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1. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs?Revue de la transmissibilité du HIV-1 en fonction de la charge virale, du traitement antirétroviral (HAART), et des maladies sexuellement transmissibles • Claire Graber pour: • Suzanna Attia, Matthias Egger, Nicola Low • Institut de Médecine Sociale et Préventive (ISPM) • Université de Berne, Suisse 03/28/2009

2. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Historique • La Commission fédérale pour les problèmes liés au sida (CFS) a fait la déclaration suivante en janvier 2008: • « Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle »1 1 Vernazza P, et al. Bulletin des médecins suisses 2008 03/28/2009

3. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Conditions nécessaires mentionnées par la CFS • Le risque de transmission du HIV par des rapports non protégés est de moins de 1 pour 100’000 rapports si: • La charge virale dans le sang est inférieure à 40 copies/ml pour une durée de 6 mois au moins • La personne séropositive applique le traitement antirétroviral à la lettre • La personne est suivie par un médecin • La personne n’a pas d’autres maladies sexuellement transmissibles 03/28/2009

4. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? L’Express du 31 janvier 2008 03/28/2009

5. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Prises de position • En février 2008, le CDC (Center for Disease Control), Atlanta, recommande que les personnes séropositives utilisent des préservatifs régulièrement et avec tous leurs partenaires sexuels • L’Agence de la santé publique au Canada adopte la même position que le CDC en avril 2008 • De son côté, l’organisation des personnes vivant avec le HIV et le SIDA en Suisse (LHIVE) accueille avec plaisir la déclaration de la CFS. 03/28/2009

6. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Objectifs du groupe de travail • Revue systématique d’études longitudinales sur la transmission du HIV dans les couples sérodiscordants • Méta-analyse pour estimer le risque de la transmission HIV dans les groupes incluant: • HAART, sans MST, charge virale indétectable • Sans HAART, sans MST, charge virale indétectable 03/28/2009

7. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Méthodes: Revue • Recherche dans la littérature scientifique • Medline and Embase (Jan 1996-May 2008) • IAS (2001-2007) and CROI (1997-2008) abstracts, et citations d’articles • Critères d’inclusion • Couples HIV sérodiscordants • Incidence d’infections HIV • Mesure de la charge virale du partenaire HIV+ • Contrôle de qualité • Evaluation indépendante de l’éligibilité, qualité de l’étude, et extraction des données par 2 personnes 03/28/2009

8. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Méthodes: Analyse • Données supplémentaires • Données supplémentaires demandées aux auteurs des études • Analyse • Analyse statistique permettant d’obtenir une estimation du taux de transmission du HIV pour 100 personnes années avec un intervalle de confiance (IC) de 95% • En cas d’absence de transmission, estimation approximative de l’IC 95% • MST définies par: syphilis, chlamydia, gonorrhée, ou herpès génital • Charge virale indétectable définie comme inférieure à 400 copies/ml de sang 03/28/2009

9. Sans ART N=6 études (9 articles/abstracts) Sous ART ou non-traités N=4 études (6 articles/abstracts) Que sous ART N=1 étude (1 abstract) Total articles et abstracts N=305 Potentiellement éligible N=16 Exclus N=289 Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Identification et sélection des études 03/28/2009

10. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Résultats: Study summary 03/28/2009

11. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Résultats: Méta-analyse • Toutes les études portaient sur une population d’hétérosexuels. • Les données étaient insuffisantes pour estimer le risque de transmission par des rapports non-protégés ou de séparer la transmission homme-femme ou femme-homme. • Le risque de transmission du HIV a été calculé pour 100 personne années car une seule étude mentionne la transmission par rapport sexuel et stratifiait en fonction de la charge virale 03/28/2009

12. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Résultats: Méta-analyse 03/28/2009

13. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Résultats: Personnes traitées • Le risque de transmission dans cette population était de 0.46 (IC 95% 0.19-1.09) • Les informations quant à la charge virale minimale lors de la transmission du HIV n’étaient pas disponibles pour les études reportant des transmission sous traitement antirétroviral • Aucun cas de transmission avec une charge virale indétectable n’a été reporté par les 2 études stratifiant selon la charge virale du patient • 3 des études n’ont pas mentionné d’association entre la transmission du HIV et d’autres MST et 2 auteurs précisent qu’il n’y a pas d’association entre les MST et la transmission du HIV dans leurs études 03/28/2009

14. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Résultats: Personnes non traitées • 10 études incluent des personnes séropositives sans traitement ART • Le taux de transmission du HIV, indépendamment de la charge virale ou de la présence de MST était de 5.64 pour 100 personne années • Le taux était de 0.16 pour les personnes avec une charge virale indétectable • Avec une charge virale de ≥ 50’000 copies/ml, le risque était de 9 environ • 3 cas de transmission du HIV ont été reportés avec une charge virale inférieure à 1’500 copies/ml 03/28/2009

15. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Discussion • Aucune étude ne permet d’évaluer directement le risque de transmission du HIV par rapport sexuel non-protégé en cas de charge virale non-détectable. • Même si les études n’ont pas identifié de contamination chez les patients traités et avec une charge virale indétectable, les résultats sont aussi compatible avec une contamination pour 79 personne années 03/28/2009

16. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Avantages de cette étude • Recherche dans la littérature publiée et non-publiée • Plusieurs auteurs ont fournis des informations complémentaires permettant d’augmenter la précision du risque de contamination. 03/28/2009

17. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Limites • Manque de données pouvant être combinées • 4 études n’étaient disponibles que sous la forme d’abstract incluant peu de détails • La précision est limitée par le faible nombre de cas de contaminations dans chaque strate de charge virale et du court temps de suivi • L’IC est difficilement calculable en cas d’absence de contamination 03/28/2009

18. Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs? Conclusion • Pas d’évidence directe qui confirme le risque de transmission mentionné par la CFS (< 1 pour 100’000 rapports sexuels) • Même en l’absence de contamination si la personne a une charge virale indétectable, les données sont compatibles avec 1 infection HIV pour 79 personne années (100 rapports/année) • Des cas de contamination ont été observés avec des charges virales inférieures à celles observées précédemment. • Rôle des MST peu clair (femmes asymptomatiques, dépistage insuffisant) • Pour obtenir un IC de 1 cas pour 100’000 rapports non-protégés, il faudrait suivre 1’100 couples sans MST et ayant des rapports non-protégés pendant 5 ans • Une étude randommisée en cours (1’750 couples sous ART suivis sur 5 ans) devrait amener des informations • Aucune information disponible actuellement sur HSH 03/28/2009