KRIISITYÖN KOULUTUSPÄIVÄ

1. KRIISITYÖN KOULUTUSPÄIVÄ Salli Saari, dosentti, psykologi Jyväskylä 30.9.2010

2. Kriisien luokittelu • Kehityskriisit • Kehittyvät vähitellen ajan kuluessa ja iän karttuessa • Muutos ei kovin suuri, siihen sopeudutaan vähitellen • Elämän kriisit • Useimmiten ihmissuhteiden ja työ- ja asuinpaikan muutoksia • Yleensä on käytettävissä aikaa sopeutumiseen • Äkilliset, järkyttävät tapahtumat (traumaattiset kriisit) • Tapahtuvat yth’äkkiää, odottamatta • Sopeutuminen aloitettava heti

3. Mikä aiheuttaa kriisin? • Ennustamattomuus • Tapahtuu yht´äkkiää, odottamatta • Kontrolloimattomuus • Omalla käyttäytymisellä tai toiminnalla ei voida vaikuttaa • Uhkaa keskeisiä elämänarvoja • haavoittuvuus • maailmankuva muuttuu • elämän arvot muuttuvat • Muutoksen suuruus • Normaali sopeutumisreaktio • reaktiot niin voimakkaita, etteivät ne ole hallittavissa Tapahtumaan ei voida valmistautua Jossitteluajatukset, syyllisyydentunnot versus hallinnantunne Elämältä putoaa pohja Elämänkatsomuksellinen kriisi Kaikki voimavarat käyttöön Pelot ettei selviä Kontrolloimattomien tunteiden ja reaktioiden pelko

4. JÄRKYTTÄVÄN TAPAHTUMAN PSYKOLOGISET UHRIT • tapahtumassa mukana olleet • loukkaantuneet tai säikähdyksellä selvinneet • läheisen ihmisen äkillisesti menettäneet omaiset ja lähiyhteisöt • kauhistuttavaa tapahtumaa sivusta seuranneet silminnäkijät • pakko katsoa • samaistuminen • auttajat • ammattityöntekijät • -vapaaehtoiset • tapahtuman aiheuttajat, "syylliset"

5. Kriisiprosessin vaiheet1) Psyykkinen sokki • Tarkoituksena • suojata mieltä sellaiselta tiedolta, jota se ei pysty otta-maan vastaan • tallentaa muistiin myöhemmin tarvittavaa tietoa ja vaikutelmia • taata toimintakyky eli tarkoituksemikainen toiminta • Ilmenee • muuttuneena tietoisuutena • epätodellinen olo • unenomainen olotila • muuttunut käsitys ajasta • “supermuisti” • tunteiden puuttumisena • puuttuva kyky tehdä päätöksiä

6. Psyykkinen sokki, jatkoa • Epätarkoituksenmukaisia reaktioita esiintyy tilanteesta riippuen noin 20-30% • yliampuvat reaktiot • paniikki • hysteria • aliampuvat reaktiot • lamaannus • apatia

7. Kriisiprosessin vaiheet2) reaktiovaihe • Tarkoitus • tulla tietoiseksi siitä, mitä todella on tapahtunut ja sen merkityksestä itselle ja elämälle • Ilmenee • voimakkaat tunnereaktiot: syyllisyydentunteet, jossitteluajatukset, tarve etsiä syyllisiä, itkeminen, itkuisuus, helpotuksen tunne, ahdistus, pelko, viha • somaattiset reaktiot: vapina, pahoinvointi, sydänvaivat (painon tunne, puristus, rytmihäiriöt, sydän hakkaa) lihassäryt, huimaus, väsymys, univaikeudet

8. Kriisiprosessin vaiheet3) työstämis- ja käsittelyvaihe • Tarkoitus • entisestä luopuminen, suru • pelkojen ja traumojen työstäminen • uuden ennakoiminen ja siihen sopeutuminen • Ilmenee • mieli sulkeutuu • tulevaisuuden perspektiivin puuttuminen • etäisyyden luominen tapahtumaan • muisti-ja keskittymis-vaikeudet • ihmissuhteet koetuksella • ärtyvyys • vetäytyminen

9. TRAUMAATTISEN KOKEMUK-SEN TOIVOTTU LOPPUTULOS • Tapahtuma muodostuu • tietoiseksi ja • levolliseksi osaksi omaa itseä • sitä voi ajatella tai olla ajattelematta • Tapahtumalla ei olennaista vaikutusta minäkuvaan, siihen mitä ajattelee itsestään

10. Häiriöt traumaattisen kokemuksen käsittelyssä Trauman käsittely juuttuu sokkivaiheeseen • ei tapahdu käsittelyä, kokemus kapseloituu • reaktiovaiheeseen • oireet jäävät päälle, posttraumaattinen stressihäiriö • syyttämiseen • turhat poliisitutkinnat ja oikeudenkäynnit • suruun • ei pystytä irrottamaan otetta menetetystä

11. Psyykkisen trauman kehittyminen tutkimusten mukaan • Trauma kehittyy noin 30-40%:lla, jos uhreihin ei kohdisteta mitään interventiota • Kun traumaattisen kokemuksen käsittelyprosessi häiriintyy, se ei parane itsestään. Häiriö jatkuu vuosia • häiriö saattaa kanavoitua • psyykkiseen sairastamiseen • somaattiseen sairastamiseen • syytetoimiin • rikolliseen ja asosiaaliseen käyttäytymiseen

12. Traumaattisen kokemuksen käsittelyn periaatteet • ei tarveharkintaa uhrien osalta • ajoittaminen tärkeää • kolmen vuorokauden sisällä tapahtumasta • aktiivinen, etsivä toiminta • ensilinjan auttajat tunnistavat tuen tarpeen ja suorittavat hälytyksen • kriisiryhmä ottaa aktiivisesti yhteyttä • tuen saatavuus jatkuvaa • yhteystiedot ensikontaktista lähtien • perheen ja luonnollisten ryhmien yhteenkuuluvuuden tukeminen • tuetaan ihmisten selviytymistä, ei avuttomuutta

13. TRAUMAATTISEN KRIISIN VAIHEET JA INTERVENTIOMUODOT • PSYYKKINEN SOKKI • Suojareaktio • REAKTIOVAIHE • tapahtuneen merkityksen tiedostaminen • TYÖSTÄMIS- JA KÄSITTELYVAIHE • etäisyyden luominen • traumojen työstäminen • PSYYKKINEN ENSIAPU • VARHAINEN INTERVENTIO • Ryhmämuotoinen psykologinen läpikäynti • KRIISI- JA TRAUMATERAPIAT • SURURYHMÄT • VERTAISTUKI

14. Akuutin kriisityön toimintaperiaatteet ja menetelmät • Avun oikea ajoitus, joka edellyttää • avun aktiivista tarjontaa ensilinjan auttajien toimesta • asianomainen vain antaa luvan, että häneen voidaan olla yhteydessä • ei psykologista tarveharkintaa ensilinjan auttajien toimesta • Oikean lähestymistavan käyttöä oikeaan aikaan • Avun oikeaa ”annostelua” • edetään kerralla vain niin pitkälle kuin asianomainen pystyy ottamaan vastaan

15. Psyykkinen ensiapu • Olennaista sokkivaiheessa • rauhoittava, turvallisuutta luova ilmapiiri • möytäeläminen ja huolenpito • reaktioiden hyväksyminen • anna uhrin puhua tapahtuneesta, älä itse täytä tilaa omilla kokemuksillasi • varo tyhjiä sanoja ja liiallisia lupauksia • levollinen läsnäolo ja välittävä kosketus auttaa eniten

16. Tiedon merkitys traumaattisessa kriisissä • Psyykkinen hätätilanne • Se mitä tapahtuu, tuntuu käsittämättömältä, epätodelliselta • Psyykkisen tilan korjausyritys: yritetään käsittää, mitä on tapahtunut • Kelataan tapahtumaa läpi uudelleen ja uudelleen • Käsittäminen edellyttää tietoa tapahtumasta • Sopeutumisprosessi ei käynnisty eikä etene, jollei ole riittävästi tietoa siitä, mitä tapahtui • Ristiriita: halutaan tietää eikä haluta tietää

17. Hallinnantunteen lisääminen • Traumaattisesta tapahtumasta seurauksena hallinnantunteen täydellinen menetys • Yritettävä palauttaa pieninä palasina • Mitä seuraavaksi tapahtuu, mitä nyt pitää tehdä • Miten selviytyä tästä hetkestä seuraavaan • Mitä minussa itsessäni ja läheisissä ihmisissä tapahtuu: miten psyykkinen prosessi etenee: psykoedukaatio tärkeää

18. Valmistautumisen käyttö kriisityössä • Mahdollisuudella valmistautua tietoon tai kokemukseen tavattoman suuri merkitys • Jos kokemus tai tieto vastaanotetaan valmistautumattomana, monesti seurauksena traumaattinen kokemus • Sama kokemus tai tieto, jos siihen on mahdollisuus valmistautua kunnolla, on terapeuttinen • Periaate jota voidaan käyttää runsaasti kriisityössä • Vainajan katsominen • Onnettomuuspaikalla käynti • Tuleva tehtävä, esim. vainajan vanhempien kohtaaminen

19. Sosiaalisen tuen merkitys • Kaikissa tutkimuksissa kiistaton • Me tarvitsemme ihmisiä ympärillemme traumaattisessa kriisissä • Antamaan turvaa pelkällä läsnäolollaan • Huolehtimaan arkipäivän kulusta • Tapahtuman käsittely tapahtuu konkreettisemmin puhumalla • Pitämään ”järjissään”, pelot kurissa • Välittämisen ilmaisut tärkeitä

20. Vaikeudet psyykkisessä ensiavussa • Tasapainon löytäminen empaattisuuden, uhrin tunnetilaan mukaan menemisen ja oman levollisuuden säilyttämisen välillä • Omien voimakkaiden tunteiden hallitseminen • Sulkeminen versus auki pitäminen • Lohduttaminen sulkee • Älä itke – itke vaan • Mielipiteen, kannan ilmaisu, tulkinta sulkee

21. Varhaisen psykologisen läpikäynnin kulmakivet • Todellisuuden kohtaaminen • Psyykkisten reaktioiden työstäminen • ajatukset • tunteet • aistimukset, flashbackit • Reaktioiden normalisointi ja tuleviin rektioihin valmistaminen • Sosiaalisen tuen käynnistäminen ja syventäminen

22. Varhainen psykologinen läpikäynti: toimintaperiaatteet • Ryhmämenetelmä • Istunnon ajoitus ottaen huomioon tapahtuman järkyttävyys uhreille • ryhmän muodostamis-periaatteet • pyrkimys homogeenisiin ryhmiin • puhumisen avoimmuuden ja helppouden huomioon ottaminen • luonnollisten ryhmien kunnioittaminen • pyrkimys kaikkien osallisten mukaan saamiseen • Istunnossa vähintäin kaksi vetäjää

23. Kriisi-istunnon vaiheet • Aloitus • vetäjästä auktoriteetti • osaanottajien motivointi • Faktavaihe • kuka on ja miten liittyy tapahtuneeseen • käydäänläpi tapahtuman kulku yksityiskohtaisesti • tapahtumien eteneminen ajassa • Ajatusvaihe • ajatukset eri vaiheissa • aisteihin liittyvät mielikuvat, flasbackit • mitkä ajatukset vaivaavat eniten

24. Kriisi-istunnon vaiheet, jatkoa • tunnevaihe • tunteet eri vaiheissa ja niiden työstäminen • oirevaihe • ruumiilliset reaktiot • töihin paluu, hautajaiset, ihmisten reaktiot • normalisointivaihe • kerrotaan tavanomaisista reaktioista • annetaan tietoa tulevista reaktioista • hallintakeinojen käsittely • Päätösvaihe • milloin yhteyttä asiantuntijaan • seurannasta sopiminen

25. Kokemukset varhaisesta interventiosta tsunamin uhreilla • Tutkimuksen kohteena onnettomuus-paikalla olleet ja sieltä evakuoidut • Kysely lähetettiin 2075 kotiutetulle, siihen vastasi 36% • Yksi keskeinen tulos tutkimuksessa oli vastaajien palaute aktiivisesta yhteydenotosta: 88% piti sitä hyvänä, 6% huonona, mutta siksi, että se tuli liian myöhään • Psykologisesta jälkipuinnista 81% siihen osallistuneista koki, että siitä oli hyötyä • Mielenterveyspalveluja käyttäneistä 64% kertoi siitä olleen hyötyä • Helsingin debriefingryhmän kokemus: heidän, jotka tavoitettiin varhaisen puuttumisen vaiheessa, prosessi oli edennyt paljon ripeämpää tahtia ja he olivat aivan eri vaiheessa kuin ne, jotka ottivat yhteyttä myöhemmin (Harjajärvi, Kiikkala ja Pirkola: Puolitoista vuotta tsunamin jälkeen, Stakesin työpapereita 7/2007)

26. Kriisityö ja lapset • Aikuiset aliarvioivat lasten kykyä huomata ja tulkita tapahtumia • lapset eivät huomaa mitään • lapsille ei tarvitse kertoa koko totuutta • lapsi tajuavaa vain pinnallisesti traumaattiset tapahtumat ja unohtaa ne helposti • Lapsia aliarvioidaan myös heidän kyvyssään käsitellä järkyttäviä tapahtumia • Lasten toipumiskykyä aliarvioidaan

27. Lapsille tunnusomaisia piirteitä kriisien käsittelyssä • Lasten keskeisiä kriisien käsittelyssä näkyviä psyykkisiä piirteitä ovat • konkreettinen ajattelu • itsekeskeisyys • taikauskoisuus • lyhytjännitteisyys • Lapsilla kyky käyttää kriisien käsittelyssä • leikkiä • piirtämistä ja muita ilmaisuja • mielikuvitusta

28. Lasten tarpeet traumaattisten kokemusten käsittelyssä • Lapset tarvitsevat ennen kaikkea aikuisten ihmisten tukea ja apua • lapset tulee otta vakavasti ja heitä tulee kuunnella ja antaa aikaa • lasten kysymyksiin tulee vastata, jos pystyy, jos ei, se tulee kertoa • Lapset tarvitsevat fyysistä läheisyyttä ja turvaa • lapset suojelevat aikuisia: varovat vaikeita puheenaiheita, kertovat vain, mitä aikuiset tietävät heidän tietävänjne.

29. Lapset kriisi-istunnossa • Jos lapsia useita, oma vetäjä • Lapset mukana aloitus- ja faktavaiheen, sen jälkeen lapset voivat siirtyä oman vetäjän kanssa toiseen tilaan • Lasten tulee voida käsitellä tapahtumaa omalla tavallaan esim piirtämällä, leikkimällä, kirjoittamalla • Lopuksi palataan yhteen ja käydään läpi, mitä lapset ovat tehneet • 7-8 -vuotiaista lähtien aikuisten kesken, kun annetaan oma tila

30. Hoidon tarpeen arviointi • Yksi varhaisen intervention tehtävä on jatkohoidon tarpeen arviointi ja ohjaaminen jatkohoitoon • Mikäli suhteellisen kattavaan varhaiseen intervention ei ole mahdollista suositellaan hoidon tarpeen seulontaa traumaattiselle kokemukselle altistuneille ja läheisensä menettäneille • Edelleen aktiivinen yhteydenotto suositeltavaa • Stakesin tutkimuksen tulos: vaikka ei alussa otettaisiinkaan apua vastaan, tarve voi muuttua ajan myötä. Halutaan että apua tarjotaan myös myöhemmin

31. Traumatisoivien kokemusten hoito • Erityisesti traumatisoivien kokemusten käsittely vaatii erityisten trauman purkutekniikoiden osaamista • EMDR- ja kognitiivinen psykoterapia osoittautuneet tehokkaimmiksi • Lähiomaisensa menettäneiden osalta myös muista terapiamuodoista hyötyä, tosin esim. EMDR voi vauhdittaa käsittelyä

32. Ongelmat mielenterveyspalvelujen saannissa • Hoidon tarvetta saattaa esiintyä pitkänkin aikaa tapahtuman jälkeen: avun tarvetta ei tunnisteta ja eikä osata liittää tapahtumaan • Oikeaan ja tehokkaaseen hoitoon ohjautuminen vaikeaa: ei tunnisteta potilaan erityistarpeita • Hoitoketjun katkelmallisuus: eri henkilöt ja organisaatiot vastaavat palveluista eri vaiheissa • Jos sama henkilö vastaa palveluista eri hoitoketjun vaiheissa vaikeutena läheisyys-etäisyys problematiikka hoidon eri vaiheissa • Suhtautuminen psykiatriseen diagnoosiin: apua tarvitsevat eivät pidä itseään sairaina, hoito usein psykiatrisen diagnoosin takana • Nostaa hoidon hakemisen kynnystä

33. Cochrane-katsauksen periaatteet • Tavoitteena, että terveydenhuollossa käytetään vain menetelmiä, joilla tutkimuksellinen näyttö vaikuttavuudesta • kaikista lääketieteen käytössä olevista menetelmistä 15% täyttää nämä ehdot • tutkimuksen tulee olla ns kaksoissokkotutkimus: koe- ja kontrolliryhmän muodostaminen satunnaistamalla • Psykologisen debriefingin osalta löydettiin kuusi ehdot täyttävää tutkimusta, joista neljä sisällytettiin katsaukseen

34. Bisson, Jenkins, Alexander ja Bannister (1997) • Palovammauhreja koskeva tutkimus • interventio annettiin yksilöllisesti tai pareittain ja se kesti keskimäärin 44 minuttia • tuloksen mukaan 26% (16) tutkimusryhmän jäsinistä oli PTSD seuraaavan 13 kuukauden aikana. 9% kontrolliryhmästä • Arviointia • tutkimusryhmään kuuluvilla oli kaksi kertaa enemmän aikaisempia traumoja • vakavampi palovamma tutkimusryhmäläisillä • kliinisesti väärin toteuttaa debriefing kun fyysinen toipuminen kesken: intervention ajoitus väärä

35. Hobbs, Mayou, Harrison ja Worlock (1996) • 91 liikenneonettomuuden uhria • 42 osallistui 24-48 tunnin sisällä yksilölliseen, noin tunnin kestävään debriefingiin • haastateltiin neljän kuukauden kuluttua: interventioryhmällä yhtä paljon tai enemmän oireita • kahden vuoden seuranta: tutkimusryhmällä enemmän oireista, 25% heistä ei ollut palannut aiempaan työhönsä, heillä oli enemmän taloudellisia vaikeuksia ja vaikeuksia kuntoutua • tutkimuksen arviointia • tutkimusryhmällä vakavammat fyysiset vammat, kauemmin sairaalassa • noin 30% oli seurauksena pysyvä vamma, kun vertailuryhmässä vain vajaalla 5%

36. Cochrane katsaukseen tutkimusten arviointia • Kriteerinä oli, että kriisiinterventio suoritettiin yhden kontaktin /käyntikerran puitteissa • yksilöllinen interventio • kaikkien tutkimusten materiaali koostui pelkästään fyysisen loukkantumisen vuoksi sairaalassa hoidossa olleista. Psykologinen debriefingin toteuttaminen edellyttää, että stressi- tai uhkatilanne on ohi • satunnaistaminen ei toiminut liian pienten otsten vuoksi: Taustatekijöissä tulokset selittäviä eroja

37. Tutkimustuloksia kriisityön vaikuttavuudesta (Mitchell ja Everly 1993) Aineistona kaksi lento-onnettomuutta: • San Diego 1978, kuolleita 125, auttajat eivät saaneet mitään kriisiapua • Cerritos 1986, kuolleita 82, auttajien osalta toteutettiin CISD • seuraavan vuoden aikana • psyykkisen avun käyttö lisääntyi • San Diegon auttajien osalta 31% • Cerritosin auttajien osalta 1% • työpaikkaa vaihtoi • San Diegossa 5 poliisia, 7 palomiestä, 17 lääkinnälllistä työntekijää • Cerritossissa yksi työntekijä kustakin ryhmästä

38. Leeman- Conley (1990) • Dokumentoitu kriittisten tilanteiden stressinhallintaohjelman (CISM) toteuttamisen vaikutukset Australialaisessa pankissa • Ohjelma otettiin käyttöön työyhteisöä järkyttäneen aseellisen ryöstön jälkeen • Sairauspoissaolot ja työntekijöiden sairauspäiväraha- ja korvauskustannukset vähenivät 60% • Näin kävi ryöstöstä huolimatta

39. Kriisityön tuloksellisuus • Suuressa hädässä tulee saada apua • Inhimillinen velvollisuus • Ei tule kyseenalaistaa tutkimustuloksilla, jotka eivät koske tätä • Kriisiavussa panostuksen ja siitä odotettavan tuloksen tulee olla oikeassa suhteessa • On mieletöntä odottaa tunnin keskustelulla olevan vaikutusta vuoden kahden päästä • Tutkimuksella pystytään tavoittamaan vaan kalpea aavistus todellisuudesta • Käytännön kokemuksen perusteella tiedetään paljon enemmän kuin tutkimustulosten perusteella • Kaikki, jotka ovat tehneet akuuttia kriisityötä ovat vakuuttuneita sen vaikutuksista • Nämä vaikutukset todentuvat kriisityössä joka päivä

40. Lydia Rapaport 1962 • ”A little help, rationally directed and purposefully focused at a strategic time is more effective than more intensive help given of less emotional accessibility” • Pieni apu viisaasti kohdennettuna ja tarkoituksenmukaisella tavalla toteutettuna oikeaan aikaan on tehokkaampaa kuin enemmän voimavaroja kysyvä apu huonompana ajankohtana, jolloin sitä ei pystyä ottamaan vastaan.