HIPOXEMIA EN VENTILACION DE UN SOLO PULMON

1. HIPOXEMIA EN VENTILACION DE UN SOLO PULMON Enrique Anaya Residentes Anestesia CES

2. HIPOXEMIA INTRAOPERATORIA • Definición: • Saturación < 90% con FiO2 > 50% • Incidencia: • 4 – 15 % durante OLV. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

3. PREDECIBLE?

4. FACTORES • Sitio de la cirugía. • Derecho > Izquierdo

5. FACTORES • Sitio de la cirugía. • Derecho > Izquierdo • Alteraciones pulmonares • VEF1? • PaO2?

6. FACTORES • Sitio de la cirugía. • Derecho > Izquierdo • Alteraciones pulmonares. • VEF1? • PaO2? • Distribución de la perfusión. • Localización de la lesión. • Gravedad.

9. FACTORES • Sitio de la cirugía. • Derecho > Izquierdo • Alteraciones pulmonares. • VEF1? • PaO2? • Distribución de la perfusión. • Localización de la lesión. • Gravedad. • Alteración en la VHP.

10. VHP responsable shunt < 50%. • Inicia a los 7 – 10 seg y se resuelve en 3 – 5 min. • Variación genética. • EPOC y Cirrosis disminuyen la HPV. • Iatrogenia.

12. PREVENIBLE?

13. FACTORES • Función Pulmonar • Terapia Respiratoria. • Fármacos. • Adecuado aislamiento pulmonar • Uso rutinario del FOB. • 12 – 20% de los TDL se desplazan.

17. ESTRATEGIA VENTILATORIA • Disminuir atelectasias. • Evitar incrementos tanto de los volúmenes pulmonares como de las presiones en la vía aérea. • Evitar la injuria pulmonar. Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74

18. ESTRATEGIA VENTILATORIA

19. 24% pacientes que ingresaban a UCI con VM por > 2 días desarrollaban ALI/ARDS.

20. 20 pacientes – 2 grupos • VM 10 – 12 ml/kg sin PEEP Vs VM 6 – 8 ml/kg con PEEP 5 cm H20 • Lavado bronco alveolar al ingreso y a las 1 – 6 - 12 horas post ventilación y medición de IL 8 y TNF-α

21. VM protectora • VC 6 – 8 ml/kg ( 6 – 7 izquierdo y de 7 – 8 derecho) • PIP < 35 cm H2O • PP < 25 – 30 cm H20 • PEEP 4 – 10 cm H2O • Maniobras de reclutamiento. • Hipercapnia permisiva.

22. Lung protective strategies in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i108–i116 (2010)

24. TIPO DE ANESTESIA • Inhalatoria (Halogenados) • TIVA. • Epidural One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

25. 30 pacientes para cirugía torácica con OLV. • TIVA (propofol + remi) VS Desfluorane + remi • Lavado bronco alveolar antes y 2 horas después de OLV, y medición de factores pro inflamatorios • IL 8, IL 10, TNFα, ICAM, Elastasas de PMN.

26. 54 pacientes aleatorizados en dos grupos, programados para cirugía de torax, con aislamiento pulmonar. • TIVA (propofol + remi) VS Sevorane + remi. • Lavado broncoalveolar antes y después de OLV. • Medición de mediadores inflamatorios y celulares • Resultado clínico y eventos adversos.

27. QUE HACEMOS?

29. Aumentar la FiO2 • Medida de acción inmediata. • No funciona con shunt > 40%. • Incrementa el riesgo de atelectasias. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31 Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74 HypoxemiaduringOne-lungVentilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

30. OXIGENACIÓN DEL PND • Con o sin CPAP. • Niveles 3 – 5 cm H20 • Disminuye la injuria por reperfusión. • Rutina? • Enmascara desplazamiento del TDL. • Oxigenación por tubo en T o selectiva por fibro. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31 Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74 HypoxemiaduringOne-lungVentilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

31. OXIGENACIÓN DEL PND

32. OPTIMIZAR LA PERFUSIÓN • Oxido nítrico • Factor vasodilatador dependiente de endotelio. • 5 – 30 ppm • Resultados contradictorios. • Almitrine • Agonista de receptores que potencian la VHP. • Dosis 8 – 16 mcg/kg/min. • Aumenta la resistencias vasculares pulmonares. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31 Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74 HypoxemiaduringOne-lungVentilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

33. Puede el cirujano ayudar??? • Compresión del pulmón no dependiente. • GC • Ligadura de la arteria pulmonar. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31 Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74 HypoxemiaduringOne-lungVentilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

35. ALTERNATIVAS • Ventilación de alta frecuencia. • Jet u oscilatoria. • Reemplazo del CPAP al pulmón no dependiente. • Mínima alteración del campo quirúrgico. • Mejor manejo de las secreciones. • Riesgo de baro trauma. • Imposibilidad de monitorizar el CO2. • Ventilador especial. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

36. 44 pacientes para resección pulmonar parcial. • 2 grupos VMP + CPAP Vs. VMP + HFPV. • Intra operatorio: Medición de variables hemodinámicas, gasometría. • Post operatorio: Temperatura, producción de esputo, SatO2 y estancia hospitalaria.

37. LÍQUIDOS

38. GENERALIDADES • Riesgo de falla ventricular derecha. • Disminución de la trama vascular pulmonar. • Hiperinflación pulmón contra lateral. • Vasoconstricción pulmonar. • Sobre carga de líquidos.

40. FACTORES DE RIESGO • Neumonectomia derecha. • Radio terapia preoperatoria. • Líquidos intraoperatorios. • Transfusión de hemoderivados.