Epifisiolistesis

1. Epifisiolistesis Dr Manuel Testas Hermo R4OT

2. Historia • Muller 1888 • Schenkelhalsverbiegungen im Jungesalter “Doblamiento de la cadera del adolescente” • La cebeza se mantiene en el acetábulo por el ligamento redondo y la metafisis se desplaza próximo-anterior

3. Historia • El desplazamiento de el cuello con la cabeza de una imagen de varo • Cuando la cabeza se desplaza hacia superior con relación de la cabeza puede dar una imagen en valgo (Schein, 1967; Segal, 1996). • Etiologia idioptaica • Desorden endocrino (Loder, 1995; McAffee, 1983; Wells, 1993) • Falla renal osteodidtrofica(Loder, 1997) • radiotrapia (Loder, 1998; McAffee, 1983).

4. Problema • Osteoartrosis temprana • Aumenta el riesgo de NAC y condrolisis • La detección temprana • Disminuye el riesgo de OA • Disminuye el riesgo de NAC y condrolisis • Mejora los arcos de movilidad y sintomatologia

5. Frecuencia (Loder, 1996): • Blancos - 1.0 • Micronesia - 4.5 • Negros- 2.2 • Indigenas americanos y españoles- 1.05 • Malayo-Indonesios (ej, Chinos, Japoneses, Tai, Vietnamitas) - 0.5 • Indo-Mediterraneos (cercano oriente, norte de africa e India ) - 0.1

6. Frecuencia • Relación hombre-Mujer 2-5:1 • 13.5 Años en niños (rango de edad 13-15 años) • 12 años en niñas (rango de edad 11-13 años) • Maximo crecimiento oseo (Loder, 1996).

7. Etiologia • Etiologia: Idiopatica Habito externo • Obesidad (el 50% de los pacientes se encuentran arriba de la percentila 95% de peso.) • Altura excesiva

8. Etiologia Endocrinopatias (Cuando la altura es mayor percentila 10 se sospecha endocrinopatia [Loder, Greenfield, 2001; Burrow, 1998].) - Hipotiroidismo - Acromegalia - Hipogonadismo - Hiperparatiroidismo

9. Etiologia Radioterapia Historia de leucemias o linfomas • Sucede en niños mas pequeños • Leve

10. Fisisopatologia Falla renal • Principal causa de (87%) • Alta incidencia en gravedad • Dos grupos distintos de pacientes : • Control temprano de la enfermedad(Hiperparatiroidismo leve) epifisiolistesis leve • Enfermedad con pobre control (hiperparatiroidismo severo) epifisiolistesis severa

11. Fisiopatologis • EL se debe a un amento del estrés sobre una fisis debilitada con la combinación de factores biomecanicos y bioquimicos

12. Fisiopatologia • Pericondio – ensanchado en los niños y se adelgaza con la edad • Anillo pericondral – adelgazamiento con la edad • Colagena transfisial-se debilita durante lamineralizacion progresiva; los puentes cruzados falla en osteolathyrism, permitiendo el desplazamiento • Proyecciones mamilares-aparecen cuando se adelgaza el anillo pericondral

13. Fisiopatologia • Contorno del plato de crecimiento – normalmente es convexo con ondulaciones en la periferia, lo que permite resistir torque y sizallamiento • Engrosamiento de la fisis – pricipalmente se afecta con fectores endocrinos

14. Fisiopatologia Factores mecánicos • Retroversion femoral relativa (Galbraith, 1987; Gelberman, 1986; Pritchett, 1988; Kordelle, 2001) • Oesidad (Kesley, 1972; Loder, 1996, Galbraith, 1987) • Aumento dela inclinacion fisiaria (Mirkopulos, 1988) • Acetabulo profundo (Wiberg, 1939)

15. Fisiopatologia • Factores biomecanicos (Exner, 1986) • Homona de crecimiento- Ensancha el disco de crecimiento • Hormonas sexuales- La testosterona ensancha la fisis y la debilita (Morscher, 1968) el adelgazaminto de la fisis por estrogenos, no se ha documentado pero puede ser factible ya que las mujeres afectadas son postpubertales (Sorensen, 1968) • Hormona tiroidea-no se sabe el mecanismo

16. Fisiopatología • Las fuerzas de sizallamiento sobre la fisis debilitada producen el desplazamiento. • El desplazamiento depende de la fuerza que se aplica Posteroinferior (migracion anterosuperior del cuelloo) es el patron mas comun y de auna apariencia de varo. Posterosuperior, (migracion anteroinferior del cuello) apariencia de valgo (Schein, 1967; Segal, 1996)

17. Clinica • Dolor: El dolor típico es en la región de la cadera el 46% de los pacientes con epifisiolistsis crónica refieren dolor en rodilla y muslo • Claudicación • En los desplazamientos agudos hay incapacidad para la marcha

18. Clinica • La cadera izquierda se afecta en el 60% de los casos unilaterales . • 18 % son bilateral 18-24 meses de los síntomas unilaterales (Dreghorn, 1987; Haaglund, 1984; Loder, Aronson, 1993; Loder, 1996; Sorensen, 1968; Wilson, 1965),

19. Clinica • Rotacion externa • Restriccion de la flexión, abduccion y rotacion interna (varo) restriccion de la flexion, adduccion, y rotacion interna (valgo) • Rotación externa obligada cuando se realiza flexión • Atrofia del muslo • Acortamiento subtrocanterico verdadero (triangulo de Bryant, linea de Nélaton) • Trendelenburg

20. Diagnostico diferencial • Lesion en la rodilla • Trauma. • Infecciones:. • Legg-Calvé-Perthes. • ARJ. • Sinovitistransitoria • Tumores

21. Laboratorios panel renal elevacion de creatinina y BUN. panel endocrino. • Hipotiroidimo es la endocrinopatia mas comun T3-T4

22. Gabinete Radiografia • En la fase predeslizamiento solo se observa ensanchamiento e irregularidad con rarefraccion de la porcion yuxtacortical, el diagnostico temprano se realiza con una proyeccion de Lauenstein y vista lateral (Loder, 2001) • La linea e Klein va a lo largo del borde superior del cuello femoral el lado opuesto de la cabeza (signo de Trethowan) en una radiografia AP

23. Gabinete • Rarefacción localizada en la región inferomedial del cuello • El “metaphyseal blanch" de Steel (1986) es una area cresciente de densidad incrementada adjunta a la fisis y que se observa en la Ap que es un signo temprano de epificiolistesis. • En epificiolistesis de severas a moderadas se observa el desplazamiento con respecto a la cabeza • En la fase de remodelacion el callo oseo se forma en la región posterior callo oseo dando una imagen de joroba

24. Gabinete • Gammagrafia (Rhoad, 1999) • Pacientes con alto riesgo de NA. • Un escaneo frío muestra ausencia de vascularidad y solo se observa en EL inestables. (NA 80-100%). • Dteccion temprana NA y condrolisis

25. Gabinete • TAC • Sirve para observar el grado de retroversion de la cadera y el grado de desplazamiento • Incidentaloma

26. Gabinete • Us • La presencia de derrame indica que el deslizamiento es inestable. • En la presenciade remodelación la cadera es estable.

27. Hallazgos histologicos • El area hipertrofica esta adelgazada y se pierde el arreglocolumnar de los condrocitos. (Agamanolis, J Pediatr Orthop, 1985 5[1]: 47-58; Ponseti, 1956). • Anatomicament el el deslizamiento se realiza en la lamina adjunta a lazona de calcificacion provisional (a deiferencia de la SyH que sucede entre el area proliferativa e hipertrofia). • En los estudios ultraestructurales muestran que hay un defecto en las fibras de colagena y su entrelazamiento (Agamanolis, J Pediatr Orthop, 1985 5[1]: 40-6) asi como en el numero de proteoglicanos en el area hipertrofica

28. Clasificación • La clasificación tradicional no es precisa y no se sirve para saber el pronostico (Aadalen, 1974; Aronson, Carlson, 1992; Boyer, 1981; Fahey, 1965; Ward, 1992). • Desplazamiento agudo (10-15% de los casos ) (Boyer, 1981; Loder, Aronson, Greenfield, 1993): la duracion de los sintomas es menor a tres semanas sin evidencia de la consolidación • Deslizamiento crónico (85%de los casos) (Loder, Aronson, Greenfield, 1993):Los sintomas duran por mas de tres semanas . • Crónica agudizada: en la que en los sintomas cronicos inicia con sintomas agudos eso se traduce como un aumento en el deslizamiento .

29. Clasificacion • Clasificaciones en base a la estabilidad : Ultimamente la clasificacion se basan en determinar la estabilidad del deslizamiento ya que esto determina el pronostico (NA) • Clasificacion de Loder (Loder, Richards, Shapiro, et al, 1993) • EL se considera estable cuando elpaciente es capaz de caminar sin muletas. • EL es inestable si el paciente no puede caminar sin muletas.

30. Clasificacion de Kalio (Kallio, 1993; Kallio, 1995): es una clasificacion basada en gabinete y depende del derrame articular • Si el ultrasonido demuestra la ausencia de derrame articular asi como ausencia de remodelacion metafisiaria se considera estable.

31. Clasificacion • Clasificaciones basado en la severidad • Basada en el angulo epifisio metafisiario: se obtiene en una radiografia lateral se traza una linea que va del cuello y otra que va en la fisis por lo general debe de ser mayor a 87º, este angulos disminuye conforme el deslizamiento aumenta • En casos leves el cuello se desplazamenos de un tercio del diametro de la cabeza • En casos moderados de un tercio a la mitad • En los casos severos se desplaza mas de la mitad

32. Clasificacion • Basado en el angulo epifisiario diafisiario (Southwick) esta es la clasificacion mas importante para saber el pronostico a largo plazo. Los desplzamientos leves y moderados tiene un excelente resultado con el entornillamiento in situ,las graves tiene una diminucion dela funcion con el pasa del tiempo (Carney, 1991; Carney, 1996). • Leve menos de 30°. • Moderado de 30-60°. • Se vero es mas de 60°.

33. Tratamiento Tratamiento medico El tratamientomdico se utiliza para tratar cualquiera de las condiciones asociadas a el desplazamiento • Se requiere realizar las siguientes interconsultas: • IC con el endocrinologo pediatra. • IC con el Nefrologo pediatra . • IC con nutricion a todos los pacientes por arriba de la percentil 95 de peso

34. Tratamiento Yeso espica • Duracion de 12 semanas . Ventajas: • Se evita las complicaciones de la cirugia o anestesia . • Da una profilaxis a la cadera contralatral Desventajas : • 5-10 % van a tener progresion (Betz, 1990; Meier, 1992). • Condrolisis mayor que en el tratamiento quirurgico(Betz, 1990; • Limitacion de la movilidad.

35. Tratamiento • Estabilizacion in situ • Se coloca la cedera del paciente el flexion y rotacion interna lo que en ocasiones ayuda a la reduccion • Secolocan tornillos canulados 7.3 mm en las cadera estables se rocomienda solamente un tornillo, en caderas inestables se recomienda dos tornillos • Mas de dos tornillos jamas debe de usarse ya que compromete la vascularidad • El punto de entrada debe de ser a la altura o por abajo del trocanter menor para evitar la producion de una fractura subtrocanterica y se recomienda una entrada anterolateral y se dirigen hacia posteromedial (Aronson, Loder, 1992 Crawford, 1984; Dreghorn, 1987).

36. Ventajas : • Procedimieto simple y corto. • Minima perdida de sangre . • Alto éxito y bajas complicaciones (Aronson, Loder, 1992; Kesley, 1972).

37. Tratamiento Desventajas • Muy dificil de realizar en pacientes con deslizamientos severos • Riesgo de penetrar la articulacion Resultados • Resultados de este Tratamiento 1992, Aronson and Carlson excelentes a buenos resultados (95%). NA en el 2% de los pacientes. • Se recomienda el entornillamiento profilactico en las caderas contralaterales de los pacientes en riesgo (Seller, 2001; Castro, 2000).

38. Tratamiento Epifisiodesis abierta con cresta iliaca o injerto homologo • Creado en 1931 por Ferguson y Howorth. • Es expone la cadera por un abordaje iliofemoral. • Se realiza una ventana osea rectangular y se obtiene hueso de la superficie aneterior del cuello femoral. • Se realiza un tunel cilindrico a traves de la fisis y se rellena de hueso

39. Tratamiento Ventajas : • El daño delasvasculatura e minimo si se realiza el tunel en el angulo adecuado. • La impactacion del hueo ayuda a la reduccion de la epifisis. • No hay falla de material de ostesintesis. • Cierre rapido de la fisis. Desvantajas : • El curetaje hace las debil el cuello y puede darse un mayor desplazamiento y la fijacion por el hueso es menor que la de un tornillos. • Perido largo de anestesia . • Aumento de la perdida sanguinea. • Gran insicion. • Se requiere yeso

40. Tratamiento Resultados • 1984, Weiner 159 pacientes (185 caderas) 2% presentaron un desplazamiento extra. NAC (1%).

41. Traamiento Osteotomias • Tratamiento secuandarios • Se utilizan en deformidades residuales y para disminuir el riesgo de arrosis • La osteotomia se realiza a nivel de la fisis, cuello o niverl subtrocanterico • A mayor distancia mas dificil la reduccion y a menor distancia esmayor el riesgo de necrosis

42. Tratamiento • Reduccion abierta ostetomia alineadora y fijacion con multiples tornillos • Descrito por Fish, Dunn y Angel • Se realiza un abordaje Smithpetersen • Se realiza ostotomia del cuello se reposiciona el cuello y se fija con 3 pines • La ventaja es que la correccion se realiza a nivel de la lesion. • La principal dsventaja es el aqltorieso denecrosisavascular • 83% ecelentes resultados 9% buenos resultados 3 malos resultados 5% pesimos resltados

43. Tratamiento • Ostetomia compensatoria basilar • Tecnica descrita por Barmada, Crawford, y Kramer . Tes una osteotomia en cuña de la region anterosuperior estracapsular • Ventajas: • El grado de NA es menor • Desventajas : • El acortamiento del cuello produce un pinzamiento del trocanter mayor con el bordelateral de acetabulo limitando la abduccion • Si la fisis de crecimiento se cierra de manera premaura se producira un acortamiento sevrero de la extremidad • Solo se puede corregir de 35-55º con esta tecnica • Resultados 87% excelentes resultados NA 4% y condrolisis 2%

44. Tratamiento Ostetomia intetrocanterica con fijacion interna Descrita por Crawford, Schai y Southwick inicialmente fue descrita por Southwick para deslizamientos severos. Se trata de una ostetomia intertrocanterica al nivel del trocánter menor con flexion ABD y rotación interna y se fija con un DHS pediátrico • Ventajas : • Mejora los arcos de movilidad de la cadera . • No se asocia con NA. • Desventajas : • Resulta en acortamiento de la extremidad. • La correccion selimitaa 45 ª en la AP y 60º en la lateral porelmetodo de Southwick • 27% artrosis leve 18% artrois severa 69% acortamiento de la extremidad 2% NA