柳韓大学客員教授保健医療行政福祉研究所日本事務所所長西山　孝之

柳韓大学客員教授 保健医療行政福祉研究所日本事務所所長西山　孝之 2011-11-21 第31回医療情報学連合大会（鹿児島）現状の電子レセプトで得られる情報、スルーコード化によって得られる情報 2011年11月21日 2014/10/22 2014/10/22 2014/10/22 1 1 1

紙レセプトの電算処理 電子レセプト医科(入院) 医科(入院) 普及段階の仮の姿（1975年～）本来の姿 (２０??年）本来の姿１９９８年普及段階の仮の姿（1983～）紙の規制を制約を脱しデータ処理を実現する電子レセプト医科(外来) 医科(外来) 歯科歯科調剤調剤医科（DPC）医科（DPC）法定様式41種実際は数百種

1998年（H10年）の電算化率、現在の電子化率 1998年 2011年

レセプト等の情報の第3者提供に際して （厚生労働省談：社会保険旬報2010.7.1　Ｐ８）データベースからデータを切り出す作業の大変さや留意点が明らかになった。特に電子レセプトは請求用データであり、紙ベースのものを電子媒体に置き換えてきた経緯がある。集計に向いていないため、研究用のデータに活用することがいかに難しいかが分かった。

調剤歯科医科(ＤＰＣ) 医科(出来高)

医科（出来高）電子レセプト

医科（DPC）電子レセプト

（Ｖ１）電子レセプトのデータレイアウトは 紙レセプトの再現が目的 • 医科（出来高、ＤＰＣ）、歯科、調剤ごとに個別 • データ処理の意識がない • 行ごとのコードと請求点数が対応しない。 • ソートキーが行ごとに存在しない。 • 同一列に数値データと文字データが混在。 • 人が目視で判断できる場合は記載が省略。

現在の電子レセプトでも得られる情報の例 1万人規模の保険者の1年分のレセプト分析結果医療機関ごとの未コード病名平均６％

未コード化傷病の混在率 １００％８０％６０％４０％２０％０％医療機関

「きめの細かい」日本の医療保険制度 保険なし 3割負担高額療養費併用公費負担医療併用地方単独事業併用

療養の給付欄（合計欄）のメモ的記述

メモ的記述によって行われる 審査支払機関の処理支払基金ホームページより

メモ的記述の根拠「レセプト記載要領」(1)

メモ的記述の根拠「レセプト記載要領」(２)

紙レセプトのデザイン 同一枠を複数制度が重複使用（余白にメモ書き）医療保険（生保）第１公費第２公費第３公費第４公費第５公費地方単独事業電子レセプトはそのまま踏襲でなく、あるべき設計を

（Ｖ１）：計算論理のコード化（コード≠請求点数）（Ｖ１）：計算論理のコード化（コード≠請求点数） f(50点、30分）　｢計算コード｣人工呼吸・30分まで　　　　　　　　242点・30分を超えて5時間までの場合 30分をまたはその端数を増すごとに 50点を加算して得た点数・5時間を超えた場合　819点 819点 242点 5時間｢スルーコード｣（Ｖ２）：計算結果のコード化（コード＝請求点数）人工呼吸（スルーコード） 30分まで　　　　242点　　nnnnn1 60分まで　　　　292点 nnnnn2 90分まで　　　　342点 nnnnn3 　　　　　・　　　　・ 5時間超え　　 819点 nnnnnn 819点 342点 292点 242点 5時間

人工呼吸のコード 「計算用コード」「スルーコード」

発見した「スルーコード」の一般式 請求点数＝基本点数+（注加算1+注加算2+注加算3） +（通則加算1+通則加算2+通則加算3 例示 FS：ファイバースコピー－（基本点数+注加算１）×0.1 （基本点数＋注加算１＋通則加算１）×0.6、0.3

「計算用コード」と｢スルーコード｣の件数

医科レセプト 紙レセプト２次元表示（Ｖ１）電子レセプト 2次元、１次元表示の混在

医科レセプト （Ｖ１）電子レセプト 2次元、１次元表示の混在（Ｖ２）電子レセプト１次元表示 1行化が実現

計算コードによる業務 点数表プログラム中央のコード設定医療保険業務データ処理プログラム点数表スルーコード作成選択スルーコードによる業務中央のコード設定医療保険業務データ処理業務

医科（出来高）の電子レセプト（V1）データ種類（２６１）医科（出来高）の電子レセプト（V1）データ種類（２６１）

医科（DPC）の電子レセプト（V1）データ種類（３６２）医科（DPC）の電子レセプト（V1）データ種類（３６２）

歯科の電子レセプト（V1）データ（３６２）

調剤の電子レセプト（V1）データ種類（２４２）調剤の電子レセプト（V1）データ種類（２４２）

医科、歯科、調剤を統合した列方向のデータは250程度、列位置の固定も可能医科、歯科、調剤を統合した列方向のデータは250程度、列位置の固定も可能ソートキー（全行）傷病明細（傷病名/行）請求明細（請求項目/行）制度ごとの負担金額をそれぞれの枠に明記サマリー（１行に記載）

データ処理指向電子レセプトのイメージ 患者A 個人ごとの統合可能患者B 患者C 患者D 患者A 患者A

Ｈ24.4からの日付データは処理に難ある日計表形式Ｈ24.4からの日付データは処理に難ある日計表形式 H２４．４からの形式データ処理可能形式

施行直前に、実務未経験者が、紙レセプト対象に記述している現実施行直前に、実務未経験者が、紙レセプト対象に記述している現実アウトプットはプライバシーの世界規定の実現が専ら設計目標「システム仕様書」が「作成手引き」と表示

医療機関にはそれぞれ特徴のある有効なシステムが導入さ医療機関にはそれぞれ特徴のある有効なシステムが導入されているが、電子レセプトは敬遠し事実認識すら疎遠状態。

「レセプト情報提供」試行期間におけるレセプト情報等の提供形式について「レセプト情報提供」試行期間におけるレセプト情報等の提供形式について (2011-5-10厚生労働省）

研究用レセプトデータは暫定対策を実施して提供されるが、研究用レセプトデータは暫定対策を実施して提供されるが、研究用以外はどのように対策されるのか？

韓国の近況

健康保険審査評価院 （Health Insurance Review & Assessment Service）国民健康保険法第55条により、療養給与費用の審査及び療養給与の適正性評価業務を公正で効率的に遂行し、国民保健向上と社会保障増進に寄与することを目的に設立。（２０００－７－１）主要機能及び役割（国民健康保険法第55条） ○療養給与費用の審査 ○療養給与費用の適正性に対する評価 ○審査及び評価基準の開発 ○療養給与費用の審査及び療養給与の適正性に対する評価と係わる調査研究及び国際協力 ○他の法律の規定によって支給される給与費用の審査または医療の適正性評価に関し委託した業務 ○療養給与費用審査請求ソフトウェアの開発・供給・検査など電算管理 ○療養費に対する審査及び審査評価院の業務と係わる教育・広報など ○健康保険に係る保険福祉部長官が必要と認めた業務

ミッション：国民医療の質と費用の適正性保証ミッション：国民医療の質と費用の適正性保証ビジョン：正しい審査、正しい評価、国民健康との共存 CI Intelligence 専門知識 Health 健康革新と自己開発による最高の専門家国民の健康のための存在 Ace 最高指向 Reliance 相互信頼顧客との約束を守る相互協力最高技術による持続可能な経営、自他が公認する最高組織の実現

年度別顧客類型別PCSI結果 単位：１００点満点療養機関審査／審議業務全体診療費確認要請－国民審査／審議業務全体

監査室業務全般の総合監査（電算保安含む） • 企画調整室 • 経営支援室 • 顧客支援室顧客（一般国民、療養機関、業界等）に満足を • 情報通信室IT戦略、データウェアハウス構築・管理 • 広報室 CI、社会メディア、健康情報サービス • 給与基準室診療行為酬価、材料、異議調停 • 薬剤管理室薬剤費分析、市場調査、経済性評価 • DUR管理室Drug Utilization Review（配合禁忌のアラーム） • 審査企画室適正給与自律改善推進、審査効率化、電算審査方式開発 • 審査1室綜合病院以上のレセプト審査、特定明細書点検 • 審査2室（同　上） • 給与評価室適性性評価総合計画、業務改善 • 資源評価室療養機関の人力・施設・。装備の現況管理、統計算出 • 給与調査室現地調査、結果分析・支援 • 研究調整室世界の動向調査、統計、適性評価方式開発 • 医薬品管理総合情報センター情報公開、データベース構築 • 支院（ソウル、釜山、大邱、光州、太田、水原、昌原）ＨＩＲＡ組織

病院探し（住所、特殊行為、医療装備） 脳腫瘍治療器設置病院の検索結果地図が出現

病院治療費情報（１） （顔面）白内障蓄膿症扁桃腺アデノイド（胸部）冠状動脈迂回路手術経皮的冠状動脈仲裁術（がん手術）肝臓がん甲状腺がん卵巣がん大腸がん膀胱がん食道がん腎臓がん乳房がん胃がん子宮頸部がん前立腺がん膵臓がん肺がん（腹部）卵巣腫瘍 (がんでない) 胆嚢炎胆石症盲腸炎膀胱・尿道結石腎臓尿管結石子宮摘出 (がんでない) 痔疾脱腸 (手足) 大腿骨折膝関節半月弁軟骨骨折膝十字靭帯切断足骨折手・手首骨折足骨折肩骨折 2008年1月～12月に病院(上級総合、総合病院、病院)の入院レセプトより算出診療費は保険負担と本人負担の合算選択診療料、特別室料など非給与対象と患者本人の全額負担項目は除外

柳韓大学 客員教授 保健医療行政福祉研究所 日本事務所 所長 西山 孝之