กลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิก

1. กลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิกกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิก

2. ผลการดำเนินการพัฒนาระบบคุณภาพห้องปฏิบัติการชันสูตรสาธารณสุข โรงพยาบาลโพธาราม โดย ทนพญ.นิภา ศุกลรัตนเมธี

3. กรอบการนำเสนอ • ข้อมูลพื้นฐานของ LAB • ผลการดำเนินงานของโครงการในปีงบประมาณ 2549,2550 • ปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินงาน • แผนการดำเนินงานในปีงบประมาณ 2551

4. โครงการคุณภาพของโรงพยาบาล มีดังนี้ • ผ่านการรับรอง ISO 9001 version2000 • ผ่านการรับรอง ISO 14001 • ผ่านการรับรอง มอก.18001 • ผ่านการรับรองมาตรฐานสถานบริการกระทรวงสาธารณสุขปี 2550 • ผ่านการรับรอง LA • กำลังขอการรับรองคุณภาพ HA

5. กลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิกกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิก เจตน์จำนง ห้องปฏิบัติการพยาธิวิทยาคลินิกโรงพยาบาลโพธาราม ให้บริการทางห้องปฏิบัติการโดยมุ่งเน้นการบริการ ได้อย่างถูกต้อง รวดเร็วทันเวลา ให้บริการโลหิตที่ปลอดภัยและสร้างความพึงพอใจแก่ผู้รับบริการ โดยเข้าถึงบริการได้สะดวกรวดเร็ว

6. เป้าหมายกลุ่มงาน • ผู้รับบริการ ได้รับผลการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการที่มีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ ถูกต้อง รวดเร็ว แม่นยำ ปลอดภัย และเป็นที่พึงพอใจของผู้รับบริการ • ผู้ให้บริการ มีความรู้ ความสามารถ มีทักษะ ตามมาตรฐานวิชาชีพ และมีความสุขในการปฏิบัติงาน • หน่วยงาน มีการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ และเป็นที่ยอมรับของผู้รับบริการละเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลรวมทั้งห้องปฏิบัติการต่าง ๆ ในเขต 6, 7

7. จุดเน้นของการพัฒนา • พัฒนาโรงพยาบาลให้ได้มาตรฐาน HA, HPH , ISO 9001/version 2000 , ISO 14001 ,มอก. 18001 การป้องกัน และ บริหารจัดการความเสี่ยง( Risk management) • พัฒนาองค์กรและบุคลากรให้มุ่งสู่การปฏิบัติการสาธารณสุขแบบมุ่งผลสัมฤทธิ์ • โรงพยาบาลมีเครือข่ายสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ การบริการสุขภาพแบบองค์รวมเชิงรุก สร้างความเข้มแข็งให้ชุมชน

8. ข้อมูลพื้นฐาน • ห้องปฏิบัติการชันสูตร โรงพยาบาลโพธารามประกอบด้วย งานที่รับผิดชอบ 7 งาน 1.โลหิตวิทยา 5.จุลชีววิทยา 2.จุลทรรศน์ศาสตร์ 6.ธนาคารเลือด 3.เคมีคลินิก 7.เซลล์วิทยา 4.ภูมิคุ้มกัน

9. กลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิกมีบุคลากรทั้งหมด 21 คน ประกอบด้วย • นักเทคนิคการแพทย์ จำนวน 4 คน ( ร้อยละ 19.05 ) • นักวิทยาศาสตร์การแพทย์จำนวน 1 คน ( ร้อยละ 4.76 ) • เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์ฯจำนวน 8 คน ( ร้อยละ 38.1 ) • ลูกจ้างประจำ,คนงาน จำนวน 5 คน ( ร้อยละ 23.81 ) • ลูกจ้างชั่วคราว จำนวน 3 คน (ร้อยละ 14.29 ) รวม 21 คน คิดเป็นร้อยละ 3.07 ของเจ้าหน้าที่ร.พ.ทั้งหมด

10. โครงสร้างกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิก( ข้าราชการ 13 คน) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลโพธาราม

11. ภาระงานลูกจ้างประจำ ,ชั่วคราว

12. การดำเนินการพัฒนาแลบปี2549-2550การดำเนินการพัฒนาแลบปี2549-2550

13. SWOT ANALYSIS • จุดแข็ง • ผู้บริหารให้การสนับสนุน • บุคลากรมีความมุ่งมั่นในการพัฒนา • อยู่ใกล้แหล่งวิชาการ ( คณะเทคนิคการแพทย์ ม.จุฬา,ม.มหิดล ) • สภาเทคนิคการแพทย์เป็นองค์กรวิชาชีพให้การสนับสนุนดี • โรงพยาบาลมีการพัฒนาระบบคุณภาพเข้มแข็ง • มีเครื่องมือทันสมัย ครบถ้วนพร้อมบริการตลอด 24 ชั่วโมง

14. SWOT ANALYSIS • จุดอ่อน • อัตรากำลังน้อยเมื่อเทียบกับปริมาณงานที่รับผิดชอบ • บุคลากรต้องการความรู้ วิทยาการใหม่ ๆ • บุคลากรในระดับนักเทคนิคการแพทย์ 1 คน เป็นพนักงานราชการ และเจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ 1 คนเป็นลูกจ้างชั่วคราว ขาดขวัญและกำลังใจและบางส่วนจะลาออกไปบรรจุเป็นข้าราชการที่โรงพยาบาลอื่น • บุคลากรระดับ เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์ฯ ถ้าลาไปศึกษาต่อทำให้ขาดอัตรากำลัง ( แต่หัวหน้าสนับสนุนให้เรียนเพราะต้องการพัฒนาบุคลากร )

15. SWOT ANALYSIS • โอกาส • สามารถส่ง lab ที่ไม่ได้เปิดบริการให้สถานบริการอื่นทำได้ • ขอการสนับสนุนจากศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ ในเรื่องที่เกินขีดความสามารถ • ผู้บริหารสนับสนุนพัฒนาความรู้ของบุคลากร • ร่วมมือกับงานผู้ป่วยนอกออกหน่วยเชิงรุกเพื่อหารายได้เข้าโรงพยาบาล • มีหน่วยราชการ เอกชน โรงงานต่าง ๆให้การสนับสนุนเป็นแหล่งรับบริจาคโลหิต ได้เลือดมารักษาผู้ป่วย

16. SWOT ANALYSIS • ภัยคุกคาม • นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค • ปริมาณงานมาก • งบประมาณไม่เพียงพอ ตามความจำเป็นในการเพิ่มการทดสอบเพื่อคุณภาพในการรักษาของแพทย์ที่เพิ่มขึ้น • การฟ้องร้อง

17. แผนงาน/โครงการที่ดำเนินการแล้วแผนงาน/โครงการที่ดำเนินการแล้ว • โครงการพัฒนาระบบบริการด่านหน้า • โครงการควบคุมคุณภาพตัวอย่างส่งตรวจ • โครงการเสริมสร้างความพึงพอใจผู้รับบริการ • โครงการพัฒนาคุณภาพห้องปฏิบัติการ ตามมาตรฐานวิชาชีพ • โครงการพัฒนาระบบบริการคลินิกเบาหวาน • โครงการพัฒนาเครื่องมือห้องปฏิบัติการให้มีประสิทธิภาพ • โครงการเสริมสร้างการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง • โครงการตรวจติดตามระบบคุณภาพภายใน • โครงการเปรียบเทียบผลระหว่างห้องปฏิบัติการ (ได้ประชุมวางแผนสำหรับปี51)

18. แต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาห้องปฏิบัติการแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาห้องปฏิบัติการ ประชุมคณะกรรมการ ,ประชุมกลุ่มงานฯ สมัครร่วมทำ EQA จากองค์กรภายนอกให้ครบถ้วน (คณะเทคนิคฯ ม.มหิดล ,กรมวิทย์) ประเมินตนเองและวิเคราะห์ข้อมูล ประชุมเชิงปฏิบัติการการเก็บสิ่งส่งตรวจ ตรวจติดตามคุณภาพภายในไขว้กันตรวจ สอบเทียบเครื่องมือ ทำเอง/ จ้างบริษัท ตรวจเยี่ยมผู้รับเหมาช่วง 5 ก.ค. 2550 ทุกเดือน ( หลังประชุมคณะกรรมการบริหาร ) เพิ่ม PT , PTT , HbA1C , Microalbumin, Urine protein, Urine Creatinine , protpzoa ประเมินตนเองและวิเคราะห์ข้อมูล ( 31 ก.ค.50) 2 ก.ย. 2550 ( มีประจำทุกปี ) 16,19 ต.ค. 2550 สอบเทียบทุกเคริองตามแผน ( กค.50 ) ก.ย.49-ก.ค.2550 ผลการดำเนินการตามแผนปฏิบัติการ แผนปฏิบัติการ ผลการดำเนินการ ปฏิบัติงานได้ตามแผน ครบ 100 %

19. ตัวชี้วัด • อัตราความผิดพลาดในการจัดเก็บสิ่งส่งตรวจ • อัตราความผิดพลาดในการบันทึกและรายงานผล • ร้อยละของอุบัติการณ์ที่ได้รับการจัดการแก้ไข • ผล IQC , EQA • อัตราการเกิดปฏิกิริยาและผลอันไม่พึงประสงค์จากการรับเลือดประเภทป้องกันได้ • อัตราความพึงพอใจ ลูกค้าภายนอก และภายใน • เจ้าหน้าที่ได้รับการอบรม ไม่น้อยกว่า 10 วัน / คน / ปี • อัตราความสอดคล้องตามมาตรฐานวิชาชีพ

22. สถิติ 2546-2550

23. สถิติการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ปี พ.ศ. 2546 - 2550

24. สถิติการตรวจทางห้องปฏิบัติการปี 2538-2549

25. สถิติการตรวจทางห้องปฏิบัติการปี2538-2550สถิติการตรวจทางห้องปฏิบัติการปี2538-2550

26. ผลการตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่กลุ่มงานพยาธิฯผลการตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่กลุ่มงานพยาธิฯ • ค่า BMI >25 จำนวน 7 คน คิดเป็น ร้อยละ 35 • ค่า FBS >110mg% จำนวน4 คน คิดเป็น ร้อยละ 28.57 • ค่า Cholesterol >200 mg% จำนวน 7 คน คิดเป็น ร้อยละ 50 ค่าTriglyceride >170 mg% จำนวน 1 คน คิดเป็น ร้อยละ 7.2 ความดันโลหิต >140/90 จำนวน 2 คน คิดเป็น ร้อยละ 10 ความดันข่ายเฝ้าระวัง จำนวน 2 คน คิดเป็น ร้อยละ 10

27. คะแนนตรวจสมรรถภาพ <60จำนวน7 ใน16คน คิดเป็น ร้อยละ 20 ความดันมีแนวโน้ว จำนวน 4 คน คิดเป็น ร้อยละ 43.75 ลาป่วยมากกว่า 5 วัน มี 2 คน คิดเป็น ร้อยละ 10 ร.พ. มี Aerobic dance ,Yoga ,เทนนิส ,เปตอง,ฟิตเนส จันทร์-ศุกร์ 15.30-17.00 น. ผลการตรวจสุขภาพ(ต่อ)

28. ความภาคภูมิใจ • มีการประสานงานและการแก้ไขปัญหาระหว่างหน่วยงาน สหสาขา ผ่านทีม PCT สาขาต่าง ๆ • มีการปรับปรุงสถานที่ปฏิบัติงาน ให้ผู้ปฏิบัติงานทำงานได้อย่าง ปลอดภัย สะดวก และมีความสุข • มีทีมงานที่มีความมุ่งมั่นในการพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน • ให้บริการเชิงรุก โดยจัดเจ้าหน้าที่ให้บริการผู้ป่วยในการเจาะเลือด ณ จุดบริการ เช่น- คลินิก ANC ไม่ต้องลงมาเจาะที่OPD โดยจัด เจ้าหน้าที่ให้บริการตั้งรับที่ชั้น 3 , - คลินิก ARV ไม่ต้องมาเจาะเลือดที่ชั้น3 โดยจัดเจ้าหน้าที่ให้บริการเชิงรุกที่ตึกสงฆ์ชมรมสายรุ้ง ทุกสัปดาห์ที่ 3 ของเดือน - คลินิก DM ไม่ต้องมาเจาะเลือดที่ห้องเจาะเลือด OPD โดยจัดเจ้าหน้าที่ 4 คน ให้บริการเชิงรุกที่ห้องฝังเข็ม

29. ความภาคภูมิใจ • เพิ่มรายได้โรงพยาบาล โดยออกให้บริการตรวจสุขภาพประจำปีแก่ ข้าราชการ ครู ตำรวจโรงงานอุตสาหกรรม แรงงานต่างด้าว เอกชนต่าง ๆ งานวิจัย และพระสงฆ์ • มีการจัดหาเครื่องมือที่มีเทคโนโลยี่ใหม่ๆ เหมาะสมกับห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาล • มีการทำ IQC , EQA ให้ครบถ้วนมากยิ่งขึ้น

30. ปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินการปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินการ

31. บุคลากร • ความเพียงพอของบุคลากรเมื่อเทียบกับภาระงาน • การย้าย ลาออก เรียนต่อ • ขาดความรู้ ทักษะใหม่ ๆ

32. การประกันคุณภาพ • การทำ IQC /EQA ไม่ครอบคลุม • การทำ control ทำให้ค่าใช้จ่ายโรงพยาบาลเพิ่ม

33. ปัญหาอื่น ๆ • การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย • การสอบเทียบเครื่องมือ • การจัดทำเอกสารคุณภาพ • การจัดการความเสี่ยง • การประสานงานกับสหวิชาชีพ • ทักษะในการตรวจติดตามคุณภาพ

34. แผนที่จะดำเนินการในปี 2551

35. Human resource management • ความเพียงพอของบุคลากร • นำปัญหาเสนอต่อผู้บริหารของแต่ละโรงพยาบาล เพื่อหาทางแก้ไข • การจ้างโดยเงินบำรุงโรงพยาบาล • การนำเทคโนโลยีเข้ามาช่วยในการปฏิบัติงาน

36. Human resource developement • การพัฒนาคุณภาพของบุคลากร • จัดอบรมวิชาการด้านต่าง ๆ ที่เป็นปัญหา • พัฒนากระบวนการให้บริการให้ได้มาตรฐาน

37. การพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง • IQC / EQA ทั้งความครบถ้วน และความแม่นยำ, การจัดทำ interlab การทดสอบที่ไม่มี EQA • การบริหารความเสี่ยง / สิ่งที่ไม่สอดคล้องกับข้อกำหนด • IC / ความปลอดภัยทางกายภาพ

38. พัฒนาการบำรุงรักษาเครื่องมือ และการสอบเทียบ • การจัดหาระบบ LIS เพื่อเชื่อมข้อมูลเข้าสู่ ระบบ Hosxp • การตรวจติดตามคุณภาพภายในบ่อยขึ้น เพิ่มเป็นปีละ 2 ครั้ง(พ.ค.,ต.ค.) • พัฒนาผู้ตรวจติดตามคุณภาพ • จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อค้นหาศักยภาพที่หลากหลายของแต่ละงาน เพื่อหาโอกาสพัฒนาต่อไป

39. เป้าหมายของการพัฒนาคุณภาพ เป้าหมายของการพัฒนาคุณภาพ • พัฒนาตามมาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์ 2547 สู่การรับรองมาตรฐาน • โรงพยาบาลมีความสนใจพัฒนาตามมาตรฐาน ISO 15189 เพราะเป็นดัชนีชี้วัดของกระทรวงสาธารณสุข

40. ระบบบริการ Pre-analytical Process Analytical Process Post-analyticalProcess แพทย์สั่งตรวจ บันทึกผล วิเคราะห์ตัวอย่าง หรือส่งต่อ พยาบาล/เจ้าหน้าที่เก็บตัวอย่าง ตรวจสอบ รับ ตรวจสอบ และชี้บ่งตัวอย่าง ส่งผล

41. แผนคุณภาพกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิกแผนคุณภาพกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิก

42. กิจกรรม • 1.จัดทำคู่มือการเก็บสิ่งส่งตรวจ • 2.จัดทำคู่มือการใช้บริการทางห้องปฏิบัติการ • 3.จัดทำคู่มือรูปภาพภาชนะเก็บสิ่งส่งตรวจต่างๆ • 4.จัดการอบรมประชุมเรื่องการเก็บสิ่งส่งตรวจประจำปี • 5.สร้างระบบการตรวจสอบและควบคุมคุณภาพตัวอย่างตรวจ โดยการลงทะเบียนรับ-ส่ง และปฏิเสธการรับสิ่งส่งตรวจตามเกณฑ์ที่กำหนด โดยให้นำไปแก้ไขให้ถูกต้องครบถ้วน

43. กิจกรรม • 6.ปรับปรุงภาชนะเก็บสิ่งส่งตรวจให้ได้มาตรฐาน เช่น ตลับเก็บอุจจาระ,เสมหะ , Urine culture , • Hemoculture และหลอดเก็บเลือดชนิดต่างๆให้เป็นหลอดสุญญากาศ ( Vaccuum tube ) • 7.เข้าร่วมประชุมกับหอผู้ป่วยเพื่อรับทราบและหาแนวทางแก้ไขปัญหาในด้านต่างๆ • 8.กิจกรรมการตรวจติดตามภายในคร่อมสายงาน เพื่อหาโอกาสพัฒนาและปรับปรุงแก้ไขต่อไป

44. กิจกรรม • 9.บุคลากร ได้รับการประชุม / อบรม / On the job training ให้มีความรู้ที่ถูกต้อง เหมาะสมกับงาน • 10.เครื่องมือ ได้รับการคัดสรรโดยคณะกรรมการ ให้มีความทันสมัยและเหมาะสมกับการใช้งาน

45. แผนคุณภาพกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิกแผนคุณภาพกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิก

46. กิจกรรม • 1.จัดทำแผนการดำเนินการควบคุมคุณภาพ และให้ทุกงานสรุปผลการดำเนินงานส่งที่หัวหน้ากลุ่มงานฯ • 2.เมื่อผลการควบคุมไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนด ให้บันทึกลงในแบบฟอร์มความไม่สอดคล้องกับเกณฑ์ที่กำหนดของกลุ่มงานฯเพื่อหาสาเหตุและหาแนวทางป้องกันและแก้ไขต่อไป • 3.การพัฒนาความครบถ้วน ในการควบคุมคุณภาพภายในห้องปฏิบัติการ IQC (88.24 % ) • 4. การพัฒนาความครบถ้วน ในการควบคุมคุณภาพภายนอกห้องปฏิบัติการ EQA ( 71.64 % )

47. กิจกรรม • 5.การเปรียบเทียบผลระหว่างห้องปฏิบัติการ ( กรณีไม่มีองค์กรควบคุมภายนอก ) Inter laboratory comparison • 6.ให้มีการสรุปผลการควบคุมคุณภาพทุก 3 เดือน • 7.ทำแผนบำรุงรักษาและการสอบเทียบ โดยบริษัทและห้องปฏิบัติการดำเนินการ

48. แผนคุณภาพกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิกแผนคุณภาพกลุ่มงานพยาธิวิทยาคลินิก

49. กิจกรรม • 1. ใช้ตรายางปั๊ม ชื่อ/ตำแหน่ง/เลขที่ใบประกอบโรคศิลป์ และ Approved by……………. และเซ็นชื่อกำกับ • 2. ทบทวนวิธีปฏิบัติ ( Incident 6 ครั้ง ) -ติดผลที่printสลับคน 1 ครั้ง -ติดใบคล้องเลือดสลับคน 1 ครั้ง -ใบแลบ print out 2ใบ คือ Enterobacter และ No growth

50. กิจกรรม • 3. อยู่ในระหว่างการดำเนินการ จัดหา LIS มาเชื่อมต่อกับเครื่องมืออัตโนมัติที่สำคัญ เช่น งานเคมีคลินิก , งานโลหิตวิทยา ,จุลทรรศนศาสตร์ เพื่อถ่ายโอนข้อมูลเข้าสู่ระบบ LIS และเชื่อมต่อข้อมูล LIS เข้าสู่ระบบ HIS • 4. พัฒนาการเจาะเก็บเลือดให้ Sterile เก็บข้อมูลและทำประวัติผู้ที่แพ้โลหิต เพื่อสืบค้นหาสาเหตุต่อไป