به نام خدا

1. به نام خدا methanol toxicity با کسب اجازه از اساتید محترم موضوع کنفرانس :متانول توكسيسيتي ارائه کنفرانس توسط : سپهرداد خلعت بری بهمن ماه 1392

2. علل مسمومیت • Accidental • intentional

3. نحوه ورود به بدن استنشاق بخار متانول ( کارخانجات و آزمایشگاهها ) شرب الکل اتانول آلوده به متانول شرب عرقیات گیاهی آلوده به متانول نوشیدن عمدی ( سوييساید ) یا خوراندن هومیسایدال جذب پوستی از طریق پاشویه با الکل متانول

4. مقادیر توکسیک 15 تا 30 سی سی از محلول 40 درصد بدون درمان = مرگ 10 سی سی متانول حدود100 درصد در بالغ = مرگ 1/5 سی سی متانول حدود100 درصد درشیرخوار = مرگ 1سی سی پر کیلوگرم معمولا = مرگ

5. حجم توزیع = 0/6 لیتر پر کیلو • نیمه عمر دفعی = 10(14) تا 30 ساعت که در مصرف همزمان با اتانول افزایش می یابد ( 30 تا 35 ساعت )

6. متابولیزاسیون • 90-95 درصد در کبد • دفع تنفسی = حدود 10 درصد • دفع کلیوی بدون تغییر = 2 تا 5 درصد

7. نحوه متابولیزاسیون در کبد ؟؟؟ • متانول الکل دهیدروژناز فرمالدئید • آلدئید دهیدروژناز • اسید فرمیک ( فرمات FORMATE ) • فولات • آب و دی اکسید کربن

8. چرا اندازه گیری سطح فرماتFORMATEمهم است ؟آیا در ایران انجام می شود ؟؟ متانول به تنهایی عامل توکسیک نیست بلکه عامل اصلی توکسیسیتی = متابولیتهای آن بویژه اسید فرمیک (فرمات ) که مسؤول اسیدوز شدید و کوری بیمار

9. فاکتورهای خطر برای متانول یا اتانول بودن • دست ساز بودن الکل یا کارخانه ای • مصرف همیشگی همان الکل در ظرف دپوی الکل در منزل ( تجربه قبلی مصرف همین الکل مصرفی ) • مصرف افراد دیگر از همین الکل و مسمومیت فقط یک نفر یا کل افراد

10. علائم بالینی • سرگیجه – تهوع – درد شکمی شدید – اسهال – درد پشت – • تنگی نفس – بیقراری شدید – اندام های سرد و مرطوب – تاری دید – پرخونی دیسک اپتیک – گاه کوری

11. عوارض • تشنج های مکرر و مقاوم به درمان • پانکراتیت حاد • نارسایی حاد قلبی • نکروز دو طرفه پوتامن

12. تشخیص افتراقی با اتانول • علائم تاخیری • اختلال بینایی – دید تونلی ومنظره طوفان برف – کوری • فقدان بوی الکل • اتساع مردمک • تشنج های تکراری • اسیدوز متابولیک شدید

13. . • The osmol gap is defined as the difference between the values for the measured • osmolality and the calculated osmolarity. • One of the most common • equations for the osmol gap is Equation 17–3: • where normal values are 2 ± 6 mOsm. There are many limitations to the osmol • gap calculation.

14. . • As a result, small or even negative osmol gaps can never be • used to exclude toxic alcohol ingestion. • Also, although large osmol gaps may • be suggestive of toxic alcohol ingestions, common conditions, such as alcoholic • ketoacidosis, lactic acidosis, renal failure, and shock, are all associated • with elevated osmol gaps. • However, in the presence of very high osmol gaps • (>50–70 mOsm), the diagnosis of toxic alcohol ingestion is usually confirmed.

15. MUDPILES • Many clinicians rely on the mnemonic MUDPILESto help remember this differential • diagnosis where • M represents methanol; U, uremia; D, diabetic ketoacidosis; • P, paraldehyde; I, iron; L, lactic acidosis; E, ethylene glycol; and S, salicylates

16. . Xenobiotic and Other Causes of a High-Anion-Gap Metabolic Acidosis Carbon monoxide Cyanide Ethylene glycol Hydrogen sulfide Isoniazid Iron Ketoacidoses (diabetic, alcoholic, and starvation) Lactate Metformin Methanol Paraldehyde Phenformin Salicylates Sulfur (inorganic) Theophylline Toluene Uremia (acute or chronic renal failure)

17. . Anion gap= NA - (CL + HCO3 )

18. Calculating the Anion Gap • The law of electroneutrality states that the net positive and negative charges • of the serum must be equal. Because not all charged particles are measured, • an anion gap exists, which is derived as shown in Equation 17–2: • The normal anion gap is 7 ± 4 mEq/L. A variety of conditions result in a rise • or fall of the anion gap. High anion gaps result from increased presence of unmeasured • anions or decreased presence of unmeasured cations (Table 17–1). • Similarly, a low anion gap results from an increase in unmeasured cations or a • decrease in unmeasured anions (Table 17–2).

19. Intravenous Administration of 10% Ethanol

20. .

21. . • Oral Administration of 20% Ethanol

22. .

23. . In concentrations associated with toxicity, methanol also increases the serum osmolality, as do other alcohols. This effect can be demonstrated by calculating the difference between the measured osmolality (Om) and the calculated osmolality (Oel: Osmolal gap (OC) = Oc- Om The calculated osmolality is determined as follows: 1.86x Na + glucose + urea ---------------------------------- 0.93 where all concentrations are in mmol/L. To convert from SI units, divide glucose (mg/dL) by 18 and urea (BUN in mg/dL) by 2.8. Correct for co-ingested ethanol • (mg/dL/4.6).

24. اقدامات لازم • لاواژ ؟؟// • Gastric decontamination تا 90 دقیقه پس از بلع وگرنه جذب شده و کمک چندانی نمی کند • شارکول ؟ : خیر • N/S و كريستالو • METOCLOPRAMID

25. اقدامات مهم درمانی : • اتانول ( وریدی – یا خوراکی ) • فومپیزول (وریدی – عدم ایجاد کاهش سطح هوشیاری – عدم دسترسی به آن در ایران ) • فولات ها • برداشت متانول و اسید فرمیک از خون ( دیالیز ) • Aggressive NAHCO3 Therapy (رساندنPH خون به بالای 7/25 ) ( بیکربنات را به حد 14 برسانیم )

26. اتانول تراپی • سرم وریدی 10 و20 درصد ( در ایران نداریم ) • خوراکی : • عوارض اتانول تراپی = پانکراتیت حاد – کما – استفراغ و آسپیراسیون – مشکلات مستی در بخش بستری

27. اندیکاسیونهای اتانول تراپی • متانول بالای 20 • سیمپتوماتیک متانول توکسیسیتی ( بویژه علائم چشمی )

28. دوز اتانول از الکل 96 درجه • LD = 1 CC/KG • 0/2 CC/KG/houre= MD • 2 برابردوز فوق در مصرف کننده مزمن • LD فوق با 4 تا 5 حجم DW5 درصد مخلوط ( جهت پیشگیری از هیپوگلیسمی اتانول ) و نتیجه راضربدر 10 کرده و در مدت 10 ساعت گاواژ می کنیم

29. Folinic acid • بیماری که اندیکاسون دریافت اتانول را دارد اندیکاسیون دریافت فولینیک اسید هم دارد • 1 ویال هر 4 تا 6 ساعت برای 48 ساعت • مجددا ارزیابی بیمار کرده و در صورت اسیدوز یا سطح مجدد بالای متانول ادامه می دهیم • اگر لوکوورین نداشتیم چه ؟ • اسید فولیک با دوز= 1mg/Kg کوبیده و گاواژ میکنیم

30. اندیکاسیونهای دیالیز Pure methanol toxicity با هر میزان اسیدوز بلع بیش از 15 سی سی متانول خالص در نوع MIXED : سطح خونی اتانول بالای 30در ایران ( بالای 50 کتابی ) علائم مسمومیت شدید ( کوما – شوک – ARDS- ادم مغزی ) علائم اختلال بینایی در 3 روز اول ( شامل Blurred VISION ىر نوع MIXED نمي شود )

32. . بیماری که اندیکاسون دیالیز دارد همزمان اندیکاسیون دریافت اتانول ( با دوز 2 برابر ) و فولات را دارد • معمولا حداقل 6 ساعت دیالیز لازم است

33. ىرمان تشنج : ارجحيت با فني توةين ىياؤيام