科室的医院感染管理

1. 科室的医院感染管理 眉山市人民医院院感科 张玉琼

2. 感控历程 • “警钟“：90年代不断暴发的医院感染事件；2003年暴发的SARS • 认识：医院感控不仅反映了医院感染发病率的高低，而且关系到医疗安全、医疗质量甚至医院的生存。 • 挑战：2005年的禽流感、2009年的甲型H1N1流感、2013年的H7N9禽流感连连挑战。

3. “感控”现状 • 中国医院感控30年内实现从无到有 • 目前已成为感染病领域的重要关注点及评估医疗质量的核心环节。 • 我国感控的行政主管部门也将从卫生计生委护理处改为医疗质量处。 • 感控重心从监测和控制前移至预防。 • “循证感控”逐渐深化----制度、指南

4. 感控人员结构变化 • 感控专业性不断提高，包含：护理、微生物、流行病学、药学和行政管理人员。 • 医院感控不仅仅是感控人员的事，更关乎每一位医务工作者。 • 临床医务工作者只有充分认识到医院感染与普通社区感染，在流行病学、发病机制、危险因素、易感人群、常见病原菌和耐药特性的差异与变化趋势，才能给予患者更合理的诊治和更有效的防控。

5. 感控的主要职能 • 监测—— • 发现危险因素—— • 改变流程和行为习惯进行干预——— • 从而实现医院感染的下降。

6. 医院感染管理组织体系 三级管理网络： 职责明确、责任清楚，相互配合，共同开展医院感染管理预防和控制工作。

7. 医院感染管理委员会人员组成

8. 医院感染管理委员会人员组成 • 办事机构——医院感染管理科（院感科专兼职人员组成） • 负责人：张玉琼 • 科 员： • 汪丽红、陈小平、郭涛弦、郭眉（兼职） • 办公室： • 电 话：8118

9. 医院感染管理委员会的职责 • （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； • （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； • （三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； • （四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； • （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； • （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； • （七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； • （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

10. 医院感染管理科的职责 • （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； • （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； • （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； • （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； • （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导； • （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； • （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； • （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； • （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作； • （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； • （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； • （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

11. 临床科室的医院感染管理小组 （临床、医技医院感染兼职人员组成） • 小组负责人：各临床、医技科主任 • 小组成员： • 护士长、监控医生、监控护士

12. 科室医院感染管理小组职责 由科室主任、护士长、监控医师、监控护士组成，履行下列职责 • 1、落实医院感染管理相关规章制度、工作规范和要求，制定本科室医院感染管理规章制度，对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进。 • 2、监测本科室医院感染情况，针对本科室的重点人群、危险因素，医院感染可疑病例、可能存在感染的环节进行监测，分析，并采取有效防治措施。 • 3、对医院感染散发病例按要求登记报告；对医院感染暴发、疑似暴发应立即报告院感科，参与配合感染暴发的调查与控制；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求及时报告。 • 4、加强对多重耐药菌进行检测与报告，及时隔离、治疗患者，进行目标性使用抗菌药物。 • 5、在临床药师的指导下，监督检查本科室抗生素使用情况，对感染患者、疑似或确诊医院感染病例，正确留取标本及早做病原学检查和药敏试验，合理使用抗菌药物。

13. 科室医院感染管理小组职责 • 6、严格监督执行手卫生制度、标准预防、血源病原体职业接触防护措施、隔离措施和安全注射，防止发生职业暴露。诊疗护理工作中严格无菌技术操作，消毒隔离制度。 • 7、规范科室医疗废物的分类、收集、交接登记，避免医疗废物的泄露和流失。 • 8、监督保洁员做好病房环境卫生和消毒工作，做好对保洁员、陪护、探视者健康教育和管理，防止医院内病原体传播。 • 9、有针对性地进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率 • 10、制定并执行本科室培训计划，积极组织和参加有关医院感染知识的培训学习。

14. 科主任、护士长职责 • 科主任职责： 1、科主任是科室医院感染控制责任人，负责组织协调科室内医院感染管理工作，督促落实医院感染各项规章制度。 2、是科室医院感染暴发或疑似暴发时的报告人和控制措施落实的责任人。 • 护士长职责： 1、护士长是科室与医院感染管理部门的联络员，贯彻本院医院感染规章制度。 2、定期组织小组成员会议，针对本科室医院感染管理中存在的问题提出整改措施并保证落实； 3、制定本科室医院感染知识培训计划并督促小组成员落实。

15. 临床兼职感染管理监控医师职责 1、执行医院感染各项规章制度和传染病、医院感染防控指南 2、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或怀疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，报告院感科。 3、积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的手卫生、标准预防、血源病原体职业接触防护措施、隔离措施和安全注射，防止发生职业暴露。监督无菌操作技术及消毒隔离执行情况。 4、监测本科室医院感染发生率，发现医院感染流行趋势或感染暴发苗头时，须立即向科主任及院感科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 5、在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 6、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

16. 临床兼职感染管理监控护士职责 1、检查、督促与感染控制相关的护理制度、标准操作流程的落实。参与科室医院感染管理质量控制自查并记录，对存在问题及时整改，体现持续改进。 2、每日监测本科患者有无医院感染，对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告院感科，并协助调查。 3、发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 4、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科护理人员严格执行手卫生、标准预防、血源病原体职业接触防护措施、隔离措施和安全注射，防止发生职业暴露。监督无菌操作技术和消毒隔离执行情况。 6、每季度对科室的空气、使用中的消毒液、工作人员手进行微生物监测，并有分析和记录。 7、负责对科室多重耐药菌隔离措施落实情况进行督查评价，将结果及时上报院感科。

17. 临床医护人员医院感染管理职责 1、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求 2、严格执行无菌操作技术规程。 3、掌握抗感染药物临床合理应用的原则，及时发现、报告多重耐药菌感染患者，做到早隔离、合理使用抗生素。 4、掌握医院感染诊断标准，如实填表报告。 5、发现医院感染病例，送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。 6、积极配合医院感染科进行各种常规监测和调查。 7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐利刺伤和职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染科。

18. 医院感染专业人员活动时间构成：干预活动的时间占20％医院感染专业人员活动时间构成：干预活动的时间占20％

19. 我国医院感染管理模式正在调整 • 多做干预 • 感控目的：控制危险因素，减少发病 • 没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 • 科学的干预方法：循证感控 • 少做监测 • 已经了解本底发病率和危险因素 • “完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测 • 转向目标性监测 • 强调过程监测比结果监测更重要

20. 干 预 • 医院内肺炎（HCAP、HAP、VAP） • 泌尿道感染（UTI） • 导管相关性血流感染（BSI） • 手术部位感染（SSI） • 多重耐药菌 • 。。。。。。

21. 监 测 • 医院感染监测 • 全面综合性监测 • 现患率调查 • 目标性监测（重点部门、重点人群、高危因素） • 消毒灭菌效果监测 • 灭菌效果监测 • 消毒效果监测 • 环境微生物监测

22. 需要进行环境微生物监测的四种情况 • 流行病学资料提示，环境与感染暴发相关 • 研究需要环境采样，为感染传播提供新信息 • 监测潜在有害的环境，证实有害的化学或生物因子的存在，评价对其处置措施的效果 • 评价感染控制措施的效果

23. 美国已经停止开展全面综合性监测 NNIS System Surgical Patient AUR ICU HRN 抗菌药物应用 和耐药性 Antimicrobial Use and Resistance ICU Intensive Care Unit ( 高危新生儿 High Risk Nursery (NICU) 危险度调整的 手术部位感染 Risk adjusted SSIs by Procedures

24. 院感控制，临床医生非常重要 • 疾病监测：VAP、CRBSI、SSI等的发病率——依赖临床医生的正确诊断 • 重要的预防方法依从性的监测、手卫生、各种bundle——需要临床医护人员的大力支持与配合 • 抗菌药物应用与耐药菌监测——临床医生的抗菌药物合理应用是核心 • 微生物标本送检率与送检质量的提升——离不开临床医护人员

25. 等级医院评审 2005年《医院管理评价指南》和2011年《三级综合医院评审标准》对医院管理评价的要求： • 坚持“以病人为中心”把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院评价的核心内容。 • 提出医院感染管理质量持续改进的慨念。

26. 医院感染质量管理 现代医院感染管理的目标----- “零感染” • 要求对每一起发生的医院感染病例均要进行调查与分析其感染原因，采取有效措施进行持续质量改进； • 使每一位医务人员都承担应有的责任，共同参与医院感染的防控。

27. 医院感染质量管理 医院感染管理质量持续改进： • 首先加强组织管理，合理组合人力资源，促进成员才能的优势互补。 • 通过针对医院感染管理重点实行具体的项目改进。 • 建立良好的评价系统，强化对医院感染管理统计指标的控制。

28. 感控团队的任务 • 进行医院感染管理质量持续改进 • 提高医院感染管理水平 • 保障医疗安全和质量 具体要求 加强感控教育培训至关重要-----通过普及感控知识，营造有利于医院感染预防和控制的感控文化。 积极参与抗菌药物管理-------多部门协作控制多重耐药菌感染

29. 医院感染的风险管理 • 风险管理(Risk Management ,RM)源于银行业,是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学,以减少经济损失和法律诉讼为目。 • 风险管理的定义： 是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。 • 风险管理的实质： 是把风险事件发生后的消极处理变为风险事件发生前的积极预防。

30. 医院感染的风险管理的步骤

32. 改变观念规避风险 什么是感染控制（或医院感染）？ • 不是空气培养，不是环境微生物监测 • 不仅仅是消毒、隔离，不是到处喷洒消毒剂 • 不是填写表格，感染病例的报告统计 • 手卫生很重要，但远不是手卫生

33. 风险无处不在，但是要能够识别风险 • 世界在改变，风险在增加 • 感染的对象 • 医疗技术与方法 • 微生物及其入侵途径 • 感染的常见类型、发病机制 • 循证医学的证据

34. 医院感染管理追踪管理路径

36. 我院临床科室管理举例（略）

37. 如何评价科室医院感染管理 • 现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

38. 如何评价科室医院感染管理 检查资料： 医院感染、耐药菌病例登记本； 院感相关知识学习培训记录； 医院感染管理小组活动记录； 院感质量自查及持续改进记录； 本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估； 各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

39. 如何评价科室医院感染管理 现场检查： 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况； 科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况； 病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况； 医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况； 医疗废物分类收集处置情况； Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

40. 如何评价科室医院感染管理 现场询问： 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责； 随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

41. 如何评价科室医院感染管理 追踪检查之一：医院感染监测指标体系： 选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

42. 如何评价科室医院感染管理 追踪检查之二 医院感染暴发流行处置： 选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

43. 如何评价科室医院感染管理 追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理： 选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

44. 如何评价科室医院感染管理 追踪检查之四：重点部位医院感染防控： 在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。

45. 如何评价科室医院感染管理 追踪检查之五：Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用： 选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

46. 如何评价科室医院感染管理 追踪检查之六： 人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

47. 如何评价科室医院感染管理 追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。

48. 多重耐药菌的管理

49. 加强对多重耐药菌的监测 ESKAPE • 耐万古霉素肠球菌（VRE）屎肠球菌E • 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）S • 肺炎克雷伯菌k • 鲍曼不动杆菌A • 铜绿假单胞菌P • 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌

50. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） • MRSA与HBV，AIDS并列为世界范围内的3大难解决的感染性疾病。 对青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物、相关的头孢类和碳青酶烯类均耐药。