Особенности финансирования здравоохранения в современных условиях

1. Особенности финансирования здравоохранения в современных условиях Каневский А.Б. Заместитель министра здравоохранения Иркутской области

2. Законопроекты, нормативно-правовые акты, направленные на модернизацию системы здравоохранения • Постановление Правительства РФ от 19.05.2007 г. № 296 «Пилотный проект по повышению качества услуг в сфере здравоохранения» • Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» • Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" • Долгосрочная целевая программа модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гг. утверждена 31.04.2010 №88/1-пп • Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» • Федеральный закон от 29.11.2010 №313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» • Федеральный закон от 30.11.2011 N 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» • Распоряжение Правительства Иркутской области от 15.08.2011 №306-рп «О введении системы оплаты труда, отличной от Единой тарификационной сетки, в областных государственных учреждениях, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области» • Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

3. Законопроекты, нормативно-правовые акты, направленные на модернизацию системы здравоохранения • Закон Иркутской области от 15.12.2011 г. N 129-оз «О наделении органов местного самоуправления отдельными областными государственными полномочиями в области охраны здоровья граждан» • Указ Президента РФ от 07.05.2012 №597 «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения» • Указ Президента РФ от 07.05.2012 №598 «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения» • Указ Президента РФ от 07.05.2012 №606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации" • Закон Иркутской области от 05.03.2010 г. N 4-оз "Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области" (в ред. Закона Иркутской области от 13.06.2012 N 52-ОЗ) • Распоряжение Правительства РФ от 26.11.2012 N 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012 - 2018 годы» • Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» • Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 N 2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»» • Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 N 2599-р «Об утверждении плана мероприятий ("дорожной карты") «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения»» • Приказ МЗ ИО №152-мпр от 16.09.2013 "Об утверждении Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги"

4. Федеральный закон от 23.07.2013 N 252-ФЗ Административные правонарушения в области финансов (КоАП РФ) • Нецелевое использование бюджетных средств - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 20 тысяч до 50 тысяч рублей или дисквалификацию на срок от одного года до трех лет; на юридических лиц - от 5 до 25 процентов суммы средств, полученных из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, использованных не по целевому назначению. (статья 15.14.) • Нарушение условий предоставления межбюджетных трансфертов - штраф на должностных лиц в размере от 10 тысяч до 30 тысяч рублей или дисквалификацию на срок от одного года до двух лет. (ст. 15.15.3) • Нарушение условий предоставления субсидий: • главным распорядителем бюджетных средств - от 10 тысяч до 30 тысяч рублей или дисквалификацию на срок от одного года до двух лет; • юридическим лицом (получателем) - на граждан и должностных лиц в размере от 10 тысяч до 30 тысяч рублей; на юридических лиц - от 2 до 12 процентов суммы полученной субсидии. (ст. 15.15.5) • Нарушение порядка представления бюджетной отчетности- штраф на должностных лиц в размере от 10 тысяч до 30 тысяч рублей.

5. Федеральный закон от 23.07.2013 N 252-ФЗ Административные правонарушения в области финансов (КоАП РФ) • Нарушение порядка составления, утверждения и ведения бюджетных смет -штраф на должностных лиц в размере от 10 тысяч до 30 тысяч рублей. • Несоответствие бюджетной росписи сводной бюджетной росписи -штраф на должностных лиц в размере от 20 тысяч до 50 тысяч рублей. (15.15.9) • Нарушение порядка принятия бюджетных обязательств – от 20 до 50 тысяч рублей; (15.15.10) • Нарушение сроков доведения бюджетных ассигнований и (или) лимитов бюджетных обязательств -от 10 тысяч до 30 тысяч рублей. (15.15.11) • Нарушение порядка формирования государственного (муниципального) задания - от 10 тысяч до 30 тысяч рублей. (15.15.15) • Невыполнение в установленный срок законного предписания органа государственного финансового контроля - от 20 тысяч до 50 тысяч рублей или дисквалификацию на срок от одного года до двух лет. (ст.19.5 часть 20)

6. Приказ МЗ ИО №152-мпр от 16.09.2013 "Об утверждении Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги" Медицинские организации самостоятельно определяют цены (тарифы) на медицинские услуги на основании размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на оказание учреждением медицинских услуг по основным видам деятельности, а также размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на содержание имущества медицинских организаций с учетом: • а) анализа фактических затрат медицинских организаций на оказание медицинских услуг по основным видам деятельности в предшествующие периоды; • б) прогнозной информации о динамике изменения уровня цен (тарифов) в составе затрат на оказание медицинской организацией медицинских услуг по основным видам деятельности, включая регулируемые государством цены (тарифы) на товары, работы, услуги субъектов естественных монополий; • в) анализа существующего и прогнозируемого объема рыночных предложений на аналогичные услуги и уровня цен (тарифов) на них; • г) анализа существующего и прогнозируемого объема спроса на аналогичные услуги. Цены (тарифы) на медицинские услуги устанавливаются с учетом покрытия издержек медицинских организаций на оказание данных услуг, при этом рекомендуется предусматривать рентабельность не более 25 процентов.

7. Актуальные экономические определения Стагнация - состояние экономики, характеризующееся застоем производства и торговли на протяжении длительного периода и нулевым ростом валового национального продукта. Рецессия – относительно умеренный спад производства. Поручение Губернатора ИО на 2013 г. 1. Подготовить предложения по сокращению бюджетных ассигнований не менее, чем на 6% 2. Ограничить принятие бюджетных обязательств по расходам, не относящимся к первоочередным 3. Провести инвентаризацию заключенных госконтрактов на предмет возможности их расторжения или переноса срока оплаты на очередной финансовый год Поручение первого заместителя Правительства ИО на 2014-2016 гг. Сократить предельные объемы бюджетных ассигнований на 2014-2016 гг. на 5-7% ежегодно

8. Высказывания министра финансов РФ А.Г. Силуанов Мы переориентируем наш бюджет по программному принципу. Теперь будут важны не только расходы, но и результаты от этих расходов. Причем программы мы будем рассматривать, и программы будут оцениваться по результатам не только в правительстве, но и в Госдуме Помимо структурных реформ правительству в ближайшие три года нужно будет решать задачу снижения издержек. «Это касается и бюджетного сектора, и экономики. По сути дела, это будет наша основная задача на ближайшую перспективу, поскольку без ее решения мы не сможем повысить конкурентоспособность как экономики нашей страны, так и бюджетной сектора» Если мы возьмём за точку отсчёта 2008 год, то валовый внутренний продукт в 2016 году вырастет к 2008 году в реальном выражении на 16,1%, доходы увеличатся на 3,2%, а расходы увеличиваются на 30,9%. 30,9%, коллеги, это говорит о чём? О том, что у нас достаточно большие расходные обязательства, увеличиватьих нам в дальнейшем в 2016–2017 годах нет возможности. Решения, принятые за пределами 2016 года, очень затратны, по ним пока еще нет решения, что их нужно будет пересматривать и отменять. Мы видим существенные риски в 2017-2018 годах. Нам сейчас уже надо готовиться к этому сложному периоду

9. Государственная программа «Развитие здравоохранения Иркутской области» на 2014-2020 годы

10. Государственная программа «Развитие здравоохранения Иркутской области» на 2014-2020 годы • - снижение смертности от всех причин до 11,6 случая на 1000 населения; • - снижение потребления алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный алкоголь) - до 10 литров на душу населения в год; • - снижение распространенности потребления табака среди взрослого населения - до 25,5%; • - снижение уровня заболеваемости туберкулезом - до 50,0 случаев на 100 тыс. населения; • - увеличение обеспеченности врачами до 42,6 на 10 тысяч населения; • - соотношения врачей и среднего медицинского персонала до 1:3; • - повышение средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг) - до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе; • - повышение средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) - до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе; • - повышение средней заработной платы младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) - до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе; • - увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,3 лет.

11. Схема финансирования медицинских организаций Иркутской области Страховые взносы работодателей по тарифу 5,1% Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования Субвенции на финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования Страховые взносы на ОМС неработающего населения Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Межбюджетные трансферты на скорую помощь Областные учреждения в системе ОМС Частные, ведомственные, федеральные в системе ОМС Областной бюджет Муниципальные учреждения г. Иркутска в системе ОМС Субвенция г. Иркутску Областные учреждения в системе Бюджет (социально значимые, дома ребенка и др.) Муниципальные учреждения г. Иркутска в системе Бюджет (Хосписы, госпиталь ветеранов войн) Централизованные поставки и программы (оборудование, лекарственное обеспечение)

15. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги: • 1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами; • 2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; • 3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; • 4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона. ст. 84, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

16. Изменения в статью 71 Закона Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-03 «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области» К условиям, создаваемым органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов области для оказания медицинской помощи населению на территории соответствующего муниципального района и городского округа области дополнительно отнесены: 9) создание и развитие инженерной, коммунальной и телекоммуникационной инфраструктуры; 10) организацию благоустройства территорий, прилегающих к медицинским организациям, расположенным в границах городских округов области, в соответствии с компетенцией, установленной законодательством; 11) поддержание подъездных путей к медицинским организациям, расположенным в границах городских округов области, в надлежащем техническом состоянии, в том числе ремонт и содержание таких дорог в соответствии с компетенцией, установленной законодательством; 13) создание благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников и фармацевтических работников для работы в государственных учреждениях здравоохранения области, в том числе путем обеспечения жильем в соответствии с законодательством, установления дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи, проведения работы по профессиональной ориентации среди молодежи.»;

17. Изменения в статью 71 Закона Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-03 «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области» Расширяются права и обязанности органов местного самоуправления в части создания условий для оказания медицинской помощи населению на территории соответствующего муниципального района и городского округа области: 3. Органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов области вправе создавать иные условия, не предусмотренные настоящей статьей, для оказания медицинской помощи населению на территории соответствующих муниципальных районов и городских округов области. 4. Органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов области принимают муниципальные правовые акты по вопросам создания условий для оказания медицинской помощи населению.

18. Структурные преобразования региональной системы здравоохранения Послание Президента Федеральному Собранию: • Неэффективно с точки зрения использования бюджетных средств и несправедливо по отношению к гражданам, когда одинаково финансируются организации, предоставляющие как качественные, так и некачественные услуги, когда одинаково оплачивается труд как добросовестных, так и недобросовестных работников. • Теперь задача - обеспечить переход к "эффективному контракту", который должен четко определять условия оплаты труда и "социальный пакет" работника в зависимости от качества и количества выполняемой им работы. • При предоставлении государственных и муниципальных услуг недопустимо ориентироваться исключительно на возможности государственных и муниципальных учреждений. Если необходимая услуга может быть предоставлена за те же деньги и более качественно частными организациями, то у них ее и следует заказывать. Граждане должны иметь возможность выбора организации, предоставляющей услуги за счет бюджетных средств. • Ошибочно представлять программу кадрового развития как простое повышение зарплат по принципу «всем сёстрам по серьгам», то есть всем поровну, без учёта квалификации и реального вклада каждого работника. В каждой организации – медицинской, образовательной, научной – должна быть сформирована собственная программа развития и кадрового обновления.

19. Структурные преобразования региональной системы здравоохранения Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1706 Методические рекомендации по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий ("дорожных карт") «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации» Структурные преобразования системы оказания медицинской помощи в субъекте Российской Федерации включают следующие мероприятия: • - на основе стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания развитие этапной системы оказания специализированной медицинской помощи, с маршрутизацией направления пациентов в медицинские организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи; • - оптимизация структуры отрасли путем объединения маломощных больниц и поликлиник и создания многопрофильных медицинских центров, • - обеспечение доступности для населения современных эффективных медицинских технологий, что позволит оказывать большую часть объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; • - оптимизация оказания медицинской помощи в стационарных условиях на основе оптимизации структуры коечного фонда медицинских организаций и интенсификации занятости койки с учетом ее профиля, а также развития стационарозамещающих технологий;

20. Подушевые нормативы финансирования медицинской помощи (рублей, без учета влияния районных коэффициентов)

21. Объективные показатели, характеризующие позитивные изменения в системе, связанные с совершенствованием финансирования Рост объемов финансирования системы здравоохранения Темп роста к 2010 году 200%

22. Объективные показатели, характеризующие позитивные изменения в системе, связанные с совершенствованием финансирования Рост средней заработной платы медицинских работников

23. Изменение средней заработной платы отдельных категорий работников в 2013 г.

24. Сравнение уровня средней заработной платы в Иркутской области, СФО и РФ

25. Сравнение уровня средней заработной платы в Иркутской области, СФО и РФ

26. Сравнение уровня средней заработной платы в СФО

27. Сравнение уровня средней заработной платы в СФО

28. Динамика средней заработной платы по отдельным категориям персонала в рамках реализации Указа Президента РФ № 597

29. Индексация окладов и увеличение фонда оплаты труда • Предусмотрены дополнительные средства в размере 1 550 млн. руб. (15%) на повышение заработной платы с 1 мая 2013 г. : в областном бюджете - 415 млн. руб. в бюджете ТФОМС за счет средств нормированного страхового запаса, поступивших из ФФОМС - 435 млн. руб. в бюджете ТФОМС на проведение диспансеризации - 700 млн. руб. • Министерством здравоохранения Иркутской области индексируются минимальные оклады на 15%: с 1 апреля 2013 года на 10%, с 1 сентября 2013 года на 5% Индексация распространяется только на те учреждения, в которых новая система оплаты труда установлена в соответствии с рекомендациями министерства здравоохранения ИО • Организован ежемесячный мониторинг средней заработной платы работников учреждений здравоохранения Иркутской области. На регулярной основе министерством здравоохранения совместно с ТФОМС проводятся балансовые комиссии, на которых заслушиваются учреждения здравоохранения, в которых фиксируется временное снижение заработной платы. В течение мая 2013 г. заслушано 11 учреждений. По каждому учреждению даны поручения по повышению заработной платы работников и недопущения ее снижения относительно соответствующего периода прошлого года.

30. Вопрос: почему целевая средняя заработная плата рассчитывается не на ставку? Указ Президента РФ от 07.05.2012 N 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»: • «повышение к 2018 году средней заработной платы врачей до 200 процентов от средней заработной платы в соответствующем регионе;»

31. Ответ: 1. Можно рассчитывать и на ставку, но тогда целевая средняя зарплата для врачей в Иркутской области будет не 36,5 тыс. руб. в 2013 г., а 36,5/1,5 (коэф совместительства) = 24,3 тыс.руб. 2. Для мониторинга выполнения целевых значений индикаторов повышения оплаты труда отдельных категорий работников, определенных указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597, начиная с 2013 года вводится статистическое наблюдение - Приказ Росстата от 30.10.2012 N 574. В соответствии с вышеуказанным приказом и Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 N 2190-р «Показатель средней заработной платы категории работников учреждений социальной сферы по итогам организуемого статистического наблюдения исчисляется в отношении работников списочного состава по основной работе делением фонда начисленной заработной платы работников списочного состава на среднесписочную численность работников и на количество месяцев в периоде.»

32. Задача: • Не просто повысить зарплату, но и получить результат! ДЛЯ ЭТОГО • Зарплата должна быть заработана • Должны быть установлены показатели оценки труда работника • При недостижении конкретным работником установленных показателей зарплата может быть снижена

33. Во многих случаях показатели и критерии эффективности деятельности работников учреждений недостаточно проработаны, а их применение носит формальный характер. • В системах оплаты труда работников учреждений во многих случаях сохранились ранее применявшиеся выплаты стимулирующего характера, имеющие низкую эффективность в современных условиях (например, добросовестное выполнение обязанностей, интенсивность труда, качество труда и др. без указания конкретных измеримых параметров).

34. Дальнейшее совершенствование системы оплаты труда включает: • устранениенеобоснованной дифференциации в уровне оплаты труда руководителей и работников учреждений; • совершенствование системы критериев и показателей эффективности деятельности учреждений и работников, установления указанных критериев и показателей в учреждениях, где они в настоящее время отсутствуют; • отмену стимулирующих выплат, устанавливаемыхбез учета показателей эффективности деятельности учреждений и работников; • определение оптимального соотношения гарантированной части заработной платы и стимулирующих надбавок (индексация окладов с 1-го сентября 2013 г.).

35. Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда • В целях выполнения Указов Президента РФ Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 N 2190-р утверждена Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012 - 2018 годы • Установлены индикативные соотношения уровня средней заработной платы каждой категории работников, указанных в Указах Президента к средней заработной плате в соответствующем регионе (субъекте Российской Федерации) • В результате в расчете на 1 физическое лицо (на основании статистических данных о численности работников) с учетом включения в сумму начисленной заработной платы работников списочного состава по основной работе оплату труда по внутреннему совместительству и выплаты из всех источников (бюджет, ОМС, платные услуги) средняя заработная плата должна достигнуть следующих показателей:

36. Динамика индикативных значений соотношения средней заработной платы

37. Динамика значений соотношения средней заработной платы • Средняя заработная плата указана на физическое лицо с учетом включения оплаты труда по внутреннему совместительству и выплат из всех источников (бюджет, ОМС, платные услуги)

38. Возможность увеличения средней заработной платы младшего медицинского персонала • Увеличение фонда оплаты труда за счет роста тарифов по ОМС (прирост направлять на увеличение зарплаты младшего персонала) • Увеличение фонда оплаты труда за счет перераспределения с других категорий работников, где средняя заработная плата уже выше установленного целевого показателя • Пересмотр нормативов нагрузок на младший медицинский персонал

39. О типовой форме трудового договора с руководителем государственного (муниципального) учреждения Постановление Правительства РФ от 12.04.2013 N 329 «О типовой форме трудового договора с руководителем государственного (муниципального) учреждения» • Начало действия документа - 25.04.2013. 9. Руководитель обязан: • ч) обеспечивать достижение установленных учреждению ежегодных значений показателей соотношения средней заработной платы отдельных категорий работников учреждения со средней заработной платой в соответствующем субъекте Российской Федерации, указанных в дополнительном соглашении, являющемся неотъемлемой частью трудового договора (в случае их установления); 20. Одним из условий осуществления выплаты стимулирующего характера является достижение значений показателей, предусмотренных подпунктом «ч» пункта 9 настоящего трудового договора.

40. Методика расчета целевых значений средней заработной платы для учреждений здравоохранения • Расчет фактической средней заработной платы в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за январь-апрель 2013 года (по данным, размещенным учреждениями на портале osd.miac-io.ru); • «Очищение» фактической средней заработной платы от величины районного коэффициента, северной надбавки, надбавки за вредные условия работы, надбавки за работу в сельской местности и др.; • Расчет средней заработной платы по группам однотипных учреждений (дома ребенка, ЦРБ, поликлиники, перинатальные центры, станции переливания крови, учреждения просвещения и т.д.); • Присвоение каждому учреждению средней заработной платы в соответствии с типом учреждения (дома ребенка, ЦРБ, поликлиники, перинатальные центры, станции переливания крови, учреждения просвещения и т.д.);

41. Методика расчета целевых значений средней заработной платы для учреждений здравоохранения • Корректировка средней заработной платы каждого учреждения (п.4) на величину районного коэффициента, северной надбавки, надбавки за вредные условия работы и др.; • Расчет ожидаемой средней заработной платы по области в условиях установления значений средней заработной платы на уровне, определенном в п. 5; • Расчет отклонения ожидаемой средней заработной платы от целевых показателей средней заработной платы по области за 2013 год; • Корректировка средней заработной платы, определенной в п. 5 на величину отклонения ожидаемой средней заработной платы от целевых показателей средней заработной платы по области за 2013 год (п.7).