重症肺炎暴发调查

1. 重症肺炎暴发调查 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会 20061212

2. 前 言 • 学习目的 • 1.掌握急性呼吸道传染病暴发早期调查方法 • 2.熟悉原因未明的急性呼吸道传染病应急处置措施 • 3.不明原因疾病暴发现场调查的计划、组织、实施相关技巧 • 4.实验室检测在暴发调查中的作用 • 5.掌握病因推断基本原则 • 培训时间 • 4～5小时 • 培训对象 • 现场流行病学工作者

3. 第一部分 疾病发现与报告 教学建议：阅读为主，并简单讨论，时间20～30分钟。主要是学员针对问题提出看法，结合国家的现行规定掌握该事件的处理程序

4. 疾病发现与报告 • YL县 • 某省著名风景区所在地，NX族聚居地 • 2005年11月1日9:19 时，YL县CDC接到YL县人民医院电话报告 • YL县人民医院收治的一例住院肺炎病人发生死亡，因该病例病情进展很快，病因不明，请求调查

5. 问题1 • 如果当时是您接到该报告，您觉得还应该通过电话向医院了解哪些情况？

6. 参考答案 • 为什么这个死亡病例会引起医院的重视？ • 该死亡病例有哪些特别之处？ • （流行病学、临床特征、实验室检测、影像学等） • 是否符合卫生部的不明原因肺炎监测方案之病例定义？ • 该病例的基本情况：姓名、性别、现住址等 • 该病例的病程和主要临床特征？ • 该医院有无收住其他类似病例？ • 医护人员中有无类似病例出现？

7. 电话了解进一步情况 • 该死亡病例是在该医院因“肺炎”住院治疗患者（病例A）的母亲 • 10月27日，病例A入住该医院，其母亲（病例B）一直在医院陪护 • 10月29日，病例B出现发热、全身疼痛，伴有咳嗽、咳痰少，临床症状与其子病例A相似。病例B当天在县人民医院门诊就诊，病情无明显改善 • 10月31日，病例B症状加重，入住县人民医院治疗，入院诊断：1.肺部感染；2.急性肺水肿；3.急性胃炎 • 11月1日凌晨1:00时突然出现意识丧失，经抢救无效于凌晨1:40时死亡。临床诊断死亡原因：急性肺水肿（肺水肿原因不详）、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭

8. 问题2 • 根据上述信息，总结其基本特点和需要注意的问题？

9. 参考答案 • 该死亡病例B • 病情进展迅速 • 主要临床表现为“肺部感染” • 聚集性？ • 病例B与病例A临床表现相似，可能为同一种疾病 • 传染性？ • 可能为一种呼吸道传染病 • 病例的密切接触者可能有感染/发病存在 • 救治病例A和病例B的医护人员 • 家庭等其他密接 • 政府、社会民众可能会高度关注

10. 问题3 • 应该派调查组进行前往医院调查吗？ • 如果要前往调查 • 调查的目的是什么？ • 应该做好哪些调查准备？

11. 参考答案 • 应该前往调查 • 明确是否有传染性？ • 是否有SARS、人禽流感可能？ • 疫情发生的规模有多大？

12. 参考答案 • 调查准备： • 调查表格： • 可以直接使用SARS个案调查表或进行改编 • 防护用品： • 肺部感染、病情凶险、可能有呼吸道传染性，应采用2级防护（穿普通工作服、戴工作帽、外罩一层防护服、戴防护眼镜和防护口罩，戴乳胶手套、穿鞋套） • 采样设备、相应的采样试剂： • 鼻咽拭子、痰液、血液、尿液、大便；密闭的包装容器 • 医院联系资料（联系人及联系电话）、移动电话、照相机等

13. 开始进行调查 • YL县CDC立即组织调查组 • 流行病学、实验室检测专业人员组成 • 于11月1日9:30时到县人民医院开展调查

14. 第二部分 流行病学初步调查 教学建议：讨论为主，时间50～90分钟。教师通过学员阅读相关内容，回答学员问题，引导学员初步调查的思路，然后展示结果并进行分析。

15. 问题4 • 疾控机构到医疗机构开展病例调查一般程序有哪些？

16. 参考答案 • 1. 调查前协调、准备 • 调查前通过电话向医院核实更多的信息 • 同医疗机构协调，或通过卫生局 • 组建队伍，调查相关准备 • 2. 到达医疗机构 • 联络医院有关负责人、疫情报告人、主治医生 • 了解病例主要临床表现、诊断治疗情况 • 3. 查阅病历 • 病人情况、发病、进展、表现、治疗、检测 • 4. 个案调查 • 根据初步情况，对个案调查表进行修改和完善，个案调查

17. 参考答案 • 5. 防护着装，进入病房开展调查 • 6. 采集标本，带回已采集标本 • 7. 脱下防护装，消毒，进入清洁区 • 8. 向主治（诊）医师寻求临床方面帮助、必要时组织讨论 • 9. 病例搜索：查阅门诊日志和出入院登记，向医生了解 • 10. 对疫情进行初步判断、进一步调查，提出初步建议 • 11. 建议，致谢，离开

18. 医院调查情况 • 因病例B死亡，病例A临时回家办理丧事，调查组在医院仅能查阅其住院病历，对主治（诊）医师进行了调查

19. 病例A基本情况 • 男，26岁，NX族，农民，YL县LZ村人 • 2005年10月25日淋雨后出现畏寒、发热、咳嗽，咯少量黄色黏液痰，痰中带有血丝，咳嗽时胸痛、气促 • 曾在当地及县人民医院门诊治疗，病情无缓解 • 10月27日，到县医院住院治疗 • T：38.3℃，P：112次/分，R：23次/分，BP：110/60 mmHg • 右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减弱，闻及大量湿罗音，左下肺闻及少量湿罗音 • WBC：3.78×109/L，N：92.3%，RBC：6.04×1012/L，PC：61×109/L • X线显示：左肺上、中部份可见小片状模糊阴影，右下肺可见大片状模糊阴影，初步诊断：肺炎 • 经抗炎对症治疗病情无明显好转 • 11月1日凌晨，病例A自动要求出院回家办理丧事，暂终止治疗

20. 病例B基本情况 • 女，52岁，NX族，农民，LZ村人，病例A的母亲 • 10月27日，B送A入住县人民医院治疗，一直在医院陪护 • 10月29日，出现： • 发热（体温：39.1℃），全身疼痛，以前胸部，上腹部及四肢疼痛明显 • 伴有咳嗽，咳痰少 • 在县医院门诊就诊，给予肌注“柴胡、复方氨基比林”及其它对症处理（具体不详），症状无明显改善

21. 病例B基本情况 • 10月31日22:20，上述症状加重，以“腹痛待诊”入住县人民医院治疗 • T：37.9℃，P：120次/分，R：26次/分，BP：85/60mmHg • WBC：8.55×109/L，N：82% • 双肺呼吸音增粗，左肺闻及散在湿性罗音 • X线显示：右肺中野、左肺上野及下野见大片状致密阴影，密度较均匀，边界不清 • 入院诊断：1.肺部感染；2.急性肺水肿？3.急性胃炎 • 11月1日凌晨1:40死亡。 • 临床诊断死亡原因：急性肺水肿（肺水肿原因不详）、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭 • 查阅病历记录，该患者自述有风湿病史，既往血压偏高，经常有“胃痛”史

22. 其他情况 • 查阅门诊日志和住院日志和临床医生座谈 • 该医院本月未收治过类似病例 • 以往也没有遇到过类似的病例 • 诊治此2例患者的门诊和住院部医护人员均未采取严格的防护措施，但截至11月3日调查时，尚未发现医护人员中出现类似症状的病例

23. 问题5 • 鉴于上述情况，需要和医院交换哪些意见、建议？

24. 参考答案 • 需要和医院交换意见、建议： • 家庭聚集性？ • 共同暴露？ • 传播？传染性？ • 病情凶险 • 建议 • 对两病例的密切接触的医护人员进行观察，如发现异常，应尽快报告疾控中心 • 按照发热门诊的要求，尽快建立分诊制度，发热门诊医护人员应做好个人防护 • 立即在各业务科室开展监测工作，发现类似病例就诊，及时进行报告 • 按照聚集性病例或“不明原因肺炎”进行疫情报告

25. 关于 问题5（续） • 两病例是否符合卫生部不明原因肺炎监测方案中“不明原因肺炎”病例定义？ • 是否需要报告？ • 如何报告？

26. 不明原因肺炎病例 • 同时具备以下4条，不能作出明确诊断的肺炎病例： • （1）发热（≥38℃）； • （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； • （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； • （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。

27. SARS预警病例 • 符合以下情况之一的不明原因肺炎 • 地市级专家组会诊不能排除SARS • 两例或以上有可疑流行病学联系 • 重点人群发生不明原因肺炎病例 • 医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例 • 可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例 • （如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员） • 接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例 • 不明原因的肺炎死亡病例

28. 人禽流感预警病例 • 符合以下情况之一的不明原因肺炎病例 • 接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例 • 可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例 • 已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例

29. 不明原因肺炎病例的报告 乡镇、社区基层医疗机构 发现不明原因肺炎病例 转院 县级及以上医院 排除 不明原因肺炎 网络直报 县级专家组会诊 订 正 地市级专家组会诊 预警病例

30. 问题6 • 需要进一步了解哪些流行病学资料？

31. 参考答案 • 患者可能的感染来源，可能的传播 • 发病前类似症状的患者接触史 • 发病前动物（包括禽类）接触史，有无动物异常死亡、发病情况出现 • 两例患者密切接触者的情况 • 患者发病前、后居留场所居民或密切接触者发病情况 • 患者居住地的地理、环境、饮水等相关情况 • 其他医院近期收治类似病例情况

32. 病例居住地情况调查 • 县CDC立即将此疫情上报市CDC • 市卫生局 • 组织市县CDC组建联合调查组到达病例A、B居住地LZ村，对病例A、病例B的接触者、当地居民、居住环境等情况进行调查

33. 病例居住地情况调查 • 病例A、B，LZ村人 • 该村 • 位于YL县HS镇西南38公里的山区，海拔约3000米，全村64户，224人，均为NX族居民 • 主要粮食作物为土豆、蔓菁。村民均饮用水管引来的山泉水 • 该村内没有发现可疑病例，外出打工人员情况不明 • 村中大多数年轻人在外打工，其中开出租车者最多。出租车运营分两类： • 一类是在县城中租用正规出租车运营，主要在市区城内搭载乘客； • 另一类是无证运营的出租车辆（一般为客货两用车），只能在乡村到县城－村的城郊结合部之间运行。

34. YL县西南30公里、山区，海拔约3000米 • 64户、224人 • NX族 • 粮食作物为土豆、蔓菁 • 大多数年轻人在外打工，其中在城中开出租车为多 • 均饮用山泉水 • 近期村中无畜禽发病死亡 • 村中近期无类似症状病例 基本情况 YL县 HS镇 LZ村

36. 病例监测与搜索结果 • 11月2日早上，病例A返回县城再次入住县医院 • 11月2日10:30 ，县医院又收治1例类似病例 • 病例C，女，22岁， LZ村人，出租车司机（客货车） • 10月30日11:00，出现不明原因发热 • 11月1日，到文林诊所就诊治疗无缓解后，咳嗽、咳痰加重，到县人民医院就诊 • 11月2日10:30，症状加重，入住县人民医院治疗 • 入院时，呼吸急促，咳嗽、发热，全身疼痛等，双肺叶均见片状模糊阴影，右上肺野及左上肺野见片状块状致密模糊阴影 • 11月2日13:55时病人症状加重，呼吸衰竭死亡，临床死亡诊断：呼吸衰竭 • 11月2日12:40，市卫生局、市CDC向省卫生厅、省CDC报告疫情

37. 病例监测与搜索结果 • 11月2日下午，市医院又收治1例类似病例：病例D • 男，37岁，LZ村人，出租车驾驶员 • 10月30日，发病，感全身发冷、发抖 • 10月31日，到丽华诊所看病 • 11月1日3时，感胸痛、呼吸痛 • 11月2日早晨。因发热、全身肌肉酸痛症状加重在县医院门诊就诊，经治疗（用药不详）无明显效果。 • 11月2日16时，到市医院就诊时被收住院隔离治疗

38. 病例监测与搜索结果 • 省专家组于11月2日晚11时到达该县，11月3日到达该村进行主动搜索发现1例病例（病例E） • 男，33岁，LZ村人，出租车司机 • 10月29日发病 • 11月3日，省专家组在LZ村入户搜索发现患者E，即收入临时医疗点隔离治疗，后因病情加重转入县医院隔离治疗

39. 5例重症肺炎病例基本信息一览表

40. 5例重症肺炎病例发病的基本情况

41. 病例流行病学特征 • 流行强度 • 对医院和乡村的病例主动搜索工作，未发现其他“可疑重症肺炎”病例 • 至11月3日，此次疫情： • 总病例数:5例 • 罹患率：2.23%（5/224） • 病死率：40%（2/5） • 流行病学分布 • 时间、人群、地区

42. 时间分布

43. 人群分布 • 性别比 • 男性3例，女性2例 • 年龄分布 • 在22 ～52岁之间 • 22、26、33、37、52岁 • 职业分布 • 出租车司机 3人 • 农民 2人

44. 地区分布 • 5例均为LZ村人，波及 • 一个自然村（64户，224人） • 两个租住点（80余人） • 5例病例分布在4户 • 1户2人发病：1家 • 1户1人发病：3家

45. 流行病学联系 • 10月27日，送病例A入院时，5例病例曾同乘同一辆客货两用车 • 病例A、B为母子关系 • A住院期间，B看护

46. 临床表现 除病例A首次外周血白细胞计数略降低外，其余病例外周血白细胞计数均上升或处于正常值上限，最高达17×109/L。病例D、E的WBC分别为5～7×109/L和8.9～13×109/L。但中性比例明显升高。 对患者进行β内酰胺类+喹诺酮类抗生素治疗效果不确切。应用皮质激素后呼吸困难好转，而降体温效果并不明显。抗病毒药物疗效亦不确切。 病例E存在明显右颈部淋巴结肿大，压痛，皮肤表面无红肿和溃疡。该例患者脾脏轻度肿大，但无肝脾叩痛。

47. 问题7 • 根据上述资料，可能的流行病学病因假设是什么？ • 病原学病因？ • 细菌性？ • 病毒性？ • 其他？ • 依据是什么？

48. 参考答案 • 临床方面： • 从病例表现看属于感染性肺炎，细菌的或支（衣）原体的可能性大 • 主要依据 • 肺部阴影密度较高，有胸水，发病急 • 白细胞明显升高或中性比例升高（80％以上结合临床特征有意义） • 病毒性的发病相对缓慢，阴影密度不强，早期渗出不明显 • 但，实际工作中，不同医生不同判断 • WBC升高、正常、降低？ • 抗生素疗效？

49. 参考答案 • 流行病学方面 • 典型的聚集性，具有较强的人传人特征，传播力极强，潜伏期较短 • 从调查情况看，该病源在自然界存活能力较弱，属于在人群中不能长期循环的一类 • 有必要对其感染来源进行追踪，判定可能波及的范围和人群，进一步采取控制措施 • 主要是扩大搜索范围，开展主动搜索发现可疑病例 • 针对出租车行业接触广泛的特点，展开调查

50. 第三部分实验室初步检测 教学建议：讨论为主，时间20～30分钟。通过总结上一步工作，提出下一步实验室工作应该检测的内容，根据实验结果逐步讨论，重点是对有无必要检测很多项等做出评价。