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醫院品管圈實戰－ 以提升化學治療用藥安全為例

中 榮. 醫院品管圈實戰－ 以提升化學治療用藥安全為例. 董侑 淳 藥師 臺中榮民總醫院 藥學部品管圈 輔導員 化療 藥局 組長 血液腫瘤科 臨床藥師. 成 立 時 間： 院 長： 任 務： 員 工 人 數： 3,483 人 病 床 數： 1,455 床 門診 服務量： 6,302 人次 / 天 急診 服務量： 185 人次 / 天. 71 年 7 月 1 日. 李三剛. 醫療 、教學、 研究. 愛心、誠信、當責、品質、團隊、創新. 圈的組成. 圈名意義. 快樂圈.

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醫院品管圈實戰－ 以提升化學治療用藥安全為例

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  1. 中 榮 醫院品管圈實戰－以提升化學治療用藥安全為例 董侑淳 藥師 臺中榮民總醫院 藥學部品管圈 輔導員 化療藥局 組長 血液腫瘤科 臨床藥師

  2. 成 立 時 間： • 院 長： • 任 務： • 員 工 人 數： 3,483 人 • 病 床 數： 1,455 床 • 門診 服務量： 6,302人次/天 • 急診 服務量： 185 人次/天 71 年 7 月 1 日 李三剛 醫療、教學、研究 愛心、誠信、當責、品質、團隊、創新

  3. 圈的組成

  4. 圈名意義 快樂圈 • 希望大家一起快樂地改善作業流程問題 —讓同仁們工作很快樂 • 更希望我們提供高品質的藥事服務 —讓顧客們滿意又快樂 • 希望大家一起快樂地改善作業流程問題 —讓同仁們工作很快樂 • 更希望我們提供高品質的藥事服務 —讓顧客們滿意又快樂

  5. HAPPY 圈徽意義 HAPPY onest ield ggressive ractical rofessional • 我們是一群快樂的工作夥伴 • 共同組圈努力參與改善活動，精益求精，持續進步。 • 期望本圈能 H誠實的、A積極的、P專業的進行改善活動，並 P確實執行各改善對策後，獲得 Y豐碩成果

  6. 圈的歷史與榮耀 -參與院外競賽 金斧獎競賽發表合影 團結圈 區會發表 合影 醫策會競賽 發表合影

  7. 活動背景 • A content placeholder. Use for text, graphics, tables and graphs. You can change this text or delete it. • Here is a placeholder for more text. You may delete this text • Here is a placeholder for more text. You may delete this text 化療藥物具有： • 致癌性 • 致基因突變性 • 生殖毒性 • 嚴重副作用 • 「提昇用藥安全」是醫策會頒訂全國醫院病人安全工作之首項目標。 • 當化學治療藥物發生用藥疏失時，對病人、家屬及醫護同仁會產生重大危害。

  8. 藥正確 • 組織目標：癌症診療品質認證 • 病人安全：化學治療藥物毒性高運用前瞻式風險管理方式偵測潛在用藥疏失 • 員工及顧客期望：化學治療業務量大 運用流程程序分析提升整體作業效率 運用前瞻式風險管理方式偵測潛在用藥疏失 藥及時 運用流程程序分析提升整體作業效率 主題選定 提升化學治療用藥安全

  9. 選題理由- • A content placeholder. Use for text, graphics, tables and graphs. You can change this text or delete it. • Here is a placeholder for more text. You may delete this text • Here is a placeholder for more text. You may delete this text • 化學治療流程自醫師開立處方、藥師調劑藥品、勤務人員領送到護理師給藥都可能發生疏失。 • 跨團隊流程及高度依賴人員判斷的步驟，很容易發生人為疏失。

  10. 選題理由- • A content placeholder. Use for text, graphics, tables and graphs. You can change this text or delete it. • Here is a placeholder for more text. You may delete this text • Here is a placeholder for more text. You may delete this text • 化學治療照護流程許多防範措施建立於人員訓練及稽核機制。 • 隨著病人安全事件的發生，會有越多的防錯機制，但也造成工作效率下降。

  11. 選題理由- • A content placeholder. Use for text, graphics, tables and graphs. You can change this text or delete it. • Here is a placeholder for more text. You may delete this text • Here is a placeholder for more text. You may delete this text 用藥安全 工作效率 人員負荷

  12. 正確且即時的接受藥物治療 降低人為疏失 增進工作效率 選題理由 對病人 而言 對醫院 而言 選題理由 達到病人安全照護增加醫院營收 對同仁 而言

  13. 改善手法簡介 醫療照護失效模式與效應分析 (Healthcare Failure Mode and Effects Analysis,HFMEA) 前瞻式的風險管理計畫 注重失效模式之分析並運用危害分析找出風險最高的部分加以改進 (NCPS, 2001) 流程程序分析 工業工程改善手法 以工作程序為改善對象 透過程序分析將重點作業以剔除(Eliminate)、合併(Combine)、重組(Rearrange)及簡化(Simplify)等手法改善來建立最經濟的作業流程

  14. 執行步驟 5 step 行動建議與 結果衡量 1 step 2 step 4 step 執行 危害分析 程序分析 組成 團隊 定義主題 3 step 繪製 流程圖

  15. 1 step 執行步驟 5 step 行動建議與 結果衡量 1 step 2 step 4 step 執行 危害分析 (程序分析) 組成 團隊 定義 主題 定義主題 3 step 繪製 流程圖

  16. 定義主題 • 化學治療用藥範圍 住院化療 病人住院接受1~數天藥物治療經觀察無虞後出院返家 門診化療 病人門診領藥後於化療室接受藥物治療後離院返家 • 用藥異常 癌症病人接受化療流程（自醫師開立處方、藥師調劑藥物、勤務員傳遞藥物至護理人員給藥止）過程中任何非預期之事件皆屬用藥異常 • 等候時間 自護理師依醫師處方執行病人報到通知（門診）或執 行配藥通知（住院）起至藥師執行配藥完成通知之時 間差距

  17. 定義主題評價公式.1 醫師處方異常率 ( %) 註：醫師處方異常－係指處方開立後，藥師覆核發現處方箋內容包括藥品、劑量、輸注溶液、醫囑等異常事件。

  18. 定義主題評價公式.2 藥師調劑異常率 ( ‰ ) 註：藥師調劑異常－係指化藥調劑過程中，核對藥師複檢出藥品、輸注液、輸注管路、配製量、藥品標示等異常事件。

  19. 定義主題評價公式.3 住院病人化療候藥時間 (分鐘) ＝藥師執行「配藥完成通知」時間 護理師執行「化療配藥通知」時間 時間差 門診病人化療候藥時間 (分鐘) ＝藥師執行「配藥完成通知」時間 護理師執行「病人報到通知」時間

  20. 執行步驟 5 step 行動建議與 結果衡量 1 step 2 step 2 step 4 step 執行 危害分析 (程序分析) 組成 團隊 組成 團隊 定義主題 3 step 繪製 流程圖

  21. 組成團隊-圈會分工

  22. 組成團隊-活動計畫擬訂 1.於11月針對化藥調劑流程 進行流程程序分析。 2.化藥室100/12/01人員輪動 故現狀分析往後延長至12 月底。 本院於101年7月17日接受 「癌症診療品質認證」評核 本圈兩位資訊室圈員為因應 此次評核，業務量增加，故 部份對策被迫延後實施。 計劃線 實施線 註一：100年10月圈會討論擬以流程程序分析法提升住院化療給藥時效性，故於11月針對化藥調劑流程進行流程程序分析。由於化藥室100年12月1日有人員輪動，為能更詳細了解新進人員之調劑異常事件，故現狀分析時間往後延長至12月底。 註二：本院於101年7月17日接受「癌症診療品質認證」評核，為因應此次評核，本圈兩位資訊室圈員業務量增加，故部份對策被迫延後實施。

  23. 執行步驟 5 step 行動建議與 結果衡量 1 step 2 step 4 step 執行 危害分析 (程序分析) 組成 團隊 定義主題 3 step 3 step 繪製 流程圖 繪製 流程圖

  24. 繪製流程圖 醫師 病人 護理 藥師 勤務

  25. A. 醫師開立處方 D. 勤務領送藥 E. 護理人員給藥 B. 護理人員送稀 C. 藥師調劑 接收處方 (列印處方箋、標箋) 診察病人 簽收藥品 A1 E1 C1 D1 核對醫囑 接收配藥完成通知 B1 評估處方完整性與正確性 依治療單 核對藥品 C2 評估病情 A2 評估病人 狀況 D2 與藥師簽收並領取藥品 E2 B2 準備化藥及點滴管路 C3 A3 開立處方 核對病人並 執行化療前置給藥 D3 傳送藥品 E3 點滴管路排氣 C4 與醫師確認醫囑 B3 處方覆核 A4 調配化藥 C5 核對病人並 執行化療給藥 E4 藥品送交護理站與護理人員簽收 D4 執行化藥配送通知 核對化藥劑量 及點滴管路 B4 C6 完成資訊系統 醫囑簽用 E5 將化藥加入點滴 C7 核對化藥成品成品 C8 化藥成品密封包裝 C9 執行配藥完成通知將藥品放入傳遞箱 C10 繪製流程圖癌症病人化學治療用藥流程 HFMEA IE

  26. 繪製流程圖藥師調劑流程程序分析圖

  27. 繪製流程圖現狀分析 改善前_醫師處方異常率 • 收集目的：瞭解化療處方開立異常情形 • 收集期間：100年9月1日~100年9月30日 • 收集地點：藥劑部化藥室 • 收 集 者：施麗琴、宋明撰 • 收集方法：由輪值化藥室的宋明撰藥師於每日調劑業務時 登記處方異常事件，再由剛結束化藥室一年訓 練的施麗琴藥師下班後針對每日處方進行檢查 是否有所遺漏。 • 收集樣本數：2,836張處方，處方異常者共952張

  28. 繪製流程圖現狀分析 醫師處方異常率柏拉圖 33.57% 處方異常率 % 累計百分比%

  29. 繪製流程圖現狀分析 改善前_藥師調劑異常率 • 收集目的：瞭解化療藥調配異常情形 • 收集期間：100年10月1日~100年12月31日 • 收集地點：藥劑部化藥室 • 收 集 者：董侑淳 • 收集方法：由輪值化藥室調配作業之5位藥師於每日調劑 業務時登記異常事件，再由董侑淳藥師統一 進行整理。 • 收集樣本數：8,370張處方，調劑異常者共32張

  30. 繪製流程圖現狀分析 藥師調劑異常率柏拉圖 3.82 ‰ 處方異常率 ‰ 累計百分比%

  31. 繪製流程圖現狀分析 改善前_化療候藥時間統計 • 住院化療候藥時間(平均等候藥師調劑時間)：82分鐘 • 門診化療候藥時間(平均等候藥師調劑時間)：19.5分鐘

  32. 目標設定.1 • 醫師處方異常率：6.7% 降幅80% 醫師處方異常率（％）

  33. 目標設定理由 醫師處方異常率 100.09.01~100.09.30期間 醫師處方異常問題共952筆，住院處方總筆數共2,836筆，醫師處方異常率為33.57 %。 醫師處方「醫囑不完整」及「無醫囑」問題最多(847筆，89%)以此改善重點挑戰改善90%，故設定目標值6.7 %。 33.57% × ( 1 - 89% × 0.9 ) = 6.7%

  34. 目標設定.2 • 藥師調劑異常率：1.4 ‰ 降幅63% 藥 師 調 劑 異 常 率 ‰

  35. -藥師調劑異常率 目標設定理由 100.10.01~100.12.3期間 藥師調劑異常問題共32筆，住院處方總筆數共8,370筆，藥師調劑異常率為3.82 ‰。 藥師調劑「管路品項錯誤」、「點滴品項錯誤」及「藥品與點滴配對錯誤」問題最多(23筆，71.7%)，以此改善重點挑戰改善90%，故設定目標值1.4 ‰。 3.82 ‰ × ( 1 – 71.7 % × 0.9 ) = 1.4 ‰

  36. 目標設定.3 • 住院化療候藥時間：60分鐘 降幅27% 住院化療候藥時間（分鐘）

  37. 目標設定理由 -住院化療候藥時間 • 標竿多家醫學中心及指標醫院 • 為挑戰同儕醫院間最佳水平，故設定目標為： 不影響門診化療候藥時間前提下縮短住院化療候藥時間至60分鐘

  38. 執行步驟 5 step 行動建議與 結果衡量 1 step 2 step 4 step 執行 危害分析 (程序分析) 執行 危害分析 程序分析 組成 團隊 定義主題 3 step 4 step 繪製 流程圖

  39. 執行危害分析 • 潛在失效模式 • 失效模式分析 • 潛在失效原因 • 潛在失效影響 • 危險評量 • 決策樹分析 潛在失效模式分析與危害分析表

  40. HFMEA危害指數矩陣(Hazard Scoring Matrix)危害指數＝嚴重度×失效機率 註：危害指數（Hazard Scoring）≧8、嚴重度=4、發生頻率=4 為高危害程度

  41. No Yes Yes Yes Yes Yes No No No No No No 決策樹分析 2.該項是否為整體 流程唯一的弱點或關鍵？ (若失效會造成系統失敗) 3.是否已有 有效的控制措施 可偵測該失效模式 的發生？ 3.是否已有 有效的控制措施 可偵測該失效模式 的發生？ 1.該失效模式/步驟 是否會造成系統 相當大的危害？ (危害指數≧8,or 嚴重度＝4,or發生率＝4) No 4.該危害是否很明顯 即使缺乏控制措施 也能輕易查覺？ 4.該危害是否很明顯 即使缺乏控制措施 也能輕易查覺？ STOP STOP Yes Yes 5.繼續進行行動建議與結果衡量 5.繼續進行行動建議與結果衡量

  42. No No Yes Yes Yes Yes Yes No No No No No No 決策樹分析 2.該項是否為整體 流程唯一的弱點或關鍵？ (若失效會造成系統失敗) 2.該項是否為整體 流程唯一的弱點或關鍵？ (若失效會造成系統失敗) 3.是否已有 有效的控制措施 可偵測該失效模式 的發生？ 3.是否已有 有效的控制措施 可偵測該失效模式 的發生？ 1.該失效模式/步驟 是否會造成系統 相當大的危害？ (危害指數≧8 ,or 嚴重度＝4,or發生率＝4) No No 4.該危害是否很明顯 即使缺乏控制措施 也能輕易查覺？ 4.該危害是否很明顯 即使缺乏控制措施 也能輕易查覺？ STOP STOP Yes Yes 5.繼續進行行動建議與結果衡量 5.繼續進行行動建議與結果衡量

  43. 潛在失效模式分析與危害分析 分析結果-醫師開立處方

  44. 潛在失效模式分析與危害分析 分析結果-藥師調劑作業

  45. 執行 程序分析 -藥師調劑 作業

  46. 執行步驟 5 step 5 step 行動建議與 結果衡量 行動建議與 結果衡量 1 step 2 step 4 step 執行 危害分析 程序分析 組成 團隊 定義主題 3 step 繪製 流程圖

  47. 行動方案建議.1_ HFMEA 程序分析 行動方案建議.2_

  48. 行動方案建議 行動方案一 醫師開立處方異常防範作業 行動方案二 藥師調劑異常防範作業 藥師調配流程簡化作業 行動方案三

  49. 行動方案實施與檢討 行動 方案

  50. 行動方案一 醫師開立處方異常防範作業

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