GEBELİK VE ANESTEZİ

1. GEBELİK VE ANESTEZİ Arş Gör. Dr. Nizamettin Ayan Doç. Dr. Cavidan Arar

2. Anestezi uygulamasında; hastanın rahatı, güvenliği ve elverişli ameliyat koşulları sağlamak yanında obstetrik anestezide bunlara ek olarak anne ile fetüs açısından değerlendirme yapılmalıdır.

3. Anne İle İlgili Etkenler : • Gebelikteki fizyolojik ve patolojik değişiklikler, • İlaçlara yanıtta değişiklikler, • Girişimlerin çoğunun acil nitelikte oluşu, • Midenin dolu olabilmesi, • Psikolojik durum, • SSS depresyonu veya sempatik blokaj etkisiyle uterus tonusunun değişmesi, • Aorta kaval bası,

4. Fetüsle İlgili Etkenler: • İlaçların fetüse etkisi, • Annedeki fizyopatolojik değişikliklerin fetüse yansıması, • İntrauterinresüsitasyon olanaksızlığı.

5. Gebelikteki değişiklikler: Solum sistemi; • Hiperventilasyon gelişir, • Tidal volüm artar, • Fonksiyonel rezüdüel kapasite yatay durumda daha çok olmak üzere azalır, • Solunum yolları mukozasında kapiller genişleme sonucu; aspirasyon, laringoskopi ve entübasyon ile kolaylıkla travmatize olabilir.

6. Dolaşım sistemi: • Kalp hızı artar, • Periferik vasküler direnç azalır, • Venöz dönüş uterus tarafından engellenir, sonuçta; sistolik ve diastolik basınç düşer. • Uterus kontraksiyonu sistemik dolaşıma 500 ml kan pompalar. Santral venöz basıncı 4-6 cmH2O arttırır, şiddetli ıkınma sırasında bu artış 50 cmH2O’yu bulabilir, sonuçta kardiyak output ve kan basıncı artar, bu değişikliler efektif bir analjezi ile kontrol altına alınabilir.

7. Doğumdan sonra pulmoner dolaşım, uterusun kasılması ile dolaşıma katılan kanla yüklenir, bu durum kalp hastalarında konjestif yetmezliğe neden olabilir. Bu olgularda kullanılacak oksitoksik ajanlar düşük doz verilerek bir miktar kanamaya izin verilmelidir.

8. Aortokaval Bası: • Gebeliğin geç döneminde hasta sırtüstü yatarken venakava ve aorta da baskı altında kalır, aortaya L4-5 hizasındaki bası koarktasyon gibi etki ederek aort içindeki basıncı arttırır ve baroreseptör aktivitesiyle bradikardiye neden olur. Bu bası vertebral venöz konjesyonla lokal anesteziklerin yayılımını engeller. Bu hastalarda uterusun sola displase edilmesi ve sağ kalça altına kama şeklinde bir yükseklik konulması gerekir.

9. Vücut Sıvıları ve Kan Kaybı • Vajinal doğum sırasında genelde kan kaybı 500 ml, sezaryen girişimlerde ise 500-1000ml olabilir. Buna karşılık uterusun kontraksiyonu ile 500 mlye yakın kan sistemik dolaşıma döner. • Normal bir anne adayı doğum sırasında 500-1000 ml kan kaybını tolere eder. • Fibrinojen, plazminojen ve trombosit sayısı gebelik boyunca artar, bu durum uterin kanama olasılığına karşı koruyucu işlev yapar.

10. Albumin daha fazla olmak üzere total plazma proteinleri (%2) azalır ve osmotik basıncın düşmesi ile ödem eğilimi artar, plazma volüm artışı nedeniyle vücuttaki toplam albumin miktarı artacağından, albumine bağlanan ilaçların dağılım ve yıkımı yavaşlar. • Boşaltım sistemi; Önce progesteronun daha sonra büyüyen uterusun etkisiyle özellikle sağda hafif hidronefroz gelişir. • Santral Sinir Sistemi; Ruhsal durum dışında bir değişiklik olmaz. • GIS; Eylem sırasında mide boşalması yavaşlar.

11. İlaçların Plasental Geçişi: • Utero-plesental kan akımını azaltan nedenler ilaçların plasental geçişini de azaltır. • İlacın yoğunluğu, • İlaç molekül ağırlığı, • İyonizasyon derecesi, • İlacın yağda erirliği; yüksek oranda iyonize olan, plasentayı güç geçer. • Membranın iki taraftaki parsiyel basınç farkı, • Proteine bağlanma; proteine yüksek bağlanan ilaçların geçişi güçtür.

12. Anestezide Kullanılan Ajanların Plasental Geçişi; • -Barbitüratlar; hızla geçer, • -Narkotikler, sedatifler ve transkilizanlar hızla geçer. • -Ketamin; 1mg/kg ‘lık indüksiyon dozunda neonatal depresyona neden olmaz. • -İnhalasyonanestezikleri; basit difüzyonla plasentayı geçer, ancak bu geçiş yavaş olur. • -Kas gevşeticiler; geçişleri zordur. • -Lokal anestezikler; Eser tipi:Psödokolinesterazla hızla yıkıldığı için plasental geçiş yeterli olmaz. Amid tipi:Plasentayı geçer.

13. Anestezi Yöntemlerinin Fetüse Etkisi; • Anestezi, ilaçların etkisi ile veya uteroplesental kan akımını etkileyerek yaptığı asfiktik değişiklikler yolu ile neonatal depresyona neden olabilir. -İlaçların etkisi; neonatal depresyona neden olabilir. -Uteroplasental kan akımı; Anestezistin kontrolünde olan birçok faktörden etkilenir. 1-Aorta-kaval basının önlenmesi, 2-Hiperventilasyondan kaçınılması, 3-İndüksiyon–doğum aralığının kısa olmasının yerine uterusinsizyonu–doğum aralığının kısa olması daha önemlidir.

14. İLAÇLARIN UTERUSA ETKİSİ • *İnhalasyon ajanları; Uteruskontraksiyonlarının gücünü ve sıklığını doza bağımlı olarak azaltır, buda kanama riskini arttırır. Halotan ile bu etki daha belirgindir. • *Sempatomimetik ilaçlar; Uteruskontraksiyonlarını azaltır. • *Prostaglandin F2 ∝;(dinoprost) Uteruskontraksiyonlarını uyarır.

15. *Ergometrin;Yaygın vazokonstraksiyon yapar ve postpartum kanama kontrolünde oksitoksik bir ajan veya sıvı tedavisi mümkün olmayan durumlarda kullanılabilir. Hipertansif hasta, kalp hastası ve yakında vazopressin verilmiş hastada tehlikelidir. • *Oksitosin; Uterus damarlarının kontraksiyonunu sağlar.

16. Eylem ve Vajinal Doğumda Analjezi: Eylem dönemleri; • Eylemin 1.dönemini; uterus kontraksiyonlarının başlamasından serviksin 3cm açılmasına kadar geçen latent faz ile tam açılmasına kadar geçen aktif faz oluşturur. • Eylemin 2.dönemini; serviksin tam dilatasyonundan bebeğin çıkışına kadar geçen süre oluşturur. • Eylemin 3. dönemini; plasenta çıkışı oluşturur.

17. Ağrının kaynağı; • Eylemin 1. döneminde uterus ve serviksten kaynaklanır ve sempatik liflerle T10-11 segmentlerine iletilir. • 2. dönemde pelvisin gerilmesi, perinenin gerilmesinin neden olduğu ağrılı uyaranlar S2-4 segmentlerine iletilir.

18. Bu ağrının giderilmesi için; 1) Non-farmakolojik Yöntemler: 2) Farmakolojik Yöntemler: kullanılır.

19. Non-farmakolojik Yöntemler: • Hastanın bilgilendirilmesi ve eğitimi, • Hipnoz, • Akupunktur, • Transkütan elektrik sinir stimülasyonu (TENS), • Dekompresyon.

20. Farmakolojik Yöntemler: • Eylemin başlangıcında ve 1.devrenin erken döneminde ağrı şiddetli değildir. Bu dönemde hipnotik ve tranklizanlar rahat bir uyku ve dinlenme olanağı sağlar. • Bu amaçla; kloralhidrat, kısa etkili barbitüratlar, diazepam (5-10mg/İV yada 0.3 mg/kg//IM ), fenotiazinler kullanılabilir.

21. Ağrı şiddetlenmeye başladıkça sistemik etkili analjezikler veya epidural anestezi sıklıkla kullanılır. • Ağrının şiddetli olduğu durumlarda en çok kullanılan ilaçlar narkotik analjezikler olup bunlar arasında en sık Dolantin kullanılır ( 50-100mg IM , 25-40mg İV ). 7 dk gibi kısa bir sürede fetal kan düzeyi, annedeki düzeye eşitlenir, bu yüzden eylemin 2. döneminde bebekte solunum depresyonu yapabileceğinden daha az dozda verilmelidir. • Dolantin verilmesi sonrası 3 saatten daha kısa sürede doğan bebeklerde beslenmede ve davranış testlerinde depresyon olabilir. Solunum depresyonu 200mcg IM veya 40 mcg İV naloksan ile antagonize edilebilir.

22. Morfin 10-15mg dozlarda kullanılır, istenmeyen yan etkileri nedeniyle çok sık kullanılmamaktadır. • Fentanil (50-100mcg IM ve 25-50mcg İV) kullanılabilir. Ama yenidoğan üzerindeki etkisi tam olarak bilinmemektedir. • Eylemin 2.döneminde mümkünse narkotiklerden kaçınılmalıdır.Bu dönemde düşük yoğunlukta inhalasyonanestezikleri, ketamin ve tiyopental kullanılabilir.

23. Rejyonel anestezi yöntemleri : • Ağrı eşiği doğum öncesiyle karşılaştırıldığında doğum eylemi süresince daha yüksektir. • Lokal anestezik ajanlar, optimal dozlar ve ilacın uygulandığı yerleri (ör: epidural veya intratekal alan) araştıran çalışmalarda da görüldüğü gibi efektif ve güvenli doğum analjezisinin sağlanması zordur.

24. Lyons ve ark. toksisite ve motor blokajı azaltmak amacıyla lokal anestezik ajanların konsantrasyonlarını azaltmanın, efektif epidural analjezi sağlamak için dozajı lineer bir şekilde artırmayı gerektirmeyeceği sonucuna varmışlar. • Araştırmacılar, epidural %0.125 ve %0.25'lik bupivakainin başlangıç bolusu için minimum lokal anestezik dozu (MLAD) ve minimum lokal anestezik volümünü (MLAV) belirlemeye çalışmışlar.

25. MLAV, %0.125'lik bupivakain için 13.6ml'ye karşılık %0.25'lik bupivakain için 9.2ml'dir. Yani, konsantrasyonu azaltarak anlamlı derecede düşük bupivakain dozu ile etkin doğum analjezisi sağlanmıştır. Etkinlikten taviz vermeden dozun bu şekilde düşürülmesi, daha geniş bir güvenlik aralığı ve doğum analjezisinin daha iyi ayarlanmasını sağlayabilir kanısına varmışlar.

26. Geçmiş çalışmalar, kombine spinal epidural (CSE) ve düşük dozda hasta kontrollü epidural analjezisinin (PCEA) hasta konforunu artırmakta etkili araçlar olduklarını göstermiştir. Ancak, hasta kontrollü epidural analjezinin (PCEA) doğum analjezisi için uygun bir yöntem olduğu konusu üzerinde bir fikir birliği yoktur.

27. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, dilüe epidural solusyonun daha çok miktardaki boluslarının, aynı miktardaki lokal anesteziklerin devamlı infüzyonlarından daha iyi yayılacakları ve daha iyi sensorial blokaj sağlayacağı yönündedir. • Bu çalışmalar, yeni ilaç infüzyonu metodlarının toplamda daha az lokal anestezik ajan kullanılarak daha iyi analjezi ve hasta memnuniyeti sağladığını göstermiştir.

28. Sezaryen Sonrası Analjezisi • Sezaryenle doğum oranlarının artması ve postoperatif akut ağrının operasyon sonrası kronik, kısıtlayıcı ağrı ile sonuçlanabileceği hatırlanmalıdır. • Bir kaç çalışmada, sezaryen için nöroaksiyel anesteziyi takiben optimal analjeziyi sağlamak için yeni yollar denemişlerdir.

29. Carvalho ve ark., postsezaryen analjezi için uzamış salınımlı epidural morfinin (EREM) etkilerini inceleyen iki çalışma gerçekleştirmişlerdir. İkinci randomize klinik çalışmalarında, şu anda kullanılan postoperatif multimodel analjezi protokollerinin yansıtıldığı bir ortamda EREM 10mg ile epidural morfin 4mg'ı kıyaslamışlardır.

30. Postsezaryen analjeziyi optimize etmek için düşünülen diğer bir yeni strateji de yara yerine non-steroid antiinflamatuarların (NSAİD) infüzyonudur. • Lavand'homme ve ark. diklofenakın sistemik etkilerine ek olarak, nosiseptörleri sensitize eden mediatörlerin lokal ekspresyonunu azaltabilecek şekilde periferal anestezik özelliğinin de olduğu hipotezini test etmişler.

31. Epidural analjezi; • Burada amaç; eylemin 1.döneminde T11-12, 2.döneminde S3-4 dermatomlarını bloke etmektir. • Bupivakain; çok iyi analjezi sağlaması, etkisinin uzun sürmesi, plasentedan geçişinin az olması nedeniyle tercih edilen bir lokal anesteziktir. • Fentanil ve Sufentanil eklenerek analjezinin kalitesi artırılıp lokal anesteziğin dozu azaltılabilir.

32. Ropivakain de bupivakain gibi ve benzer dozlarda güvenle kullanılabilir. • Bazı çalışmacılar; lokal anestezik solusyonlara sodyum bikarbonat (%7.5 veya % 8.4 solusyon) da ekleyerek noniyonize serbest baz konsantrasyonunu arttırmak suretiyle daha hızlı bir başlangıç ve epidural anestezinin daha hızlı yayılmasını sağlarlar. • Epidural anajezi, tekrarlanan dozlar, sürekli infüzyon ve hasta kontrollü analjezi şeklinde uygulanabilir.

33. Eylemin 1.döneminde 5-7ml lokal anestezik yeterli olur. • İntermittant dozlar verilecekse iki saatte bir %0.25 yoğunlukta 20-25 mg bupivakain verilebilir. • Enjeksiyonların uterus kontraksiyonları sırasında yapılmaması gerekir. Lidokain verilecekse %2’lik solüsyon kullanılmalıdır. Bir seferde 25 mg’dan fazla bupivakain, 100 mg’dan fazla lidokain verilmemelidir.

34. Sürekli infüzyon için %0.125 bupivakain solüsyonu 10-12 mL/saat yada %1 lidokain 15-20 mL/saat hızla verilebilir. • Epidural analjezinin eylem seyrini değiştirmediği ancak blok T10 seviyesi üzerine çıktığında; hipotansiyon, uterus kontraksiyonunun azalması, lokal anesteziklerin direkt etkisi, pelvis tabanının gevşemesi ile başın yeterli rotasyon yapamaması ve annenin ıkınmaması gibi nedenlerle eylem uzayabilir. Azda olsa forseps gereksinimi artabilir.

35. Spinal anestezi; serviks dilatasyonu tamamlandığında L4-5 aralığından yapılır. Uterus aktivitesi etkilenmez. • T10 seviyesi üzerine çıkmadıkça eylem seyri değişmez. • Saddle blok; Oturur pozisyonda hastaya lidokain veya bupivakain verildikten sonra hasta 3-5 dk oturtulursa lokal anestezik sakral sinirlere fikse olur. Bu şekilde perine analjezisi daha iyidir ve hipotansiyonda daha az görülür.

36. Kaudal blok; Lidokain %1-1.5 (10-15mL), Bupivakain %0.5 (10-15mL) verilebilir.  • Paraservikal blok; doğumu yaptıracak hekim tarafından, serviksin lateralinde, saat 4 ve 8 hizasında, iki taraflı olarak vajen forniksine submukozal olarak 5-10mL lokal anestezik infiltrasyonu ile yapılır.

37. Eylemin 2. dönemi için uygun değildir. (perineye giden somatik sinirler etkilenmediğinden) • Pudental blok ve perinenin infiltrasyon anestezisi; bu bloklar hemen doğumdan önce yapılır. Pudental sinir S2-4 köklerden kaynaklanır. Damar içine enjeksiyon ve rektum delinmesi olasılığı vardır.

38. OBSTETRİK CERRAHİ İÇİN ANESTEZİ: • Sezaryen başta olmak üzere forseps uygulaması, epizyotomi, internal versiyon, makat gelişi, plasentanın çıkarılması, uterus inversiyonunun düzeltilmesi, gibi nedenlerle anestezi uygulaması gerekebilir.

39. Genel Anestezi: • İndüksiyonun hızlı olması; anne ve fetusun tehlike içinde olduğu, umblikal kord prolapsusu, plasenta previa kanaması veya uterusun akut inversiyonu gibi çok acil durumlarda üstünlük sağlar. • Sempatik blokajın neden olacağı, damar yatağındaki genişlemenin sakıncalı olduğu durumlarda da genel anestezi tercih edilmelidir.

40. Bu girişimdeki uygulamaya ait özellikler; • Aspirasyon riski; indüksiyondan 1-2 saat önce 50 mg ranitidin veya 10 mg metoklorpramid verilebilir. • Premedikasyon; yapılmaz. • Aorta-kaval bası; yönünden gerekli önlem alınmalıdır.

41. İndüksiyon- doğum aralığı; kısa tutulmalı, 10dk geçtiğinde fetus dokuları azot protoksite doyar ve yenidoğan depresyon ve difüzyon hipoksisi gelişebilir. • Preoksijenasyon; %100 02 ile 3-5 dk preoksijenasyon yapılır. • İndüksiyon; tiyopental (4 mg / kg ), etomidat(3 mg / kg ), propofol ( 2mg/kg) verilir. • Kas gevşemesi için süksinil kolin tercih edilir.

42. Solunum; anestezi altında aşırı hiperventilasyon ve hipokapniden kaçınılmalıdır. PaCO2 20 mmHg’nın altına düşmesi, fötal hipoksi ve asidoza neden olur. • Bunun nedenleri arasında; uterin ve umblikal kan akımının azalmasıyla annede Hb’in oksijene afinitesinin artması sayılabilir. • Farkında olma; obstetrik anestezi uygulamasındaki en önemli beklentilerden biri, anne yeterli derinlikte uyurken, bebeğin bu depresan ilaçlardan etkilenmemesidir.

43. Anneye bilinç kaybı yapacak kadar inhalasyonanesteziği verilmesi, annenin uyanık veya olayların farkında olmasının stresinden daha zararlı değildir. • %50 azot protoksit ile birlikte verilen %0.5 halotan, %0.75 izofluran ve %1 enfluran yeterli olacaktır. • Göbek kordonu klemplenmesinden önce kısa bir süre % 100 oksijen verilebilir. Kordon klemplendikten sonra uterustonusunudeprese etmeyecek şekilde anestezik madde miktarı artırılabilir, iv anajezikler eklenebilir.

44. Bebek ve plasenta çıktıktan sonra iv sıvının her litresinde 20-30 İÜ oksitosin ilave edilir. Nitröz oksit konsantrasyonu daha sonra %70’e yükseltilebilir. • Aspirasyon riskini azaltmak için erken ekstübasyon yapılabilir.

45. Entübasyon yapılamadığında izlenecek yol; obstetrik hasta grubunda, genel cerrahi popülasyonuna göre 8 kez daha fazla entübasyon güçlüğü ile karşılaşılmaktadır. • Burada girişimin aciliyeti nedeniyle yeterli değerlendirme yapılamamasının etkisi olabilir. Bu durumda anesteziyi maske ile sürdürme, krikoid membrandan girilen bir kanül ile jet ventilasyon, hastanın uyandırılarak rejyonel bir yöntem uygulanması seçeneklerinden birine karar verilir.

46. Rejyonel Anestezi: • Sezaryen girişimi için epidural anestezi; anestezinin T6-S5 arasında olması gerekir. • L2-3 aralığından 15-20 mL bupivakain, 20-25 mL lidokain verilebilir. • Hastaya önceden epidural katater yerleştirilmişse, sezaryen için bloke edilmek istenen her yeni segment için 1.5 mL ilaç verilmelidir. • Epidural blok hastaların yaklaşık %75’inde yeterli cerrahi koşulları sağlar. Bebek çıkıncaya kadar anneye %100 oksijen verilmesi yararlı olur.

47. Sezaryen girişimi için spinal anestezi; Epidural anesteziden daha hızlı ve sonucu güvenilir bir yöntemdir.Gebelikte subaraknoid aralığın daralması, lumballordozun artarak, ilacın başa doğru akımının artması ve sinir dokusunun lokal anesteziğe duyarlılığının artması gibi nedenlerle lokal anestezik gereksinimi azalır.

48. Gerek spinal gerekse epidural anesteziden önce 500-1000 mL kristaloid infüzyonu hipotansiyon olasılığını azaltacaktır. Yinede hipotansiyon gelişirse hızlı sıvı infüzyonu yanında 10mg’lık fraksiyone enjeksiyonlarla efedrin verilebilir.

49. Gebelikte Hipertansiyon: • Çoğunlukla preeklampsi olarak bilinir. Gebelik hipertansiyonu daha doğru şekilde şu üç sendromdan birini tanımlar; preeklampsi, eklampsi ve HEELP sendromudur.Toksemiolarakta adlandırılan preeklempsi; gebeliğe bağlı hipertansiyon, gebeliğin 20. haftadan sonra oluşan proteinüri (500 mcg/gün) ve ödem (el- yüz ) triadını yansıtır.

50. Konvüzyonlar oluştuğunda, sendrom eklampsi olarak tanımlanır. • HELLP Sendromu; artmış hemoliz, yükselmiş KC enzimleri ve düşük trombosit sayısı ile birliktedir. • Bu multisistem hastalığın patofizyolojisi karanlıkta kalmıştır, bazı deliller immunojenik kökenli olduğunu düşündürmektedir. • Anormal prostoglandin metebolizması ve vasküler hiperaktiviteye yol açan endoteliyal disfonksiyon ile ilişkili görülmüştür.