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CÁNCER DE MAMA IN SITU

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. CÁNCER DE MAMA IN SITU. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. SERGIO MORENO SAHAGÚN. R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA. CÁNCER DE MAMA IN SITU. 1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU. Historia. Definición. Epidemiologia. Factores de Riesgo. Fisiopatología. Patología.

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CÁNCER DE MAMA IN SITU

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  1. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA CÁNCER DE MAMAIN SITU DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SERGIO MORENO SAHAGÚN. R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA.

  2. CÁNCER DE MAMA IN SITU 1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU. Historia. Definición. Epidemiologia. Factores de Riesgo. Fisiopatología. Patología. Cuadro Clínico. Diagnostico. Factores Pronósticos. Tratamiento. 2.- CÁNCER LOBULILLAR IN SITU. 3.- ENF DE PAGET.

  3. HISTORIA 1893 - 1917 1932 1935 1945 1950 1960 1970 EXUDADO BLANCO GRISÁCEO, CILINDROS GRANULARES COMEDOS BOODGOOD BRODERS CA IN SITU MUIR CA INTRADUCTAL FOOTE – STEWART CA PAPILAR INFILTRANTE. STEWART CA DUCTAL IN SITU. GILLIS CA DUCTAL PATOLOGÍA PROG. CARTER – SMITH CA DUCTAL ASOCIADO A INVASOR Ca insitu of the breast . Silverstéin 2A ed Lippincott 2002

  4. DEFINICIÓN • CARCINOMA DUCTAL IN SITU: • Es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por una proliferación clonal de células malignas del epitelio, confinadas al lumen de los conductos mamarios sin evidencia de invasión del estroma a través de la membrana basal. • Examen Microscópico. The Oncologist 207;12:1276 – 1287.

  5. EPIDEMIOLOGIA 1.- 20 – 30 % Ca Mama. 2.- 21 % de los nuevos casos en EU. 3.- 90 % Diagnosticado por estudios de imagen. 4.- 54 años. 5.- 95% se presenta en mujeres. 62,000 Casos Nuevos Anuales en EU. NEJM. 350;14: 1430-1441. EJC 41; 1045-1050 (2005). Cancer Treatment Reviews 2000; 26:103-125 Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

  6. EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA : MAMOGRAFIA SCREENING ULTIMOS 20 AÑOS 20-45 % NUEVOS CASOS SUBGRUPO CDIS CONTROVERSIALMENTE EN LOS AÑOS 70´s EL CDIS SOLO REPRESENTABA EL 1%. The Oncologist 1998;3:94 – 103. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 172 – 175.

  7. EPIDEMIOLOGIA CDIS 80 – 90% Ca de mama in situ 20 – 30% CLIS 0.5 – 10% Cáncer de mama Enf Paget 0.5 – 1% Ca de mama Invasor 70 – 80% Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

  8. FACTORES DE RIESGO Annals Joster Med 1992 ; 117 : 1038 - 1041 Ca in situ of the Breast Silvere tein 28. ED L´ppincott 2002 J.NatlCancer Inst 2001: 93 1811. Jama 2002: 288:321 Jama 2005: 293:964 J Clin Oncol 2007: 25:642

  9. FISIOPATOLOGÍA Hiperplasia Florida Cambios Proliferativos HD ó L Leve a Moderada Cáncer In Situ Hiperplasia Atípica Epitelio Normal Papilomatosis Cáncer Treat Rev 2000; 26 103- 125. Ductal Carcinoma In Situ Of de Breast Silverstone 2 ed 2002.

  10. COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO 1.- Tipo Histológico. 2.- Características Genéticas. 3.- Presentación Clínica. 4.- Características Mastográficas. 5.- Distribución. The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.

  11. TIPOS HISTOLÓGICOS @ Comedo. NO COMEDO: @ Micro papilar. @ Papilar. @ Cribiforme. @ Solido. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007. Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.

  12. TIPO HISTOLÓGICO • 38-72% • Peor Pronostico. • Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse, exudan material necrótico. • Células atípicas pleomórficas abundantes. • Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica). • Calcificaciones. • Fibrosis periductal. COMEDO Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

  13. TIPO HISTOLÓGICO COMEDO Mayor tamaño. Alto grado nuclear. Multicentricidad. Micro invasión. Índice de recurrencia . The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.

  14. TIPO HISTOLÓGICO • 11-14%. • Papilas protruyen hacia la luz, distribución regular. • Carecen de centro fibrovascular. • La luz del conducto: mucina o calcificaciones. • Multicentrico. MICRO PAPILAR Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

  15. TIPO HISTOLÓGICO PAPILAR • 6-24%. • Papilas con centro fibrovascular. • Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias. • Población celular dimórfica. • Raro Multicentrico ó Invasor. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

  16. TIPO HISTOLÓGICO SOLIDO • 11-15%. • Proliferación celular compacta que llenan el conducto casi por completo. • Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino. • Grado nuclear bajo a intermedio. • Focos de necrosis y calcificaciones. • Suele coexistir con el comedo. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

  17. TIPO HISTOLÓGICO CRIBIFORME • 7-21%. • Proliferación intraductal con patrón fenestrado. • Núcleos con atipia citológica mínima. • Buen Pronostico. • RE XXX. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

  18. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Características Asociadas: Necrosis Central, Auto fagocitosis, Patrón de Crecimiento, Clasificación. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Toilored Mpicart, Mchunng, Fcards2006; 112-116.

  19. MULTICENTRICIDAD. • Incidencia: 18-60%. • CDIS en diferente cuadrante al índice, distancia > 4 cm. • 96% de recurrencias ocurre en el mismo cuadrante de la lesión índice. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Holland R. Lancet 335: 519-522, 1990. Lagios. Cancer 59: 1309-1314, 1982. Schwartz GF, Cancer 45: 2913-2916, 1980.

  20. MULTIFOCALIDAD. • Incidencia: 15 – 25 %. • Focos diferentes de CDIS en el mismo cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm. • Representa diseminación intraductal del CDIS desde un foco único de CDIS. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Cancer 1985; 56: 979-990.

  21. MICRO INVASIÓN • Lesión predominantemente no invasiva con focos de invasión < 1 mm. • Incidencia: • 2% si T< 25 mm. • 29% si T >26 mm. • 20% en comedo. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

  22. European Journal of Surgical Oncology Feb 2005

  23. FACTORES MOLECULARES GRADO • Mas Importente Predictor de recurrencia. • Alto Grado recurrencia 32% vs 10 y 0% BG. The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. The American Journal of Surgery 189 ( 2005 ) 610 – 615. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007. Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.

  24. FACTORES MOLECULARES ALTO GRADO 1.- Factor Predictivo mas estudiado para recurrencia local después de una cirugía conservadora. 2.- Subtipo Histológico : Comedo. 3- Asociado a Multicentricidad hasta en el 66 %. 4.- Se asocia con tumor microinvasor oculto. Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441

  25. FACTORES MOLECULARES Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441

  26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1.- ASINTOMÁTICAS. 1.- SINTOMÁTICAS. • Masa Palpable 5 – 10 %. • Secreción atraves del pezón. • Hallazgo incidental por biopsia ( Ej. Fibroadenoma ). • Mamografía de Screening 90%. • Microcalcificaciones. • Hallazgo incidental . The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. The Breast ( 2005 ) 14, 509 – 519.

  27. DIAGNOSTICO The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967. Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.

  28. DIAGNOSTICO The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967. Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.

  29. DIAGNOSTICO MASTOGRAFIA ESTANDAR DE ORO • 1.- Herramienta diagnostica mas útil. • 2.- Microcalcificaciones ( 90 – 95 %). • 4.- 35 – 40% están asociadas a malignidad. • 5.- 80% CDIS • SE 70-75%, ES >96% • Dependiente densidad. 10% CDIS Oculto NEJM . 348; Abril 24,2003 N Engl J Med 2007;356:22736.

  30. DIAGNOSTICO MASTOGRAFIA • 1.- Lineales 23% 80% alto grado • 19% bajo grado • 2.- Agrupadas 39% 44% alto grado • 55% bajo grado • 3.- Finas 13% 11% alto grado • 88% bajo grado SE HA IDENTIFICADO CDIS 10 – 15 % EN ESTUDIOS DE AUTOPSIAS DE MUJERES QUE NUNCA TUVIERON DIAGNOSTICO CLINICO. NEJM . 348; Abril 24,2003 N Engl J Med 2007;356:22736 Balleyguier. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology. 2007; 61: 192–194.

  31. DIAGNOSTICO MASTOGRAFIA

  32. DIAGNOSTICO SE 88 – 92 %, ES 60- 70%. RMN 1.- Nueva Herramienta Diagnostica. 2.- Vista tridimensional. 3.- Evalúa Tamaño Tumoral , Multifocalidad y Multicentricidad. 4.- Cáncer Oculto. 5.- BRCA 1, BRCA2 , ANT Familiares. 6.- Resolución ( Tamaño, Focalidad, Extensión ). Baja Especificidad, Alto Costo. N Engl J Med 2007;356:22736

  33. DIAGNOSTICO S: 80 % E: 70 – 97% • 1.- < 35 años. • 2.- Sintomatología Mamaria. • 3-. Mama Densa. • 4.- Caracterización de nódulo. • 5.- Densidad asimétrica. • 6.- Implantes mamarios. • 7.- Mastitis o abscesos. • 8.- Embarazo con sintomatología mamaria. • 9.- Tumor quístico o sólido. ULTRASONIDO NOM – 041 – SSA2 – 2002. The Breast. 2005; 14:480-6.

  34. DIAGNOSTICO PATOLOGICO 1- Muestra Adecuada. 2.- Examen Microscópico Cuidadoso. 1.- Aguja Fina. 2.- Trucut. 3.- Bx guiada por Estereotaxia. • Biopsia Abierta. • Biopsia Guiada por Imagen. TRUCUT: Permite la obtención de mas cantidad de tejido, se considera un método de mayor valor diagnostico. 18% NO SE DIAGNOSTICA. BAAF: No permiten una distinción crucial entre Cáncer In Situ y Ca Invasor. Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.

  35. DIAGNOSTICO BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA • Radiólogo Calificado. • Cirujano. • Otro Medico. Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351. NCI 2008

  36. ESTEREOTAXIA DIAGNOSTICO • Sensibilidad: 97%. • Especificidad: 100%. • LESIONES NO PALPABLES. • ANORMALIDADES MASTOGRAFÍAS. • NO OBSERVADAS POR USG. Surgical Oncology 12: 221-240 2003

  37. DIAGNOSTICO BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA CONTRAINDICACIONES. 1.- Mamas pequeñas. 2.- Deformidades de la piel. 3.- Lesiones cercanas al musculo pectoral. 4.- Multicentricidad. 5.- Alteraciones Hematológicas ( Anticuagulación ). 6.- Incapacidad para ponerse en posición por obesidad. 7.- Enf Respiratoria. 8.- Falla cardiaca. The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519. The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.

  38. DIAGNOSTICO BIOPSIA GUIADA POR ARPON VENTAJAS. • Evalúa la localización exacta ( Posición, Profundidad, y Penetración ). • Incisión exacta de la lesión. • Remoción de toda la lesión ( Profundidad ). ESPECIFICACIONES DE LA TECNICA. Incisión Curvilínea. R 3 – 9 en mama inferior ( radial ). Evitar Drenes. Colocar Grapas ( RT Post ). Cierre subdermico.. The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519. The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534. Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243.

  39. DIAGNOSTICO • Objetivo es resección de tejido afectado, con márgenes de al menos 1 cm. • Cirujano debe orientar el tejido. • Control radiográfico. BIOPSIA GUIADA POR ARPON Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Am J Surg 192 (2006) 420-422.

  40. DIAGNOSTICO BAAF • Tumores Primarios ( Palpables ). • Mets Ganglionares ( Axilares , SC ). • Quistes y abscesos. • In Situ vs Invasor • Fácil y rápida. • Resultado en minutos. • Lesiones pequeñas. S 97.8 % E 100% Fine neddle aspiration of palpable masses. Arch Surg 2002: 118 – 189. Hinton. FNAC in the diagnosis of symptomatic breast cancer: a reminder. The Breast. 1999; 8: 26-7.

  41. DIAGNOSTICO EVALUACIÓN PATOLÓGICA DE LA BIOPSIA • Acompañada de una adecuada Historia Clínica. • Tipo de espécimen ( Biopsia, Cuadrantectomia ). • Especificación del Sitio Anatómico. • Escisiones amplias ( borde superior, medial y lateral ). • Reporte + ó - borde Quirúrgico macroscópico. BORDES Aspecto Patológico mas importante. + ó - varia entre Instituciones. Márgenes cercanos. Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012 Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.

  42. DIAGNOSTICO Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012 Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586. The Oncologist 2007 ;12: 1276 – 1287.

  43. FACTORES PRONÓSTICOS • Tamaño tumoral. • Grado Nuclear. • Multicentricidad . • Micro invasión. • Metástasis ganglionares. • Aneuploidia. • P53 / her 2 neu. • Receptores Hormonales. European Journal of cancer 37:1514-1522 2004 British Journal of Cancer 1538-1542 2004

  44. FACTORES PRONÓSTICOS FACTORES ASOCIADOS A CA INVASOR < 45 años. Diagnostico por BAAF. ( Ca Invasor 10 – 20 % ). Tumor > 4 cm. Alto Grado CDIS. PRINCIPALES 1.- TUMOR PALPABLE. 2.- TUMOR GRANDE ( > 4 cm ). The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506..

  45. TRATAMIENTO • CIRUJANO. • RADIÓLOGO. • PATOLOGO. OBJETIVO: 1.- Prevenir Recurrencia. • Invasor. • No Invasor. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506. Breast cancer Res treat ( 2008 ) 111(: 1 – 10.

  46. TRATAMIENTO SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO CIRUGIA CONSERVADORA ó CIRUGIA RADICAL • CLINICA. • ESTUDIOS DE IMAGEN. • RESULTADO DE PATOLOGIA. 1.- Historia Clínica. 2.- EF. 3.- Estado de Salud. SE ENCUENTRA HASTA 6% CDIS CONTRALATERAL, POR LO QUE LA MASTOGRAFIA Y EF SIEMPRE DEBE SER BILATERAL. GUIADO : 1.- INCIDENCIA DE LA RECURRENCIA . 2.- RESULTADOS DE LA CIRUGIA DE SALVAMIENTO FACTORES DETERMINANTES The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. N Engl J Med 2007;356:22736 Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243

  47. TRATAMIENTO MASTECTOMÍA. LUMPECTOMIA + RT LUMPECTOMIA. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.

  48. TRATAMIENTO MASTECTOMIA OBJETIVO RIESGO INDICACIONES Recurrencia Local. Cancer Invasor. Control local 98% a 7 años. Taza de recurrencia 1.5%. RECONTRUCCION INMEDIATA : IMPLANTE AUTOLOGO; CON EXELENTES RESULTADOS. • 2 ó + Tumores primarios. • Microcalcificaciónes Difusas. • Márgenes + Persistentes. • Multicentricidad. • Preferencia de la paciente. INDICACIONES RELATIVAS • T > 4 cm. • CDIS en pacientes Jóvenes. • Mamas Pequeñas. • Cosmesis Deficiente. • Embarazo. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

  49. TRATAMIENTO RECURRENCIA MASTECTOMIA • 1-2 %. • 50% Cáncer invasor. • 50% CDIS. • 50% no se presenta cerca del sitio original. • Características Patológicas similares ( SBR, RE/RP ). CAUSAS • Cáncer Invasor Oculto. • Tejido Residual. • Cáncer Contralateral. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.

  50. TRATAMIENTO RECURRENCIA MASTECTOMIA • * 1 al 2% en forma local o a distancia. • * Focos de Ca invasor no Diagnosticado. American College of surgeons. 2007.02.056

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