Tension-type headache, chronic tension-type headache, and other chronic headache types

1. Tension-type headache, chronic tension-type headache, and other chronic headache types

2. Epidemiology • Tension-type headache – the most common headache type the most difficult to classify • 일반적으로 90%의 사람들이 headache을 경험 migrainous or vascular headache (15%) some variant of TTH (70%) • migraine, cluster headache, trigeminal nerve neuralgias, other recurring cephalic syndrome 등을 가진 대부분의 사람들은 개입된 TTH를 가짐

3. Diagnosis • TTH의 pain은 migraine 또는 cluster attack 보다 duller, less intense, less localized • Usually lasts several hours to a day, but it may continue for days or weeks • 심한 TTH 동안 환자는 photophobia, phonophobia, nausea, emesis을 경험할 수 있다 • Pain referred to the neck is common, but the neurologic examination should be normal

4. Major variants of TTH - 1) those with disorder of the pericranial muscles - tenderness on palpation of those muscle, increased activity on EMG 2) those without disorder of the pericranial muscles 3) chronic TTH (CTTH) (with or without disorder of the pericranial muscles)

5. CTTH is diagnosed Patient with a headache frequency of 15 days per month or 180 headaches per year averaged over 6-month period • 환자들은 규칙적으로 (일반적으로 일주일에 3회 이상) analgesic preparations (ex, NSAIDs, acetaminophen, aspirin, narcotics ergot derivatives, triptans)을 복용하고 결과적으로 medication overuse 또는 rebound headache로 발전한다 • 오랜 기간 동안 일주일에 2회 이상 진통제를 사용해야 한다면 이에 대해 숙고해야 하고 이 경우 prophylactic regimen을 사용해야 함 • fibromyalgia와 myofascial pain syndrome 또한 frequent or chronic daily headaches와 관련됨

6. 특히 severe, persistent, or unusual headache의 경우에는 항상 다른 설명을 고려해 보아야 하고 적절한 시기에 철저하게 조사해야 함 Ex) 최근 발생하여 지속되는 headache를 가진 노인 환자에서는 temporal arteritis를 고려해야 함 이 경우에 즉시 ESR (erythrocyte sedimentation rate)은 즉시 check되어야 하고 corticosteroid를 가지고 치료하고 temporal artery biopsy를 시행할 것을 고려해야 함 • infectious meningitis, sentinel bleed of an aneurysm, undiagnosed intracranial vascular malformation, SDH, acute hydrocephalus, venous thrombosis, arterial dissection 등도 고려해야 함

7. idiopathic intracranial hypertension은 보통 chronic headache, normal examination, normal scan, papilledema 소견을 보이는 과 체중의 젊은 여성에 흔함 (일부는 papilledema가 없음) • lumbar puncture에서 정상 CSF를 보이면서 high pressure (at least 20 to 25 cmH2O)를 보일 때 진단

8. Pathophysiology of tension-type headache • The pathophysiologic bases for TTH and CTTH are unknown • 일부 학자들은 TTH가 severe migraine and cluster를 한쪽 끝에 두고 TTH가 다른 쪽에 놓이는 physiologic spectrum의 one end에 놓인다고 생각한다

9. pericranial muscle의 tenderness, EMG recording, headache의 관계는 간단하지 않다 • muscle contraction theory에서 pain은 cervical, pericranial muscles의 prolonged contraction, spasm과 관련된다 • Again, no objective data support the theory • 두통(migraine or TTH)을 가진 많은 사람들이 pericranial muscle tenderness 또는 sore spots을 가진다. 하지만 두통이 없는 많은 사람들도 그것을 갖는다.

10. 대부분의 목의 painful disorders가 일종의 두통과 관련되지만 cervicogenic disorders와 headache의 관계도 역시 불분명하다. • Foramen magnum의 부근의 pathology 때문에 headache가 발생할 수 있다. Ex) Chiari I malformation, the Dandy-Walker syndrome, atlantoaxial dislocation, Paget’s disease of the bone, basilar invagination

11. Treatment 1) Abortive treatment strategies • 일상적인 TTH의 경우에는 over-the-counter (OTC) analgesic preparation이 사용됨 • 대부분의 OTC preparation이 안전하지만 대부분의 사람들이 어떤 약을 선택하여 적절하게 사용할 것에 대해 깊게 생각하지 않는다. • 대부분의 사람들은 trial-and-error basis 또는 marketing 되고 있는 약을 선택한다

12. 몇몇 OTC analgesic preparation은 약들의 조합(ex. Aspirin plus acetaminophen)과 caffeine을 포함한다 • aspirin, acetaminophen, ibuprofen 등과 섞여진 caffeine은 analgesic effect를 강화시킨다 • 더 강한 두통에는 codeine, butalbital의 조합이 요구됨 • 빈번하게 사용되지 않는다면 codeine 또는 butalbital를 첨가하여 얻는 효과에 adverse effect나 dependence의 위험의 증가는 거의 없다.

13. 위의 약제들이 두통을 조절하는데 효과가 적다면 다른 종류의 NSAIDs를 적정 용량으로 사용하며 시험하는 것이 필요 • Indomethacin is reported to be more effective than alternative NSAIDs for pain of cephalic origin • 경우에 따라서 어떤 사람들은 stress management modalities 또는 acupuncture에 잘 반응 한다. 그러나 이런 modalities가 어떤 사람에게 유용할 것인지에 대해 예상하는 것은 불가능 하다

14. 2) Prophylactic treatment strategies • 다행히도 CTTH와 TTH는 migraine에 사용되는 많은 약물에 잘 반응한다 이 두 질환이 공통된 mechanism을 가진 것을 어느 정도 반영함 A. Antidepressnts • Amitriptyline (starting dose of 10 to 25mg at bedtime)은 active prophylactic drug이다 • Tricyclics help induce sleep • Major side effects -> anticholinergic effects, dry mouth, excessive daytime sleepiness, dizziness, urinary retention, glaucoma, cardiac arrhythmias, and photosensitization

15. SSRIs는 TCA에 반응이 없거나 side effect가 심한 경우에 사용됨 • SSRIs의 side effect -> jitteriness, tremors, gastrointestinal distress, decreased libido, and occasionally headache • Triptans를 사용하는 환자에서는 excessive serotonin stimulation (serotonin syndrome)을 겪기 때문에 금기임 B. Beta-blockers • 사용될 수 있고 때때로 효과적이라 판명됨 • side effects -> dizziness from bradycardia or hypotension, fatigue, depression, asthma 또는 COPD 환자의 증상악화, gastrointestinal distress, 당뇨 환자에서 hypoglycemic symptom의 blunting, vivid dreams

16. C. Anticonvulsants • Valproic acid – prophylax against frequent TTH • Side effects -> weight gain, hair loss, tremor, abdominal distress D. 아직 논쟁 중이지만 Botulinum toxin A를 pericranial m. 또는 trigger point에 주입하는 것이 CTTH를 가진 환자에서 통증이 없는 날을 증가 시킨다고 보고됨

17. Other chronic headache types sinus headache • 대부분의 환자들은 periorbital pain을 호소하고 nasal stuffiness를 경험한다 • 환자들은 sinus 주변에 통증의 origin이 있다고 생각함 • 하지만 이런 head pain은 purulent discharge, fever, local tenderness을 동반하지 않으며 계절성이 없다. • True sinus pain은 osteum의 acute blockade로 drain이 손상되고 bacteria가 달라붙고 mucosa에 염증이 생겨 sinus로 압력이 전달 될 때 발생 • True sinus or nasal inflammation은 migraine을 유발할 수 있다 • 이런 환자들을 care하기 위해서는 various potential component를 적절히 찾아내어 치료하는 것이 필요함

18. Habitual snoring • chronic daily headache의 원인으로 점점 인식되고 있음 • snoring은 sleep architecture를 손상시키거나 sleep을 방해할 수 있고 이는 headache를 유발할 수 있다 • snoring, repeated nocturnal arousals, paroxysmal leg movement의 history가 있다면 diagnostic polysomnogram은 가치 있는 정보를 제공할 수 있다 • sleep disorder의 치료가 complete headache relief를 가져오지는 못하지만 어느 정도는 가능하다

19. Hypnic headache • REM sleep으로부터 깨어나는 환자에서 발생하는 recurring headache • 50세 이상에서 주로 발생하고 남자보다 여자에 2배정도 많으며 잠에서 깬 후 2-4 시간 후에 발생하여 1시간 이상 지속됨 • Indomethacin, lithium이 치료제로 추천됨