בכל חוסר מזל יש טיפ-טיפת מזל

1. בכל חוסר מזל יש טיפ-טיפת מזל בן 12.5 שנים הגיע למיון אחרי נפילה מאופניים

2. ברקע • PDD – Pervasive Developmental Disorder • היפוטוניה • לומד בבית ספר רגיל • אינו נוטל תרופות

3. בבדיקה • במצב כללי טוב, • לחץ דם 150/90 ובמדידה נוספת 160/110 • דופק 90, חום תקין, ללא קוצר נשימה • סימני חבלה באזור האף והרגליים. ללא סימני חבלה בגולגולת, בבטן או בגב. היפוטוניה של שרירי הגפיים. למעט כך בדיקה ניורולוגית תקינה

4. האם לחץ הדם אמיתי? • בילדים שכיח "לחץ דם מחלוק לבן" ( (White coat HTN • כדי לוודא שהמדידות משקפות נכונה את הערכים האמיתיים צריך למדוד 3 פעמים לפחות לאחר מנוחה של 10 דקות ולהקפיד על שרוולית מתאימה. • כדאי למדוד לחץ דם בשינה • אפשר לבצע בדיקת הולטר לחץ דם 24 שעות

5. מה עושים עכשיו?

6. מה עושים עכשיו? • בדיקת שתן • בדיקת עיניים כולל קרקעיות • US כליות ודופלר עורקי הכליות • כימיה של הדם • ספירת דם

7. תוצאות הבירור הראשוני • שתן כללית תקין • US כליות תקין • בבדיקת קרקעיות העיניים הצרות עורקי הרשתית • בדם- תפקודי כליות תקינים, אשלגן – 6.8 מ"אק/ל', שאר האלקטרוליטים תקינים

8. מה קשור? • האם יתר לחץ דם קשור לנפילה מאופניים? • האם האשלגן הגבוה קשור לעניין?

9. "בן כמה" לחץ הדם?

10. "בן כמה" לחץ הדם? • האם נמדד אי פעם לחץ דם בילד זה? • האם פגיעה באיברי מטרה?: • עיניים – רטינופתיה • לב – היפרטרופיה של חדר שמאל (LVH) • כליות - פרוטאינוריה

12. הגדרת לחץ דם בילדים

14. לחץ דם תקין – סיסטולי ודיאסטולי < אחוזון 90 • טרום יתר לחץ דם – סיסטולי ו/או דיאסטולי > אחוזון 90 < אחוזון 95 • יתר לחץ דם סיסטולי ו/או דיאסטולי > אחוזון 95 • יתר לחץ דם מאובחן כאשר נמדדים ערכים גבוהים ב-3 ביקורים נפרדים

15. אבחנה מבדלת של לחץ דם בילדים

19. מתי נחשוד ביתר לחץ דם משני? • ילדים בני פחות מ-10 שנים • ילד רזה ללא סיפור משפחתי של יתר ל"ד • עליה חדה בל"ד ביחס למדידות קודמות • יתר ל"ד חמור (יותר מ- 5 מ"מ כספית מעל אחוזון 99) • אנמנזה ו/או סימנים למחלה סיסטמית

20. ביטויים של יתר לחץ דם בילדים • לרוב אין סימפטומים • כאב ראש • טשטוש ראיה • בחילה, הקאה, חוסר תאבון • קוצר נשימה • שינוי בהתנהגות

23. אפידמיולוגיה • משנות ה 80 עד שנות ה 2000 שכיחות ל"ד בילדים ובני נוער בארה"ב עלתה מ-2.7 ל- 3.7% • בישראל נבדקו מתבגרים בגילאי 13-17 שנים ונמצאה בהם שכיחות יתר לחץ דם רק ב-0.76% בעבודה אחרת שבדקה חניכים בקורס טייס טרום יתר לחץ דם נמצא ב-48%

24. הקשר בין יתר לחץ דם בילדות ליתר לחץ דם בבגרות • בעבודות פרוספקטיביות ורטרוספקטיביות נמצא שבכ-50% מהמבוגרים היפרטנסיביים יתר ל"ד היה קיים בילדות • הגיל המוקדם ביותר שבו ניתן היה לזהות הבדל משמעותי בין היפרטנסיבייםלנורמוטנסיביים הוא 5 שנים

25. גורמי סיכון - 1 • עודף משקל • הסיכון ליתר ל"ד מוכפל בעליית יחידה 1 ב-BMI • יתר ל"ד שכיח פי 5.5 בילדים עםBMI מעל אחוזון 95 לעומת אחוזון 5 • יחס גבוה בין משקל לגובה ב-6 החודשים הראשונים לחיים קשור לערכי ל"ד גבוהים בגיל 3 שנים

26. גורמי סיכון -2 • צריכת מלח בכמות גדולה – כל גרם נוסף של מלח מעלה ל"ד סיסטולי ב 1 מ"מ כספית • צריכת אלכוהול • עישון • העדר פעילות גופנית • צפייה בטלביזיה • מיעוט בשעות שינה

27. גורמי סיכון -3 • גנטיקה • ל-70-80% מהילדים הסובלים מיתר ל"ד יש סיפור משפחתי של יתר לחץ דם • "הואשמו" גנים רבים כגון פולימורפיזמים בגן לאנגיוטנסין, אלדוסטרון, אלפא –אדוצין, קונקסין-40 (חלבון המבוטא באנדותל ובתאים מייצרי רנין)

28. במה לטפל? • טרום יתר ל"ד ויתר ל"ד אסימפטומתי דרגה 1 ללא פגיעה באיברי מטרה: שינוי באורח חיים: • א. ירידה במשקל 1ק“ג = 1מ"מ כספית • ב. פעילות גופנית אירובית קבועה

29. במה לטפל -תזונה • ג. צמצום כמות המלח באוכל: • מומלץ 3.1 גרם ליום בילדים בני 4-8 ש' 4 גרם ליום בילדים בני > 8 ש' • ד. העלאת כמות האשלגן באוכל

30. DASH (Dietary approach to stop hypertension) 4-5 מנות פירות 4-5 מנות ירקות 2-3 מנות דברי חלב רזים

32. טיפול – שינויים באורח חיים • צמצום זמן "רביצה" • צמצום שעות צפייה בטלביזיה • הקפדה על שעות שינה קבועות • הימנעות מהרגלים מגונים (עישון, צריכת אלכוהול, משקאות "אנרגיה" וסמים) • הורדת רמת מתח וחרדה

37. במי לטפל בתרופות? • ילדים עם יתר לחץ דם סימפטומתי • ילדים עם יתר לחץ דם דרגה 2 • ילדים עם יתר ל"ד דרגה 1 לאחר 6 חודשי ניסיון טיפולי לא תרופתי • ילדים בהם יש פגיעה באיברי מטרה • יתר לחץ דם דרגה 1 בנוכחות גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיו-וסקולריות • טרום יתר ל"ד במטופלים עם מחלות כליה ו/או סוכרת

38. נחזור להיפרקלמיה • האם חדשה? • מה צריך לעשות איתה? • האם קשורה ליתר לחץ דם?

40. סיבות להיפרקלמיה • דם המוליטי • אי ספיקת כליות • פירוק תאים (הרס שריר, פירוק תאי גידול) • חוסר אלדוסטרון

42. בא.ק.ג לא היו סימני היפרקלמיה

43. נמצאה בדיקת דם משנת 2004 ממרפאת קופ"ח ובה האשלגן היה 6.5 מ"אק/ל'. • לא נעשה בירור, לא טופל.

44. טיפול בהיפרקלמיה • אם לא סימפטומתי • KAYEXALATE • דיאטה דלת אשלגן • אם סימפטומתי • CALCIUM • GLUCOSE • BICARBONATE • INSULIN • אינהלציותונטולין • דיאליזה

45. סיבות להיפרקלמיה • דם המוליטי • אי ספיקת כליות • פירוק תאים (הרס שריר, פירוק תאי גידול) • חוסר אלדוסטרון

46. האם יש קשר בין היפרקלמיה ויתר ל"ד • RENAL TUBULAR ACIDOSIS 4 TYPE • חוסר תגובה של הטובולי המאספים בנפרון לאלדוסטרון • בילדים יכול להיגרם מפגיעה חסימתית (הידרונפרוזיס)

48. תסמונת GORDON מוטציה מסוג פעילות יתר (GAIN MUTATION) בתעלת NaClבטובוליהדיסטליים של הנפרון ספיגה מוגברת של נתרן ומים עליה בנפח הדם ירידה באלדוסטרון יתר לחץ דם ירידה בהפרשת אשלגן ירידה בהפרשת יוני מימן עליה בריכוז אשלגן בדם חמצת של הדם

49. בנוסף השפעה על : • משאבת אשלגן • משאבת יוני ימן