2. část

1. 2. část

2. TROMBOGENICITA Tendence ke zvýšené • trombogenicitě • hyperkoagulaci Hypercholesterolémie doprovázená hypertriglyceridémií zvyšuje riziko. ??? S hypertriglyceridémií jsou často spojeny abnormální hemostatické mechanismy

3. HEMOSTÁZA je zastavení krvácení, na základě vytvořeného krevního koagula (srážení krve)

4. SRÁŽENÍ KRVE Volná agregace trombocytů se mění na definitivní sraženinu díky FIBRINU. Tvorba fibrinu = kaskáda reakcí (aktivizace neaktivních enzymů, které aktivují další neaktivní enzymy) Základní reakcí je přeměna fibrinogenu (rozpustná plazmatická bílkovina) na nerozpustný fibrin. Z každé molekuly fibrinogenu jsou odštěpovány 2 páry polypeptidů. Zbývá monomér fibrinu, který polymerizuje na fibrin.

5. SRÁŽENÍ KRVE Přeměna fibrinogenu na nerozpustný fibrin katalyzuje TROMBIN. Trombin vzniká z cirkulujícího protrombinu vlivem aktivovaného X. faktoru (Stuartův-Prowerův faktor), který je aktivován vnitřním nebo zevním systémem.

6. VNITŘNÍ SYSTÉM kininogen Aktivní f. XIIa Neaktivní f. XII (Hagemanův f.) Začíná stykem krve s kolagenními vlákny umístěnými pod endoteliemi cév

7. VNITŘNÍ SYSTÉM kininogen Aktivní f. XIIa Neaktivní f. XII (Hagemanův f.) XIa XI Antihemofilický f. C + f. VIII (Antihemofilický f. A) + PL + Ca++ IXa IX Antihemofilický f. B Christmas f. Xa X

8. + ZEVNÍ SYSTÉM kininogen Aktivní f. XIIa Neaktivní f. XII (Hagemanův f.) XIa XI f. II (protrombin) IXa IX TPL Xa X + PL + Ca++ + f. V VIIa VII trombin XIII Fibrin stabilizující f. fibrinogen fibrin XIIIa stabilizace

9. PROTISRÁŽLIVÉ MECHANISMY • prostacyklin proti tromboxanu • heparin (inhibuje f. IX, X, XI a XII) • trombmodulin (vytváří endoteliální buňky, mění trombin na aktivátor proteinu C, ten aktivuje protein C, který inaktivuje f. V a VIII a inhibuje inhibitor aktivátoru tkáňového plazminogenu - zvyšuje tvorbu plazminu, který rozkládá fibrin).

10. trombin trombmodulin Aktivátor proteinu C Protein C Aktivovaný protein C VIIIa VIII Va V fibrin inhibice inhibitoru aktivátoru plazminogenu rozkládá plazminogen plazmin

11. PŮSOBENÍ TROMBMODULINU kininogen Aktivní f. XIIa Neaktivní f. XII (Hagemanův f.) XIa XI f. II (protrombin) IXa IX TPL Xa X + PL + Ca++ + f. V VIIa VII trombmodulin trombin XIII Fibrin stabilizující f. fibrinogen fibrin XIIIa plazmin rozkládá stabilizace

12. PLAZMIN rozkládá fibrin a fibrinogen za vzniku produktů, které inhibují trombin. Vzniká z plazminogenu působením trombinu a aktivátoru plazminogenu. trombin inhibice inhibitoru aktivátoru plazminogenu trombmodulin inhibice plazminogen plazmin fibrinogen fibrin

13. SRÁŽENÍ KRVE fibrin monomér fibrinu polymerace Zpočátku volná síť jednotlivých vláken se přeměňuje na hustý a pevný agregát. Tuto reakci katalyzuje faktor III (fibrin katalyzující faktor - tromboplastin) za účasti Ca++.

14. S hypertriglyceridémií a s poruchou sacharidového metabolismu jsou často spojeny abnormální hemostatické mechanismy S hypertriglyceridémií jsou často spojeny abnormální hemostatické mechanismy

15. S hypertriglyceridémií a s poruchou sacharidového metabolismu jsou často spojeny abnormální hemostatické mechanismy 1. Zvýšená hladina plazmatického fibrinogenu a koagulačního faktoru VIIC jsou nezávislé rizikové faktory ICHS.

16. Zvýšená aktivita f. VIIC kininogen Aktivní f. XIIa Neaktivní f. XII (Hagemanův f.) XIa XI protrombin IXa IX TPL Xa X + PL + Ca++ + f. V VIIa VII trombin XIII fibrinogen fibrin XIIIa stabilizace

17. S hypertriglyceridémií a s poruchou sacharidového metabolismu jsou často spojeny abnormální hemostatické mechanismy 1. Zvýšená hladina plazmatického fibrinogenu a koagulačního faktoru VIIC jsou nezávislé rizikové faktory ICHS. 2. Zhoršená fibrinolytická kapacita je nezávislý rizikový faktor ICHS.

18. Zhoršená fibrinolytická kapacita Z plazminogenu nevzniká plazmin, neboť není dostatečně produkován trombmodulin a tím není inhibován inhibitor aktivátoru plazminogenu trombin inhibice inhibitoru aktivátoru plazminogenu trombmodulin inhibice plazminogen plazmin fibrinogen fibrin

19. Zhoršená fibrinolytická kapacita Z plazminogenu nevzniká plazmin, neboť není dostatečně produkován trombmodulin a tím není inhibován inhibitor aktivátoru plazminogenu trombin inhibice inhibitoru aktivátoru plazminogenu trombmodulin inhibice plazminogen plazmin fibrinogen fibrin

20. S hypertriglyceridémií a s poruchou sacharidového metabolismu jsou často spojeny abnormální hemostatické mechanismy 1. Zvýšená hladina plazmatického fibrinogenu a koagulačního faktoru VIIC jsou nezávislé rizikové faktory ICHS. 2. Zhoršená fibrinolytická kapacita je nezávislý rizikový faktor ICHS. Zvýšený VIIC a redukovaná fibrinolytická kapacita pozitivně korelují se zvýšeným TG.

21. Zhoršená fibrinolytická kapacita Je vyvolaná zvýšením inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI-I). PAI-I sice pozitivně koreluje s TG, ale nejdůležitějším regulátorem PAI-I je inzulín. INZULÍN JE I V TOMTO PŘÍPADĚ JEDNOU Z DŮELŽITÝCH PŘÍČIN VZNIKU DALŠÍHO SAMOSTATNÉHO RIZIKOVÉHO FAKTORU. !!!

22. Zhoršená fibrinolytická kapacita může být u MKVS upravena PA a dietou paralelně s tělesnou hmotností a plazmatickými TG. Totéž se týká i faktoru VIIC. Protože dieta a PA • redukují hyperinzulinémii a upravují inzulínovou rezistenci • a zvyšují redukovaný HDL jsou základními prostředky prevence a terapie MKVS.

23. INZULÍN - PROINZULÍN Při větší produkci inzulínu (např. při MKVS) je větší část produkce tvořena proinzulínem. Proinzulín je více či méně nezralý inzulín, který je vždy biologicky nezralý. Standardní biochemická radioizotopová metoda měří jak biologicky aktivní, tak biologicky neaktivní inzulín. Při použití specifické metody, umožňující separaci mezi inzulínem a proinzulínem, proinzulín signifikantně koreluje s PAI-I, zatímco inzulín ne.

24. INZULÍN - PROINZULÍN PA a dieta ovlivňují zejména vysokou hladinu proinzulínu

25. INZULÍN, RŮSTOVÝ FAKTORa jejich vliv na artérie Inzulín může účinkovat přímo nebo nepřímo cestou stimulace růstu na vaskulární stěnu a vyvolává hypertrofii cévní stěny zvýšením počtu a objemu buněk hladké svaloviny. Inzulínu podobný růstový faktor (insulin like-growth factor - IGF-I) může vyvolat zúžení artérií a následnou hypertenzi a přispět tak k procesu aterosklerózy.

26. INZULÍN, RŮSTOVÝ FAKTORa jejich vliv na artérie Inzulín (nebo lépe proinzulín) vykazuje simultánně atherogenní vliv cestou • negativních změnlipoproteinového profilu, • zvýšené syntézy CH, • zvýšené aktivity lipoproteinových receptorů, • stimulací syntézy vazivové tkáně.

27. INZULÍN, RŮSTOVÝ FAKTORa jejich vliv na artérie Atherom (atherosklerotický plát) je charakterizován excesivním množstvím lipidů a kolagenu, pěnových buněk a zvětšených buněk hladké svaloviny. Všechny tyto složky atheromu mohou být ovlivněny koncentrací plazmatického inzulínu.

28. PROFILAXE A INTERVENCE MCVS Redukce excesivního energetického příjmu a zvýšení PA. Poznámka o léčení antihypertenzivy: • Diuretika a většina beta-blokátorů ovlivňují negativně HDL-C a TG- jejich kombinace může zvýšit TG až o 50%. • Vázodilatační léky (captopril, prazosin) mírně zlepšují inzulínovou rezistenci.

29. ZÁVĚR Většina rizikových faktorů je spojena („chomáčový“ nebo „trsový“ výskyt - MKVS). Výrazně větší efektivitu než farmakoterapie má změna životního stylu - primární a sekundární prevence ICHS, diabetes mellitus II. typu a hypertenze.

30. MCVS ETIOLOGICKÉ FAKTORY • genetická dispozice • excesivní energetický příjem • hypokineze

31. MCVS KLINICKÉ VYJÁDŘENÍ • centrální obezita • inzulínová rezistence a zhoršená glukózová tolerance • dyslipoproteinémie • hypertenze • trombogenicita

32. MCVS BIOCHEMICKÉ NÁLEZY • zvýšené TG nalačno i postprandiálně • nízký HDL2 • hyperinzulinémie nalačno i postprandiálně • euglykémie • snížená fibrinolytická kapacita • zvýšený PAI-I • zvýšená aktivita f. VIIC • zvýšená hladina arteriálního adrenalinu

33. MCVS ZMĚNY BUNĚK • kosterního svalstva • hladkého svalstva cév • pankreatu (beta buňky) • dřeně nadledvin

34. MCVS PREVENCE A INTERVENCE • PA • dieta • vyloučení léků snižujících HDL