医疗保险与医疗公平性

1. 医疗保险与医疗公平性

2. 医疗公平性的含义 主要观点 • 自由主义（Libertarian) • 平均主义(egalitarian) • 能力均等 (equality of Capacities) 两个相关的概念 • 医疗可及性（accessibility) • 健康需要（need)

3. 自由主义 • 自由主义理论强调尊重人们的自然权利，其中两项重要的权利是生存权和拥有(财产)权。 • 如果人们拥有或给予某种东西并不影响其他人的利益，则这种行为就是合理的，否则就触犯了自然权利。因而自由主义不主张政府干预，认为税收应该控制在最低水平。 • 在医疗领域，自由主义认为医疗可及性和人们的收入相关，富有的人可以比其他人获得更好的医疗服务。 • 按照自由主义的思想，医疗服务的融资主要由私人提供，如商业医疗保险或个人自己支付 • 医疗服务提供中的政府参与也应控制在最低水平上，政府只提供最基本的服务，满足穷人的需求医疗可及性

4. 平均主义 • 平均主义的思想与自由主义相对立。商品平均主义（commodity egalitarianism）认为有些商品应该平均分配，如投票权、食品、住房、教育、医疗等。 • 在医疗领域，平均主义要求“按照需要分配医疗资源”，医疗消费不应该受到人们收入水平或财富水平的影响 • 主张把健康包括在自然权利之内，医疗服务也主要由政府按照需要提供。另一方面，医疗融资以公共融资为主，按照支付能力融资，即收入较高的人缴纳较高的保险费或承担较高的税赋。

5. 自由主义 VS.平均主义 • 各国的医疗体系是两种观点的混合体现，且随着政府的更替而变化 • 总体上，欧洲国家更倾向于平均主义的观点，对医疗服务的支付更多地按照收入水平确定，而医疗服务的利用更多地按照需要分配。有些国家，如英国、斯堪的那维亚国家等不仅重视医疗服务利用的公平性，且强调健康的平等是最终的目标 • 美国更倾向于自由主义的观点

6. 医疗可及性 • 第一种解释，接受治疗：是否获得治疗取决于个人的身体状况，而非支付能力 • 第二种，可及性和接受治疗是不同的概念：可及性指人们拥有的机会，接受治疗既指“机会是否存在”，也指“人们是否利用机会” • 第三种，如果人们所花的时间和金钱一样，他们应该得到同样的服务，而不管其收入水平 • 第四种，可及性指在给定收入水平下最大的医疗消费（Olson and Rodgers, 1991)。人们的医疗可及性与其收入有关

7. 医疗 需要 • 需求和需要的区别在于，需求是主观愿望，受到消费者收入和偏好等影响；需要是客观标准决定的要求(WHO, 2000)。 • 通常以是否生病、是否需要医疗服务为标准，比较粗糙的度量 。 • 按需要分配医疗资源更多的是一种理念，难以有明确的标准 • Culyer & Wagstaff（1993）建议将“需要”定义为使得人们可以获得正的收益所需的最少资源，如果人们不能从医疗服务中获益，那么对医疗服务的需要即为零

8. 能力公平 • 阿马蒂亚•森区分了人类行动中的功能（functionings）和能力（capabilities） • 良好的健康是一种功能，其他的功能还包括较好的营养、拥有自尊和参与社区生活 • 能力是一系列可能的选择，如获得医疗服务的能力，人们通过选择能力获得一定的功能 • 健康的公平性并不代表每个人拥有同样的健康水平，更准确地说是拥有获得良好健康的公平的机会。 • 人们在能力方面应该有公平的待遇，即人们应该有相同的选择集（Sen, 1992） • 有些人会不参加社区生活，有些人会吃垃圾食品，但每个人拥有的可选择的能力是没有区别的。

9. 医疗融资及其公平性 两部分内容： • 医疗融资手段(Health Financing) -税收 -社会保险 -商业保险 -个人支出 -个人医疗帐户 • 医疗融资的公平性

10. 各国医疗融资结构 WHO，World Health Report 2005

13. 社会保险 • 基本特征：1、被保险人需要缴纳一定的费用，社会保险费和健康风险无关，但和收入有关，由雇主和雇员分担保险费；2、由政府强制实行，形成专门的保险基金用于支付医疗费用 • 其他特征：普遍性、多样性、缴费与补偿有不同安排、与其他融资渠道并存。

14. 欧洲国家社会保险主要特征

15. 美国社会保险特征 • Medicare : 65岁以上老人 • Medicaid ：穷人 Medicare: • Part A - Hospital Insurance program (compulsory) • Inpatient hospital services • Skilled nursing care • Home health care • Hospice care • 19.1m enrollees in 1966; 42.9m in 2006

16. Part B - Supplemental Medical Insurance program (voluntary) • Physician services • Outpatient care • Emergency room services • 17.7m enrollees in 1966, 40.3m in 2006 *Source: www.cms.hhs.gov

17. Medicare 的融资- Part A • Funding Sources • 2.9% payroll tax shared equally by employers and employees • Federal Hospital Insurance Trust Fund • Enrollee deductibles and copayments

18. 待遇：2003 Medicare Modernization Act • All private insurers must include certain features in their policies: • $250 deductible for drug purchases • 25% copay for the next $2000 • 100% copay for purchases from $2250 to $5100 • the “donut hole” • 5% copay for purchases > $5100 • ‘catastrophic coverage’

19. Medicaid条件 • In late 1980’s, income ceilings for Medicaid coverage were raised • Pregnancy care for women with incomes <133% of poverty • Children <6 covered if family income <133% of poverty • Children <9 covered if family income <100% of poverty

20. Financing jointly by federal and local government Did health insurance coverage for the poor increase, or did it “crowd out” private insurance? Some low income people may have dropped private insurance to go on Medicaid Did health status among the poor improve? Medicaid 的融资

21. Medicaid 的成效 • The Medicaid expansion increased coverage for 1.5 million children • But decreased private insurance by .6 million • Similar results for women of childbearing age • The expansions lowered infant mortality by 8.5%; child mortality by 5.1%

22. Medicaid面临的挑战 • Rising Medicaid costs have strained state budgets during recessions • 采取的方法 1) Modest reductions in funding • Lower physician, nursing home reimbursement rates • Limits on prescription drug use • Noncoverage of optical, dental care 2) Expansion of Medicaid managed care 3) Cost shifting to the federal government • States shifting all state-run health programs into Medicaid, in order to receive matching funds

23. 医疗融资的公平性 • 垂直公平（Vertical equity): 按照收入组计算医疗支出。不同收入的人医疗支出应该不同 • 累进性：低收入者 医疗支出占收入比与高收入者医疗支出占收入比的比较，例如美国医疗支出占收入比随收入提高而下降 • 累进程度的度量：累进、累退、成比例的 • 累进指数（progressivity indices): 有多种指数

24. Kakwani指数 • Kakwani指数度量税收（或其他融资方式）与比例税的差距程度 • 集中度曲线Concentration curve ：和洛伦兹曲线类似，反映支出的累积比例。横轴是按收入排序的人口累积百分比，纵轴支出累积百分比

25. Concentration curve(集中度曲线） • 用于度量健康的不平等程度（不同收入阶层健康的不平等） • 用于度量医疗支出、医疗融资、补贴等方面的不平等程度 • 利用度量收入分配不平等程度的原理 • 用于分组数据

26. examples

29. 集中度曲线和洛伦兹曲线 来源：Wagstaff and Van Doorslaer, 2000, Equity in Health Care Finance and Delivery, Handbook of Health Economics.

30. Kakwani’s （index）指数 Lpre(p)为缴费前收入的罗伦兹曲线（Lorenz curve) Lpay(p)为缴费的集中度曲线 如果缴费占收入的比随着收入而上升，则Lpay(p)在Lpre(p) 下方， 反之在 上方 累进程度用这两条曲线之间的面积度量（kakwani 指数）。 Gpre为缴费前收入的基尼系数， Cpay为缴费的集中度指数 基尼系数为洛伦兹曲线和对角线之间面积的2倍：最大为1 集中度指数的定义与基尼系数类似

31. kakwani 指数 如果体系是累进的，则Лk>0 如果体系是累退的，则Лk<0 Cpay=-1:全部的缴费由最穷的人承担 Cpay=1:全部的缴费由最富的人承担 Лk的取值范围从-（1+Gpre)到1-Gpre

32. 发达国家的指数 来源：Wagstaff and Van Doorslaer, 2000, Equity in Health Care Finance and Delivery, Handbook of Health Economics.

33. 发展中国家的指数 各融资渠道的加权平均 离45度线越远，说明其他来源比例越大 来源：O’Donnell, et al.,2008, Who pays for health care in Asia. Journal of Health Economics, 27(2): 460-475.

34. 发展中国家和发达国家结果的比较 指数为正，说明医疗融资改善了收入分布，高收入家庭比低收入家庭支付了更多比例的医疗费用。中低收入的发展中国家和香港的指数为正，中高收入发展中国家和地区为指数负。各部分中，税收为累进，多数国家自付费用也是累进 发达国家，自付费用的指数为负，即是累退的 低收入国家穷人支付不起自付的医疗费用，因而表现为累进 但香港医疗费用主要依靠累进的税收，穷人的医疗费用占收入比较少 在发达国家，医疗融资对收入分配的影响是重要的问题 而在发展中国家，医疗融资对医疗分配的影响是重要的问题（是否看得起病）

35. 水平公平与医疗服务利用 • Horizontal equity: 需要相同的人获得相同的服务

36. Economic study of Need-based distribution • Mainstream economics often clash with need-based conceptions of the appropriate distribution of health care resources • Economists treat equity as persons in same need of treatment receive same treatment, regardless of their income • Empirically, economists test if the medical care demand depend on income and social status