotnosti od pouka večer pred obiskom zdravnika pojedla škatlico zdravil diclofenaka. Na kaj smo v anamnezi pozorni? Kako bomo ukrepali? Depresija in ZDM

8. SOČASNE BOLEZNI IN STANJA Prisotnost depresije povezana z nespecifičnimi simptomi: bolečina, utrujenost. 20 % bolnikov s telesno kronično boleznijo ima tudi depresijo: bolezni srca in pljuč, degenerativne in revmatične bolezni, sladkorna bolezen, migrena. Tesnoba! Depresija in ZDM

9. Kako se lotiti suicidalnosti? • Ali ste kdaj pomislili, da življenje nima več smisla? • Sklenitev pogodbe - pakta. Depresija in ZDM

10. PRIMER 2 52-letni bolnik z ulceroznim kolitisom in klinično nepomembnimi motnjami v delovanju ščitnice Navaja slabo počutje, tiščanje v prsih in utrujenost. Ker je stanje glede kolitisa stabilno, želi še na pregled ščitnice. Kako bomo ukrepali? Depresija in ZDM

11. TEŽAVE PRI PREPOZNAVANJU Več sočasnih bolezni in stanj Prekrivajoči znaki depresije Bolniki navajajo telesne simptome Organizacija zdravstvene službe Dolžina pregleda Depresija in ZDM

12. PRIMER 3 55-letna bolnica je doživela hud napad tiščočih bolečin v prsih, občutka dušenja in nemira. Izključimo akutni koronarni sindrom. Kaj bi vprašali v anamnezi? Kako bi ukrepali? Depresija in ZDM

13. PRISTOP K BOLNIKU Večina bolnikov pričakuje od zdravnika odgovore na 3 bistvena vprašanja: Ali je njihova težava resna? Kakšno bolezen imajo? Ali je ozdravljiva? Depresija in ZDM

14. VODENJE POSVETA Sami redko sprožijo pogovor o tem – iztočnice! Dvotirno psihosomatsko razmišljanje Vključevanje bolnika v zdravljenje Celostna obravnava Primeren slog sporazumevanja Izkoriščanje stalnosti odnosa Depresija in ZDM

15. OSNOVNO PRESEJANJE Pozitiven odgovor na enega od naslednjih vprašanj: Ali ste imeli v zadnjem mesecu težave zaradi potrtosti, depresivnega razpoloženja ali občutka brezizhodnosti? Ali ste imeli v zadnjem mesecu težave zaradi manjšega zanimanja ali veselja/užitka s stvarmi, ki ste jih včasih radi počeli? Depresija in ZDM

16. KRONIČNI POTEK DEPRESIJE Pristop enak, a bolj sistematičen: seznam težav, ustrezna strategija obravnave načrt napotitev in dolgotrajnega vodenja. Načrt za preprečevanje ponovitev Depresija in ZDM

17. PRIMER 4 21-letna bolnica se je tri leta zdravila zaradi depresije, vendar je ob vsaki ukinitvi antidepresivov ponovno zapadla v depresijo. Načrt obravnave Načrt preprečevanja ponovitev Depresija in ZDM

18. Zdravljenje • Ne bo se prehitro osredotočil zgolj na somatsko diagnozo za telesne znake in občutja. • Pri zdravljenju bo upošteval bolnikove želje. Včasih bo namreč bolnik želel samo zagotovilo, da pri njem ne gre za resno telesno bolezen. • Sporazumevanje in povezanost sta pot do prave diagnoze. Depresija in ZDM

19. Vodenje • Samostojno blago in zmerno depresijo, tesnobo, večino drugih bolezni le izjemoma. • Napotitev pri akutnih stanjih in poslabšanjih, pri sumu na psihotično motnjo, odvisnosti, težka depresija, fobije... • V sodelovanju pri bolnikih v remisiji. • Napotitev na psihoterapijo. Depresija in ZDM

20. Kje so še odprta vprašanja? • Ženske (tudi moški) v prvih letih po rojstvu otroka. • Ljudje po miokardnem infarktu. • Ljudje z rakom. • Ljudje z drugimi kroničnimi boleznimi (artoza, artritis, KOPB…). • Otroci, mladostniki, študenti. • Starostniki. • Psihosomatske bolezni. Depresija in ZDM

21. Pri delu ne bo pozabil nase in na svoje bližnje. Depresija in ZDM

22. Upošteval bo naslednje... 1/4 • Bolniku bo omogočil, da razloži svoje težave brez prekinitve. • Bolnika bo poslušal pozorno, spodbujal pri opisu in ne bo počel stvari, ki bi ga utegnile prekiniti pri pripovedovanju. • Ustrezno bo zastavljal vprašanja, povezana z duševnimi težavami. Depresija in ZDM

23. Upošteval bo naslednje... 2/4 • Z diagnozo bo počakal, da bo 'slišal' tudi težave, ki jih bo bolnik načel v zadnjem delu posveta. • Zastavljal bo predvsem primerna odprta vprašanja, na katera bolnik ne bo odgovarjal samo z da ali ne. • Pozoren bo na čustvene, socialne in psihične iztočnice, ki jih ponuja bolnik med posvetom. Depresija in ZDM

24. Upošteval bo naslednje... 3/4 • Pozoren bo na nebesedna sporočila. • Pokazal bo empatijo, da mu bo bolnik zaupal svoje duševne težave. • Duševno motnjo bo vključil že med diferencialne diagnoze in ne le kot izključitveno diagnozo. • Še zlasti bo pozoren na povezavo telesnih znakov in duševnih motenj. Depresija in ZDM

25. Upošteval bo naslednje... 4/4 • Ne bo se prehitro osredotočil zgolj na somatsko diagnozo za telesne znake in občutja. • Pomagal si bo z odloženim čakanjem, saj si ob stalnosti v družinski medicini to lahko “privošči!. Depresija in ZDM

26. SKLEP Pomisliti na depresijo ob prisotnosti vsaj enega od njenih glavnih znakov. O tej možni diagnozi razmišljamo na glas. Vzemimo si več časa za obravnavo, saj to zmanjša čas in pogostost obravnav v prihodnosti. Težavni bolniki! Depresija in ZDM

27. DSM-IV merila za dg hude depresije • V zadnjih dveh tednih mora biti večino dnivečji del dneva prisotnih 5 od 9 znakov, od tega nujno 1. ali 2. znak, in povzročati pomembno neugodje ali ovirati vsakodnevno delovanje. • Glavna znaka • Potrtost - depresivnost • Izguba zanimanja ali veselja do stvari, ki jih je bolnik včasih rad počel. Depresija in ZDM

28. DSM-IV merila za dg hude depresije • Ostali znaki • Pomembna sprememba telesne teže (5 % v enem mesecu) ali sprememba v teku • Nespečnost ali stalna zaspanost • Psihomotorični nemir ali zavrtost (opazijo drugi) • Utrudljivost ali izguba energije • Občutki ničvrednosti, pretirani ali neustrezni občutki krivde • Motnje v koncentraciji, mišljenju in odločanju • Ponavljajoče misli o smrti: suicidalnost, samomorilni poskusi Depresija in ZDM