选择性血清素再摄取抑制剂的使用与老年人自杀风险的研究

1. The Risk of Suicide with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in the ElderlyDavid N. Juurlink, Muhammad M. Mamdani, Alexander Kopp, Donald A. Redelmeier 选择性血清素再摄取抑制剂的使用与老年人自杀风险的研究

2. 研究背景（一） • 抑郁 终身患病率约为20%； 约15%住院的抑郁患者死于自杀； 每年全世界约100万因抑郁自杀。

3. 研究背景（二） • 选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs) 在临床上被广泛应用； • 有报道： SSRIs治疗期间，增加自杀风险； • 但自杀风险的增加是由于抑郁，还是因为SSRIs治疗的副作用？——未知 • 目前关于SSRIs与自杀的关系，各研究结果间有差异，而且自杀行为活跃者常被排除在抗抑郁药临床试验外，故不利于检测到使用不同抗抑郁药的患者之间的自杀死亡率的差异。

4. 研究背景（三） • SSRIs导致自杀率增高在成年人中已有不少报道，在儿童青少年的风险也已引起关注； • 尽管抗抑郁药在老年人这一群体使用非常多，但目前还没有针对老年人的研究。

5. 研究方法 • 对象 加拿大安大略湖(Ontario)1264686位66岁以上老年人 (1992-2000年9年间66岁以上自杀的老年人及其对照) 匹配方法 倾向得分匹配（propensity score）； 1. 把自杀者的死亡日期作为指标日期（index date），计算的是指标日期的倾向得分； 2. 对照与自杀者的倾向得分相差在0.2个标准差之内。 3. 自杀者倾向得分过高者因无法匹配对照，只参与描述分析，而无进行匹配研究。

6. 倾向得分元素构成表

7. 结果概况 • 研究期间，研究对象中有1354人自杀，其中25人（2%）资料不合格，1329人合格。191人（14%）倾向得分过高无法匹配对照，故剩下1138自杀者可以进行匹配研究（匹配4552名对照）。 • 大多数死者为男性，居住于城市，在死前一年很少去看过精神科医生。 • 自杀方式：火器370人，上吊318人，服毒285人

8. 本研究中的抗抑郁药 • 选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs): 氟苯氧丙胺、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰； • 二环类抗抑郁药： 地昔帕明、去甲替林、普罗替林、马普替林、阿莫沙平； • 三环类抗抑郁药： 阿密曲替林、丙咪嗪、多虑平、曲米帕明 、氯米帕明 ； • 其它抗抑郁药： 万拉法辛、曲唑酮 、安非他酮 、奈法唑酮 。

9. 关于抗抑郁药的几点声明 • 因单胺氧化酶抑制剂使用并不多、米氮平因不属于保险系统系列药品，故没有纳入研究； • 在本研究中，抗抑郁药的新用（new use）指：在过去的六个月中，没有同类抗抑郁的使用。但在“其它分析” (Additional Analyses)部分，则是指：在过去的六个月中，没有其它任何抗抑郁的使用。

10. 研究对象的人口学、临床特征概况

11. 抗抑郁药使用概况及其风险 • 1329位自杀者中，907人(68%)在死前6个月未接受抗抑郁治疗。 • 在第一个月治疗中， SSRIs导致自杀的风险约是其他抗抑郁药的5倍。

12. 抗抑郁药导致自杀风险情况

13. 抗抑郁药导致自杀风险情况

14. 抗抑郁药的分组分析 • 有些抗抑郁药并非只用于抑郁的治疗，尤其是三环类抗抑郁药(如阿密曲替林、多虑平、氯米帕明 ) 。当我们把所有三环类从非SSRI类排除时，其结论没有显著变化。 • 有些抗抑郁药的特征不同于其同类。当我们把万拉法辛归入SSRI类，把结构上不同于二环类的阿莫沙平、马普替林剔除，把氯米帕明排除在三环类，然后进行分析，结果均与原先一致。

15. 其它分析 • 当定义抗抑郁药的新用为“在过去的6个月，没有用过任何抗抑郁药”时，结论跟前面的一致。 • 对照不进行倾向得分匹配而仅仅进行年龄、性别、收入匹配时，结论也跟前面的一致。 • 进行巢式病例对照研究，结论也一致。 • 其它因素分析（除女性外）也一致。

16. 不同人口学或疾病特征下的SSRIs治疗的自杀危险不同人口学或疾病特征下的SSRIs治疗的自杀危险

17. 抗抑郁药类型与自杀方式的关系

18. 抗抑郁药导致自杀的绝对危险（一） • 使用SSRIs者自杀风险：1/3353； • 其他抗抑郁药使用者自杀风险：1/16037 • 在本研究的1329例自杀者中，907人（68%）在死前6个月未服用过抗抑郁药。在抗抑郁药治疗的第一个月，自杀者死于抑郁的可能性高于死于治疗的副作用：死于抗抑郁药的实际风险非常小。

19. 抗抑郁药导致自杀的绝对危险（二） • 没有研究证明抗抑郁药可以预防自杀，但有证据表明：在老年患者中，抗抑郁治疗可以降低自杀意念。 • 假设SSRIs只能降低抑郁患者2%的自杀风险，那么它所能预防的自杀数要高于它的副作用所导致的自杀。

20. 讨论（一） • 在SSRI治疗的第一个月，它所导致的自杀风险与其它抗抑郁药相比，有较大的提高（但SSRI导致自杀升高的绝对危险很低）；不过在第二个月后，没有显著性差异。 • SSRI增加男性的自杀风险;但并不导致女性自杀的增多（作者认为这可能是由随机误差所致,但费立鹏教授认为这是由于SSRI增加的是暴力性自杀的风险,而女性中采用暴力性自杀方式的较少所致 ）。

21. 讨论（二） • SSRI导致自杀风险增高的可能解释： 是由于服用SSRI可导致某些症状（如精神运动迟缓）的解除和“静坐不能、烦躁不安”等症状的出现。

22. 讨论（三） • SSRI导致自杀风险增高的另一解释： 是由于医生倾向于给自杀风险高的患者开SSRI 。 但作者不同意此观点，原因如下： 1.精神科医生通常不能识别高危险的自杀人群； 2.本研究采取了匹配研究，而且不少匹配因素是自杀的独立危险因素； 3.巢式病例对照研究结果也是如此，而它已经可以排除了抑郁患病史与精神科治疗对结果的影响； 4.如果是抑郁（而不是SSRI）导致自杀风险升高，则自杀风险增高的期限要长于1个月，因为抑郁症状很少在治疗的第一个月就得到明显改善； 5.在SSRI治疗早期，其自杀方式跟其他报道一致，因此也可以反驳：是选择性偏倚导致自杀风险增高的结论。

23. 本研究的缺陷 • 采用的是行政数据，而非直接测量抗抑郁药的剂量，而且也不知患者的服药依从性； • 结论只适用于老年人，其他人群未知； • 有些重要自杀危险因素（如丧失亲人的悲伤、孤独感）无法直接测量； • 有些非暴力自杀可能会被归入自然死亡； • 不能排除“结论仅仅是由于SSRI降低自杀的风险少于其他治疗所致”。

24. 该研究的优点及对我们的启示 • 样本量大，设计合理，结论较可靠； • 数据分析方法多样化（sensitive analysis）； • 对照匹配方法较好（倾向得分匹配值得进一步学习）； • SSRI虽然提高自杀的风险，仍应该对抑郁患者实施治疗，但在治疗的第一个月应该加强对他们的监测。