Agenda

2. Agenda • Epidemiologia • Desafios terapêuticos • Indicação de terapia renal substitutiva • Escolha da modalidade e diretrizes • Particularidades do diabético em diálise • Evolução • Conclusões

3. URSDS 2005 – 44,8% • (Tipo II – 40,5%) • 11% não tem o diagnóstico de DM à admissão em diálise

4. Menor sobrevida

5. Epidemiologia • Brasil – Censo da SBN 2008 87044 pacientes 25,7% por diabetes Março 2008

6. Desafios terapêuticos • Escolha da modalidade dialítica • Preparo para início do tratamento • Criação do acesso vascular ou peritoneal • Hipertensão • Hipervolemia • Controle glicêmico • Desnutrição • Infecções bacterianas • Agudização /perda da função renal residual • Anemia

7. Manejo da doença avançada • Complicações micro e macrovasculares mais evidentes. • Maior morbidade • Mesmo se assintomáticos avaliar: • Semestralmente Anualmente A cada visita

8. Qual modalidade de TRS? • Tx - melhor sobrevida e recuperação clínica

9. Quando iniciar TRS? • Mais precocemente que nos não diabéticos • TFG – 15ml/min • Antes se: • Hipervolemia • Hipertensão arterial sem controle • Sintomático • Anorexia com risco de desnutrição • Vômitos por uremia e/ou gastroparesia

10. Diálise • Sobrevida aumentando nos últimos anos • Grandes diferenças entre os países • Acompanhando a mortalidade cardiovascular

11. Acesso vascular • Se deseja hemodiálise • TFG 20-25mL/min • Fístula arteriovenosa • Problemas no sítio venoso • Oclusão pós-punções venosas ou infecções • Hipoplasia • Problemas no sítio arterial • Hipofluxo arterial • Arteriosclerose • Roubo vascular • Necessidade de confecção proximal

12. Acesso peritoneal/treinamento • Se deseja DP • TFG 15-20mL/min • Imediatamente antes • Cateteres • Tenckhoff • Swanneck • Swanneck -Tenckhoff • Problemas • Aderências • Derivações • Necessidade de um cuidador e de adequação da moradia • CAPD versus DPA

13. Hipertensão arterial • Os diabéticos em diálise são mais hipertensos que os não diabéticos e que os diabéticos em conservador • A maioria necessita de vários hipotensores. • BRA / IECA • Diurético de alça se diurese residual • Restrição de sal • Grande variabilidade pressórica • Ausência do descenso noturno • Volume dependente • Predisposição a hipotensão intradialítica (HD) o que torna difícil atingir o peso seco por ultrafiltração

14. Hipotensão intradialítica • Por • Polineuropatia autonômica • Alteração na complacência ventricular esquerda • Profilaxia • Maior duração das sessões de HD, evitar hipotensores imediatamente antes das sessões, ultrafiltração controlada, corrigir a anemia, migrar para DP. • Riscos • Aumenta em 3 vezes as chances de morte cardiovascular ; • Predispõe a isquemia miocárdica, arritmias, deterioração da maculopatia e infarto mesentérico não trombótico. Ultrafiltração ↓ pressão de enchimento VE ↓ débito cardíaco

15. Doença cardiovascular • A menor sobrevida em diabéticos em diálise se deve à maior mortalidade cardiovascular. • Maior prevalência de cardiopatia • Adquirida na fase pre-dialítica. • Maior desenvolvimento de cardiopatia isquêmica e menor tolerância à isquemia • Menor sobrevida de curto e longo prazo nos infartados; • Maior chance de evento cardíaco durante sessões de HD e de morte súbita nos intervalos. • Mais calcificação coronária, alteração da inervação simpática, fibrose cardíaca e alterações no metabolismo do cardiomiócito.

16. Doença cardiovascular • Terapêutica: • Prevenir o assintomático • Melhor controle glicêmico, da hipervolemia e da pressão arterial • Estatina? • BRA/IECA • Beta-bloqueador (Carvedilol) • Intervir no sintomático • Angioplastia com stent ou revascularização miocárdica (mamária) • Cateterismo ao se suspeitar • Pouca dor, cintilografia e teste de esforço são pobres preditores.

17. Controle metabólico A diálise reverte parcialmente a resistência a insulina • Usar banhos de hemodiálise com glicose (200mg/mL) • Para administração de insulina nas doses e horários habituais; • Prevenir hiper e hipoglicemia; • Reduzir os episódios de hipotensão. • Hiperglicemia gera hipovolemia, sede, maior ingestão hídrica e saída do potássio para o extracelular. • Controle glicêmico ruim aumenta o risco de infecção. • Insulina intraperitoneal em DP ??? • Icodextrina em DP A diálise reverte a anorexia e propicia maior consumo de alimentos INSULINA • Análogos • Lispro • Glargina

18. Controle metabólico • Hemoglobina glicada (HbA1c) <7,5% é preditor de melhor sobrevida. • HbA1c possui melhor correlação com a glicose que a frutosamina. • Valores elevados de HbA1c • Hemoglobina carbamilada que se forma e a interferência nos ensaios. • Valores reduzidos de HbA1c • Menor meia-vida das hemácias e a hemodiluição. • Menor interferência com métodos de cromatografia boronato-agarose ou do ácido tiobarbitúrico.

19. Desnutrição • Potente preditor de morte e de complicações infecciosas. • Diabéticos tem maior prevalência de indicadores de desnutrição e inflamação. • Anorexia e regimes estritos são fatores de risco • Há maior demanda quando em diálise. • Perda proteica pelo dialisato (DP). • Obesidade • Glicose hipertônica (absorção de 100-150g). • Produtos de degradação da glicose após esterilização da solução de diálise • Citotóxicos, geram produtos finais de degradação → microinflamação.

20. Miscelânia • Alterações visuais • Heparina • Amaurose rara em HD hoje em dia • Hiperparatiroidismo • Menos pronunciado que nos não diabéticos • Amputação • Pé diabético é preditor de morte • Inflamação • 16% dos pacientes diabéticos que iniciam HD • Infecções • Cateteres, pé diabético, periodontais, • Peritonite

21. Diálise peritoneal • Razões para oferecer DP ao diabético • Dificuldade de acesso vascular • Promove ultrafiltração lenta e sustentada • Flutuação menor de volume (menos hipotensão e hipervolemia) e de eletrólitos • Sobrevida é melhor em DP nos dois primeiros anos • Função renal residual • Conceito de cuidado integrado

25. Conceito de cuidado integrado