Фармакотерапия ИБС (атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда)

1. Фармакотерапия ИБС (атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда) А.Л.Хохлов Профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии

2. Определение ишемической болезни сердца (ИБС) • ИБС – это заболевание сердца, обусловленное острым и хроническим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его реальным коронарным кровообращением. • В основе ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. • При различных вариантах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) в миокарде появляются участки ишемии, дистрофии, некроза и рубцы, что сопровождается нарушением систолической и диастолической функции сердца.

3. Эпидемиология ИБС • Во всех экономически развитых странах ИБС страдают не менее 25% мужчин и около 15% женщин в возрасте от 45 до 69 лет. • На долю ИБС приходится около половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Факторы риска ИБС • Гиперлипидемия • Артериальная гипертония • Ожирение • Сахарный диабет

5. Продолжительность жизни и сердечно-сосудистые заболевания • Россия : мужчины – 58,6 лет, женщины – 73 года. Разрывы в продолжительность жизни мужчин и женщин в нашей стране превышает 14 лет, в то время как в странах, близких по экономическому развитию, показатель составляет 4-7 лет. • США: мужчины – 74,8 лет, женщины – 80,1 года. Разрыв в продолжительности жизни – 5,3 лет. Средняя продолжительность жизни увеличиласьс 77,3 года в 2002 г. до 77,6 года в 2003 г. Рост продолжительности жизни обусловлен снижением смертности от ИБС, рака и инсульта.

6. Атеросклероз: прогрессирующий процесс (I) Разрывбляшки/Изъязвление &тромбоз Нестабильная стенокардия Окклюзирующая атеросклеро- тическая бляшка Фибрознаябляшка Липидная полоса Норма ИМ Коронарная смерть Инсульт Заболевания периферических артерий Возраст Courtesy of P Ganz.

7. Анатомия атеросклеротической бляшки Интима Липидное ядро Фиброзная покрышка Основание бляшки Просвет –T лимфоциты – Макрофаги – Гладкомышечные клетки Libby P. Lancet.1996;348:S4-S7.

8. Основные направления в в ведении бильных ИБС • Профилактика и лечение атеросклероза • Лечение клинических проявлений ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность) • Вторичная профилактика (предупреждение повторных коронарных событий)

9. Целевые уровни липидов в плазме крови Европейские Рекомендации* Европейские Рекомендации III пересмотр 2003* * Eur Heart J 1998 ** Eur Heart J 2003

10. Как устранить дислипидемию? • Гипохолестериновая диета • Статины • Фибраты • Ионообменные смолы и секвестранты желчных кислот • Никотиновая кислота • Альфа-омега 3 – жирные кислоты

11. Почему Статины? • Статины ХС ЛПНП до 41-51% • Доказаны преимущества статинов при различных исходных уровнях ХС ЛПНП • смертности от всех причин при вторичнойпрофилактикеисердечно-сосудистой смертности - при первичнойпрофилактике • Исследования подтвердили эффективность статинов в различных группах пациентов • женщины • пожилые • диабетики

12. Действие статинов больше, чем просто липидснижающий эффект Уменьшение окислительного стресса и ингибирование окисления ЛНП и ЛВП Улучшение функции эндотелия Увеличение стабильности атеросклеротической бляшки Антитромботиче-ское действие Противовоспалительное действие Нестабильная атеросклеротическая бляшка Стабильная атеросклеротическая бляшка Bonetti PO et al. European Heart Journal 2003; 24:225-48.

13. Эффективное снижение уровня общего ХС и холестерина ЛНП Reiner Ž et al. Krka Med Farm 2002; 23: 19-32.

14. Влияние статинов на смертность (мета-анализ 38 исследований, GREACE, 2004) • Снижение общей смертности на 33% • Уменьшение сердечно-сосудистой смертности на 60-83% • Остаточный риск – 60-83%

15. Влияние статинов на уровень ЛПНП FDA:частота рабдомиолиза (на 100000) за 6 месяцев: розувастатин - 0,3; аторвастатин – 0,06

16. Все статины принимаются раз в сутки Выделение с калом Метаболизм Метаболиты T½ (ч) Выделение с мочой Аторвастатин CYP 3A4 Активный 15 – 30 2 70 Флувастатин CYP 2C9 Неактивный 0,5 – 2,3 6 90 Флувастатин ER CYP 2C9 Неактивный 4,7 6 90 Ловастатин CYP 3A4 Активный 2,9 10 83 Сульфатирование Правастатин Неактивный 1,3 – 2,8 20 71 Симвастатин CYP 3A4 Активный 2 - 3 13 58 Параметры определялись при использовании пероральной дозы 40 мг для всех препаратов, за исключением флувастатина ER (80 мг); Т ½ - конечный период полувыведения

17. Статины в лечении острого коронарного синдрома • Исследование MIRACLE (2001): рано начатое лечение ОКС с применением аторвастатина в дозе 80 мг/сут. снижает частоту повторных госпитализаций на 26%. PERSUIT, PRISM, PRISM-PLUS и др.: раннее назначение статинов приводило к снижению риска годичной смертности у пациентов, переживших ОКС. Статины внесены в рекомендации ВНОК по лечения ОКС без стойкого подъема сегмента ST.

18. Комбинированая гиполипидемическая терапия Комбинации Эффекты • Статины+ секвестранты желчных кислот ↓ХСЛПНП • Статины + никотиновая кислота ↓ ХСЛПНП ↑ХСЛВП ↓ТГ • Статины + фибраты ↓ ХСЛПНП ↑ХСЛВП ↓ТГ Риск побочных эффектов возрастает

19. Комбинированные препараты статинов • Статин+ ингибитор абсорбции холестерина (Эзетрол, Виторин – 10 мг симвастатина+10 мг эзетимаба) • Статин + ингибитор белка, переносящего холестерин –СЕТР (JTT-705, Торсетрапиб) • Статин+гипотензивный препарат (Кадуэт) • Статин+никотиновая кислота (Адвикор) • Попытки ингибировать микросомального переносящего белка, секреции апопротеина В и др. Пример: Эзетимиб 10 мг + Аторвастатин 10 мг = Аторвастатин 80 мг

20. Критерии безопасности применения гиполипидемического препарата • Уровень печеночных ферментов не более, чем в 3 раза • Аланинаминотрансферазы (АЛТ) • Аспарагинаминотрансферазы (АСТ) • Уровень специфичного фермента мышечной ткани не более, чем в 10 раз • Креатинфосфокиназы (КФК)

21. Взаимодействия Аторвастатин метаболизируется через CYP 3A4, поэтому может развиться лекарственное взаимодействие с: циклоспорином, антибиотиками (эритромицином, кларитромицином, квинупристином/дальфопристином) ингибиторами протеазы (ампренавиром, индинавиром, ритонавиром) антимикотиками (флуконазолом, итраконазолом, кетоконазолом) или нефазодоном Malhotra HS et al. Drugs 2001; 61: 1835–81.

22. Стабильная стенокардия • Наиболее характерным проявлением является сжимающая боль за грудиной, возникающая при физической нагрузке, длительностью до 20 мин • Боль может иррадиировать в лопатку, левую руку и т.д. • Обычно купируется нитроглицерином

23. Классификация стабильной стенокардии напряжения • ФК I. Приступы стенокардии возникают только при чрезмерных для данного пациента нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена. • ФК II. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, подъеме на несколько этажей. • ФК III. Приступы при ходьбе по ровному месту на 100-300 м, подъеме на один этаж. • ФК IV. Приступы при малейшей физической нагрузке.

24. Лечение стабильной стенокардии напряжения(комплекс лечебно профилактических, лекарственных и, при необходимости, хирургических методов) • Купирование приступов стенокардии • Предупреждение приступов стенокардии • Вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза жизни • Улучшение качества жизни

25. Купирование приступов стенокардии • Некоторые лекарственные формы нитратов (нитроглицерин: сублингвальные, буккальные формы, аэрозоли; изосорбида динитрат: аэрозоли, таблетки для разжевывания; молсидомин : разжевать таблетку)

26. Предупреждение приступов стенокардии • Бета-адреноблокаторы • Нитраты, молсидомин • Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин, нифедипин) • Другие препараты: метаболического действия – триметазидин (предуктал), милдронат; антиаритмик, увеличивающий продолжительность потенциала действия - амиодарон.

27. Вторичная профилактикастабильной стенокардии • Бета-адреноблокаторы • Антиагреганты (аспирин, тиклопидин, плавикс) • Статины • Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг)

28. Фармакотерапия различных ФК стабильной стенокардии • При любом функциональном классе стенокардии показано применение антиагрегантов, статинов • При I ФК начинают с монотерапии одним из основных групп (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При возможности предпочтение отдается бета-адреноблокаторам, т.к. они увеличивают продолжительность жизни. • При II-III ФК при неэффективности монотерапии прибегают к комбинированной терапии • При IV ФК применяют, как правило, комбинированную терапию.

29. Сочетание нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция • Рационально сочетание нитратов с БАБ или верапамилом, т.к. устраняется тахикардия, уменьшаются головные боли, вызываемые нитратами. • Комбинация нитратов с нифедипином нежелательна, т.к. приводит к тахикардии

30. Сочетания антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов • Сочетание БАБ с верапамилом повышает риск брадикардии, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипотонии, сердечной недостаточности. • Нифедипин ретард можно сочетать с БАБ или верапамилом

31. Нестабильная стенокардия • Термин, предложенный H.Fovler (1971) и C.Conty с соавт. (1973), используется для обозначения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности с высоким риском развития ИМ.

32. Основные принципы лечения острого инфаркта миокарда • Острый инфаркт миокарда характеризуется развитием ишемического некроза участка миокарда вследствие развития острой недостаточности коронарного кровообращения • Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) объединяет комплекс симптомов ИБС, позволяющий заподозрить развивающийся ИМ или НС, в основе которого лежит общий процесс – тромбоз коронарных сосудов различной степени тяжести. • Понятие ОКС выделено для определения тактики терапии

33. Клиника инфаркта миокарда • Болевой синдром • Синдром острой сосудистой недостаточности • Синдром острой сердечной недостаточности • Резорбционно-некротический синдром

34. Классификация инфаркта миокарда • Мелкоочаговый (без зубца Q) • Крупноочаговый (с зубцом Q), в т.числе трансмуральный • Повторный • Рецидивирующий • В зависимости от участка поражения (передней стенки левого желудочка, задней стенки л.ж. и т.д.)

35. Алгоритм лечения ОКС (инфаркта миокарда)

36. Алгоритм лечения ОКС. Нет стойких подъемов ST

37. Алгоритм лечения ОКС.Стойкие подъемы ST • Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза и др.) . Показания: длительность ишемии более 30 мин, подъем сегмента ST более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных отведениях и более и более 2 мм в смежных грудных отведениях).Предпочтительней раннее начало тромболизиса ( в течениепервого часас с момента приступа) • Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов ST

38. Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда • Применяют при переднем ИМ (в том числе в анамнезе) • При наличии сердечной недостаточности • Начинают с малых доз, постепенно увеличивая дозировку • Улучшают прогноз. Снижают ремоделирование левого желудочка, уменьшают риск сердечной недостаточности

39. Антиаритмические препараты при инфаркте миокарда • Антиаритмическим эффектом обладают применяемые в обязательном порядке (при отсутствии противопоказаний) БАБ • При развитии аритмий возможно в/в введение кордарона

40. Осложнения инфаркта миокарда (ранние) • Острая левожелудочковая недостаточность (кардиальная астма, отек легких) • Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности • Аневризма ЛЖ • Разрывы сердца • Тромбоэмболические осложнения

41. Осложнения инфаркта миокарда (поздние) • Ранняя постинфарктная стенокардия • Хроническая сердечная недостаточность • Постинфарктный синдром Дресслера

42. Вторичная профилактика после ИМ • БАБ • Статины • Антиагреганты • Среди АК только верапамил (у больных с мелкоочаговым ИМ и без признаков ХСН)