TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVA IN DSM V SI PROBLEMATICA PSIHOZEI

1. TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVA IN DSM V SI PROBLEMATICA PSIHOZEI Prof. Mircea Lăzărescu Bucuresti, Noiembrie 2013

2. În DSM V, Tulburarea Obsesiv Compulsivă – TOC – e plasată într-un capitol distinct de Tulburările anxioase, în care era inclusă în DSM III-IV. Acest fapt se înscrie şi el în mişcarea de apropiere de ICD-10, care mai cuprinde : - renunţarea la diagnosticul pe axe; - preluarea sistemului DAS-OMS de evaluare a disfuncţiei sociale; -introducerea codurilor Z pentru contextualizarea sincronă şi diacronă a cazului. - alte decupări categoriale şi de clase de patologie.

3. Abordarea patologiei TOC este făcută în DSM V în spiritul psihopatologiei developmentale şi a orientării spre doctrina spectrelor, care străbate întreg manualul. De problematica TOC se articulează şi alte noutăţi ale DSM V, ca introducerea unor categorii noi precum Tulburarea mişcărilor stereotipe şi Tulburarea colecţionarismului. Patologia TOC scoate în evidenţă şi o importantă problemă cu care DSM V se confruntă: cea a comorbidităţii şi a fundamentării acesteia, dincolo de aspectul aleator al cazuisticii, ce se intersectează.

4. Deoarece TOC e comentată în DSM V în spiritul spectrelor maladive, această problemă necesită câteva comentarii. Ideea spectrelor s-a impus în ultimii 20 ani implicând mai multe aspecte : Centrarea pe o tulburare bine definită (e.g. autismul, t.bipolară) considerată longitudinal Luarea în considerare a tulburărilor de acelaşi tip sublinice • Luarea în considerare a vulnerabilităţii specifice, markerilor biopsihologici, aspectelor de personalitate (ca Tulburare sau temperament) a preferinţelor profesionale, etc • - Prezenta acestor aspecte la rudele de gradul I. În sens lărgit, concepţia spectrelor a luat în considerare şi Tulburări similare celei vizate central, înspre care există o evidenţa tranziţie prin frecventa comorbiditate şi/sau cazuri mixte. Aceste tulburări aflate în “raza unui spectru” (e.g. anxietate pentru depresie, impulsivitate pentru TOC) au fost studiate împreună în perspective : genetică, modelelor evolutive şu a respondenţei terapeutice.

5. Datorita faptului ca perspectiva generala a spectrelor opereaza cu multi parametri ce nu beneficiază de un diagnostic clinic, DSM V nu a putut ţine seama de toate aceste aspecte. Doctrina spectrelor se reflectă de fapt în DSM V în trei forme: Domenii în care expresia de “spectru este folosită” expresis verbis : e.g. spectru autist, spectru schizofren; Domenii în care se exprimă prin formularea : Tulburarea…….x, şi tulburările corelate (…”related disorders”); este şi cazul TOC şi a T.Bipolare. Domenii în care ea nu e exprimată explicit dar e subînţeleasă : e.g. T.anxioase, T.depresive.

6. Cazul TOC este interesant deoarece în urmă cu 20 ani a fost avansată ideea unui spectru TOC – STOC al echipei lui Hollander – care a fost cu grijă verificat tot acest timp, conducând la situaţia actuală, relativ ambiguă. Spectrul TOC aşa cum a fost conceput în 1990 de Hollander, avea în vedere toate caracteristicile menţionate mai sus ale ideii de spectru. Dar el se baza şi pe o concepţie teoretică, considerând TOC ca un centru, pornind de la care problematica psihopatologică poate iradia în 3 direcţii: - de la incertitudinea obsesivă la certitudinea delirantă; - de la autocontrolul exagerat din TOC la lipsa autocontrolului în patologia impulsiva; - de la mişcările compulsive repetitive şi ritualuri la mişcările involuntare, ca ticurile şi unele miscari extrapiramidale.

7. Directiile in care se extinde spectrul TOC al echipei lui Hollander Impulsivitate necontrolata (e.g.joc de noroc patologic, cleptomanie etc) Certitudine deliranta (e.g. dismorfofobie) Ideatie prevalenta (e.g. hipocondrie, contaminare Cedare, dupa o perioada de lupta interioara, cu trecere finala la act Controlul voluntar hiperreflexiv si egodiston al compulsiilor si obsesiilor Indoiala Autocontrol hiperreflexiv TOC Acte compulsive simple ce contracareaza obsesia Miscari involuntare neurologice Ticuri

8. Acest model nu se mai păstrează în DSM V. Ticurile sunt acceptate ca şi comorbiditate sau ca o subclasă tipologică; dar boala Tourette e plasată distinct, în Capitolul tulburărilor developmentale, fără referinţa la tranziţia spre TOC pe care o sugera spectrul lui Hollander. Tulburările impulsive sunt plasate în capitolul intitulat : Tulburări ale conduitei, disruptive şi ale autocontrolului impulsiv – în care e menţionată şi TP antisocială – fără nici o referinţă la posibila tranziţie spre trăiri de tipul TOC. Convingerile delirante sunt menţionate în actualul DSM V în cadrul Tulburărilor delirante plasate în Spectrul schizofren. Se acceptă totuşi o variantă delirantă a TOC, în cazul în care tulburarea e lipsită complet de insight. Se mai aminteste faptul că T. dismorfic corporală poate avea şi o variantă delirantă. Această abordare exprimă desigur un efort de a menţine chingile categoriale şi într-un domeniu care fusese abordat de mult timp în perspectiva continuumului.

9. Actualul capitol din DSM IV în care e plasată TOC se intitulează : “Obsesiv-Compulsive and Related Disorders” şi cuprinde următoarele categorii: Tulburarea Obsesiv-Compulsivă; posibila specificare – corelată cu ticuri; Tulburarea dismorfic corporală; posibila specificare – cu dismorfie musculară; Tulburarea colecţionarismului; posibila specificare – cu excessive achiziţionări; Tricotilomania; Tulburarea excoriaţiilor (Skin-Picking Disorder); TOC and Related Disorders indusă de consumul de substanţe/medicaţie; TOC and Related Disorders datorate altor condiţii medicale; Alte TOC and Related Disorders specificate; TOC and Related Disorders nespecificate.

10. Ultimele 4 clase sunt categorii prezente sistematic, prin modul de organizare a manualului, la toate categorile comentate. Esenţialul capitolului e surprins deci de primele 5 categorii. De fapt, prima categorie, TOC, este cea care dă profilul capitolului, prin specificul ei, ce o distinge de orice altă tulburare. Celelalte 4 prezintă însă şi ele un interes deosebit, deoarece circumscriu aria problematică antropologică în care TOC a fost plasată de psihopatologia actuală, contextul său în aria preocupărilor şi intereselor individului uman. Sau, altfel spus zona de psihologie umană adaptativă, care ajunge să fie deficitar disfuncţională în această tulburare. Această arie antropologică se polarizează între două extreme : • pe de o parte preocuparea excesivă faţă de sinele (selful) corporal centrat de schema şi imaginea corporală; (tematica contaminării din TOC, tricotilomania, dismorfofobia) • pe de altă parte, preocuparea pentru ordonarea şi controlul ambianţei imediate, dimensionată şi prin posesiunea acumulată (preocupare faţă de ordine, colecţionarism) • la mijloc s-ar plasa tema autocontrolului pulsiunilor agresive.

11. Abordarea TOC în DSM V este cea clasică şi tradiţională, caracterizată prin : • obsesii înţelese ca trăiri subiective nedorite intrusive (dar nu impuse din exterior, ca în fenomenele de influenţă) ce cauzează anxietate şi neplăcere, şi pe care subiectul ar dori să le ignore sau înlăture; • compulsii, înţelese ca şi comportamente repetitive sau acte mentale efectuate involuntar, în genere pentru a contracara anxietatea ce rezultă din obsesii; dar care sunt nerealiste sau neadecvate; îndoiala şi verificările sunt acceptate ca frecvente; • obsesiile şi compulsiile sunt mari consumatoare de timp şi interferează negativ cu viaţa personală şi socială a subiectului. Trăirile OC sunt divizate în DSM V şi în funcţie de insight : 1) cu bun insight; 2) cu insight slab; 3) fără insight/convingeri delirante.

12. Detalierile clinice din DSM V se referă în primul rând la conţinutul tematic al trăirilor OC cu distingerea a 3 mari clase : • contaminare/spălare; • simetrie/ordonare şi numărare; • gânduri tabu (agresive, sexuale, religioase) sau de a face rău altora/compulsii de verificare. Cercetările statistice şi metaanalizele făcute la începutul anilor 2000, mai diferenţiaseră şi o a 4-a ca o mare arie distinctă în TOC, colecţionarismul. Acesta este considerat în DSM V ca o categorie aparte, păstrându-se însă legătura sa cu TOC. Alte detalieri se referă la prezenţa în TOC a perfecţionismului, intoleranţei la incertitudine, supraevaluarea importanţei gândirii (gândire magică) şi nevoia de autocontrol a gândurilor (hiperreflexivitate). Iar privitor la comportament, unele comportamente motivate nerealistic (“magic”, “de a nu se întâmpla ceva rău cuiva”), nevoia de “completitudine perfecţionistă” (a repeta acţiunea până subiectul resimte că totul este “just right”). Nu e însă menţionată încetineala obsesivă;şi nici depersonalizarea.

13. Tematica obsesiilor menţionată în DSM V poate fi împărţită în 2 mari clustere, subordinate controlului realităţii ambianţei şi autocontrolului. Controlul asupra ambianţei şi autocontrolul A B limitele ordinea încălcarea agresarea corporale ambianţei tabu-urilor altora contaminare ordonare injuria divinităţii agresare spălare (simetrică) tabu sexual personală curăţenie Această tematică se articulează cu problematica celorlalte tulburări comentate în acest capitol.

14. Preocuparea faţă de limitele corporale implică schema corporală (SC) şi vizează, în perspectivă relaţională, imaginea corporală (IC). În TOC întâlnim o evidentă fragilizare a SC ce devine vulnerabilă la agenţi neidentificabili perceptual: microbi, praf, substanţe chimice etc. “Ceva” de ordin fizic dar invizibil agresează – sau poate agresa – subiectul, la nivelul self-ului său corporal, ce în mod obişnuit e protejat de SC. Problematizarea relaţională a IC conduce la dismorfofobie. Dar tot în zona limitelor corporale se plasează şi preocuparea pentru pilozitate, coşuri, escoriaţii. Doar că, aceste tulburări evidenţiază o caracteristică aparte a patologiei TOC; şi anume : atenţia crescută acordată detaliilor. Această caracteristică face parte din tulburarea funcţiei “coerenţei centrale” evidenţiată de către Uto Frith în autism, corelând TOC de spectrul autist.

15. Cea de-a doua temă obsesivă importantă este intoleranţa la dezordine cu nevoia de ordine şi simetrie rigidă. Acest simptom relevă cu pregnanţă vulnerabilitatea pacienţilor cu TOC la controlul ambianţei imediate, cea care înconjoară corporalitatea proprie şi habitatul în care el e inserat constant. Analiza acestei teme conduce spre dimensiuni şi motivaţii variate ale psihismului. În prim plan se plasează însă nevoia de a avea sub control riguros această ambianţă proximă. De fapt, simptomul se articulează direct cu unul din itemii ce caracterizează autismul: intoleranţa la schimbare, derivat şi el din deficienţa funcţiei coerenţei centrale, deja menţionată. Autistul e însă dezinteresat de acţiune: pe când pacienţii cu TOC sunt, dimpotrivă, intens interesaţi de faptul de a acţiona; fapt ce explică probabil importanţa comorbidităţii anxioase în TOC. Intoleranţa la dezordine – care uneori e înlocuită de o exagerată dezordine, globală sau sectorială – exprimă evident tendinţa obsesivului spre dispersie (diferită de replierea spre centralitate a depresivului). Dispersia, împrăştierea, dezordinea, exprimă o direcţie de patologie ce sfârşeşte în dezorganizarea schizofrenă. De reţinut că preocuparea exagerată faţă de simetrie se întâlneşte şi în schizofrenia dezorganizată.

16. Merită comentat pe scurt şi colecţionarismul. În urmă cu 10 ani era considerat încă o importantă subclasă tematică a TOC articulată cu preocuparea faţă de ordine. Iar actualmente, e prezentat ca o categorie aparte. Colecţionarismul patologic se referă la un comportament compulsiv de obicei nemarcat de trăiri obsessive subiective egodistone, ce constă în acumularea în spaţiu propriu a multor obiecte inutile, nefolosite, excesive d.p.d.v. raţional. Înainte de a a apare ca un simptom psihopatologic, colecţionarismul poate fi abordat antropologic; şi chiar evoluţionist. Evoluţioniştii au atras atenţia asupra unor specii care-şi fac importante depozite de hrană. Incepand cu perioada neolotica a culturii agrare, omul a fost şi el orientat spre depozitarea rezervelor. Iar diferenţierea societăţii a condus la tendinţa acumulării de bogăţii. În orice împrejurări, avutul se cere depozitat în spaţii sigure, supravegheat şi sistematizat. Colecţionarismul uman obişnuit, considerat ca un hobby e centrat pe cumularea de obiecte preferenţiale, depozitate în spaţiul propriu şi sistematizat. Colecţionarismul patologic se bazează probabil pe un astfel de model psihocerebral, selecţionat evolutiv, în vederea adunării şi sistematizării de bunuri în spaţiul protejat al proprii locuiri. El e corelat gospodăririi, sistematizării averilor, ordonării; dar şi preocupărilor şi îngrijirii propriei persoane, în perspectiva preferinţelor acesteia. Psihopatologia aduce în prim plan funcţionarea anormală a acestui model. Prezentarea colectionarismului in DSM V evita comentarea intersectiei sale in unele cazuri cu cleptomania, fapt sesizat intermitent.

17. Abordând grupajul B al tematicilor obsesive ajungem inevitabil la comentarii şi analize de psihopatologie antropologică şi evoluţionistă. A B contaminare/ ordonare încălcarea agresarea altora spălare tabu-urilor injuria divinităţii agresarea fizică a tabu sexual persoanelor rău făcut altora prin gânduri magice Aucontrolul pulsiunilor agresive faţă de alte persoane este considerat de evoluţionişti ca un câştig a creierului social, realizat pe parcursul antropogenezei, cu valoare adaptativă pentru colaboraea în grup. În TOC sunt de analizat mai multe aspecte psihopatologice în această direcţie: • ideaţia intruzivă care se desfăşoară cursiv, statistic, incluzând şi intenţii agresive asupra altora, din inconştienţă sau preconştienţă, devine lucidă, conştientă, în cadrul unei stări de hiperreflexivitate. • una din ideile intrusive agresive trece în prim plan, devenind din detaliu nesemnificativ, o temă pregnantă (=importanţa crescută acordată detaliilor) • ideea intruzivă agresivă pregnantă se fixează şi se repetă insistent (obsesiv-prevalent) determinând conduite compulsive de anulare şi verificare (mama e îngrozită de ideea de a-şi omorâ copilul, ia măsuri infinite de precauţie şi verifică la nesfârşit);care, de fapt, • fixează şi mai puternic obsesia.

18. A B contaminare/ ordonare injuria divinităţii agresarea altora spălare tabu sexual rău făcut altora prin gânduri magice Agresivitatea involuntară faţă de alţii poate fi trăită de cei cu TOC şi sub forma obsesiei de a face rău altora prin simpla gândire sau din neglijenţă. Şi aceasta sub mai multe forme: • faptul de a te gândi la probabilitatea de a se întâmpla ceva rău unei persoane apropiate, grăbeşte această probabilitate; • faptul de a gândi că, consecinţele posibile ale actelor proprii ar fi putut face rău altcuiva, echivalează cu faptul că acest rău s-a petrecut. Acest fenomen ce a fost denumit “fuziunea act gândire” este de acelaşi ordin cu “saltul la concluzie” (“jump to conclusion”) dovedit experimental la unii deliranţi, exprimând probabil perturbarea aceluiaşi mecanism psihoneurologic cerebral. D.p.d.v. antropologic în cazurile de fuziune act gândire s-a vorbit despre “supraevaluarea gândirii” şi “gândire magică”. Problema trăirilor magice în obsesionalitate se cere abordată separat. Pentru moment, trebuie subliniată diferenţa esenţială între poziţionarea relaţională a obsesivului şi cea a paranoidului.

19. poziţionare relaţională ObsesivParanoid eu intenţionez (involuntar) să alte persoane vreau să îmi facă (sau fac ceva rău – sau am facut deja mi-au făcut deja) un rău mie rău – altora “exteriorul mă agresează sunt vulnerabil – ca subiect psihologic impersonal şi neperceptibil intim deoarece alţii îmi supraveghează prin contaminare , microbi, continuu intimitatea existenţei substanţe ce pătrund (extracorporal) intracorporal transgresând o schemă corporală fragilă

20. Grupajul B al tematicilor obsesive cuprinde şi încălcarea tabu-urilor. A B Încălcarea tabu-urilor agresarea altora Injuria divinităţii Încalcarea tabu-urilor sexuale Patologia TOC ne obligă să fim atenţi la specificul antropologic al psihopatologiei. Injuria divinităţii a stat la baza introducerii termenului de obsesie (obsidere = a asedia) pe vremea lui Ignatio de Loyola, chinuit de problematica scrupulelor morale religioase, ce conduceau la spovedanii compulsive. După secolul XIX, această scrupulozitate a autoînvinovăţiri pentru păcat a intrat într-o curbă descendentă până în zilele noastre. Dincolo de faptul că fenomenul atrage din nou atenţia asupra predilecţiei obsesivilor pentru detalii, caracteristica psihologică de personalitate ce a stat în spatele acestui fenomen – adică conştiinciozitatea şi perfecţionismul – au rămas până în zilele noastre o caracteristică specifică a persoanelor cu TOC (sau cu Tulburare de Personalitate TOC).

21. Obsesiile legate de pulsiuni ce încalcă tabu-uri sexuale (incest, pedofilie, homosexualitate) s-au redus şi ele statistic, în atmosfera culturală a prezentului. Tradiţia lor indică faptul că studierea psihopotologiei OC se cere făcută având în vedere un “creier social” ce s-a organizat în antropogeneză nu doar prin autocontrolul acţiunii eficiente şi a cooperării cu alţii, ci şi prin asimilarea normativităţii suprapersonale a regulilor şi valorilor sociale, girate de o instanţă transcendentă.

22. Unicitatea TOC în cadrul psihopatologiei constă şi în faptul că reuneşte strâns, într-un acelaşi sindrom cu manifestări secvenţiale, trăirea subiectivă a obsesiei ca manifestare comportamentală a compulsiei. Acest aspect merită atenţie mai ales în comentarea TOC în perspective psihozei. În cadrul patologiei psihotice manifestările subiective şi cele comportamentale nu apar aşa de simplu şi pregnant corelate. Delirul halucinator e în primul rand o trăire subiectivă, care are desigur consecinţe comportamentale. Pe când catatonia e în primul rând o manifestare comportamentală, căreia i se pot descifra unele trăiri subiectiv comportamentale. Această polaritate subiectiv-comportamental merită avută în vedere, dar ţinându-se cont de multitudinea simptomelor ce sunt comentate în aria “psihozei”.

23. Trairi subiective delir halucinatii transparenta influenta referinta depersonalizare egodistonie anafectivitate dedublare ambivalenta indecizie posesiune avolitie dezorganizare posturi manierisme fenomene de ecou psihic agitatie stereotipii ritualuri magice stupor Catatonia Manifestari psihocorporale

24. Ansamblul patologiei TOC cu toate variantele sale tematice, poate ajunge şi la manifestări de formă şi intensitate psihotică diferenţiind modul în care psihoza e abordată ostensiv în DSM IV TR, prin simpla trimitere la deliruri, halucinaţii pregnante necriticate, dezorganizare verbală şi comportamentală şi catatonie. Psihopatologia TOC, în măsura în care atinge intensitatea şi forma psihotică, îşi păstrează unele caracteristici de bază, cum ar fi : • Dedublarea egodistonă hiperreflexivă; • Orientarea magică spre acţiune.

25. Dedublarea obsesivă egodistonă este clar distinctă de convingerea rigidă şi neinfluentabila de delirantului în tema sa. Iar în cazul dezorganizării, dedublarea psihismului e depăşită. În perspectiva dedublării sinelui motivaţional (egodistonă şi ambivalentă) patologia obsesivă poate fi comparată, în măsura în care se exprimă şi relaţional, cu trăirile de posesiune/transă şi cu cele de transparenţă/influenţă.

26. Arii ale psihopatologiei delirante Coeziunea sinelui in jurul convingerilor delirante de nemodificare Egodistonie Dedublarea sinelui alienare prin Indoiala prin posesiune transparenta Hiperreflexiva transa influenta Ambivalenta dirijare (substituirea vointei) Dezorganizare in plan motivational, ideoverbal, comportamental

27. Tradiţia cazuistică a sec.XX a descris o serie de manifestări psihomotorii în formele grave ale psihasteniei – TOC. • ambivalenţa cu ambitendenţă, derivată din indecizie şi conducând până la abulie şi/sau apragmatism; • ritualuri “magice”, însoţite de obicei de aritmomanie; • ceremonialuri, manierisme; • încetineala excesivă a executării unor acte cutumiere ca : sculatul, îmbrăcatul, plecarea de acasă etc.; • “delir de atingere” (délir de toucher). In continuare nu vor fi comentate toate aceste aspecte ci cu precadere problematica ritualului magic. Atragem in mod special atentia asupra dedublarii psihismului intalnita in TOC care se manifesta clar in indecizia ambivalenta si care da o caracteristica speciala trairilor psihotice obsesionale; alta caracteristica fiind implicarea strans corelata a trairilor subiective cu cele psihomotorii.

28. Simptomatologia psihomotorie a formelor grave de TOC care a fost invocata mai sus, nu este inclusă în conceptul DSM V de psihoză – centrata pe delirul halucinator si dezorganizare. O tranziţie spre delir e desigur posibilă în unele cazuri în care insight-ul dispare; atât în ceea ce priveşte tematica de contaminare cât şi cea de culpă prin răul cauzat prin gândirea magică. Dar în măsura în care compulsiile se păstrează totuşi, e vorba de o variantă aparte de delir. Tema contaminării, care exprimă fragilizarea schemei corporale, este apropiată de trăirea depersonalizării psihotice, aşa cum se întâlneşte ea în schizofrenia deficitară. În această direcţie se plasează iluziile de schemă corporală şi sentimentul pierderii limitelor corporale. Unele aspecte ale delirului schizofren, orientate spre depersonalizarea corporală, s-ar plasa în prelungirea acestor trăiri.

29. O manifestare specifică obsesionalităţii psihotice poate fi considerat ritualul magic însoţit de aritmomanie. Ritualul magic constă într-un act repetitiv, fără finalitate pragmatică, pe care subiectul se simte obligat să îl execute, de obicei de un număr finit de ori – înainte de a executa un comportament banal; e.g. a face trei paşi înainte şi trei înapoi sau a se învârti în cerc, înainte de a deschide o uşă. Fenomenul nu constă într-o convingere delirantă şi nu se rezumă la un act repetitiv stereotip, ca în catatonie. Pentru comentarea acestui simptom se cere amintit că, comportamentele ritualice sunt frecvente în biologie înaintea unor acte semnificative (e.g. în rut, înainte de acuplare; sau în pregătirea confruntări masculilor din perioada rutului). Iar la om orice invocare a sacralităţii, pentru garantarea succesului unei acţiuni umane, se face printr-un ritual de invocare a zeului. Această tradiţie care marchează fundamental istoria colectivă a omenirii, se desfăşoară şi în plan restrâns, prin acte de superstiţie (şi, în unele conjuncturi sociale, prin vrăjitorie).

30. Creierul social al omului a păstrat un fundal de comportamente ritualizate din biologie; dar şi-a construit propriul cadru de comportament ritual, cu valenţe de asigurare a succesului acţiunilor intreprinse, deasupra valenţelor pragmatice ale comportamentului voluntar. De zeci de mii de ani, cel puţin din perioada Altamira şi până în prezent, “creierul social” al omului a primit, prin transmitere genetică, şi “moduli” ai “comportamentului magic”. Moduli care, în cazul patologiei TOC psihotice, se desimplică din integrarea lor firească în comportamentul socio-cultural.

31. Ritualul magic atrage atenţia nu doar asupra unei repetiţii comportamentale identice – printr-o simetrie de translaţie – ci şi asupra aritmomaniei. Atât atenţia crescută acordată numerelor cât şi cea acordată simetriei, sunt doar vag menţionate în DSM V, fără o trimitere eventuală la o condiţie psihotică a TOC. Ele sunt însă profund specifice patologiei TOC. Aceasta este principala stare psihopatologică – dacă nu singura – în care numerele, ca numărătoare (deci aspecte ale aritmeticii) se impun ca fapt psihopatologic. Fenomenul presupune desigur o interpretare.

32. În DSM V locul în care e menţionată preocuparea faţă de numere este corelată cu preocuparea faţă de simetrie. Ambele reprezintă aspecte ale matematicii. Din perspectiva psihologică, aritmetica a fost corelată cu trăirea temporalităţii iar geometria (implicând simetria) cu trăirea spaţialităţii. Preocuparea obsesivului faţă de numere şi simetrie – şi faţă de de ordine în general – ar putea exprima deficienţă disfuncţională specifică a acestei tulburări de a trăi raportarea activă la situaţia actuală. Deci, o desimplicare a infrastracutirii spaţio temporalităţii, ca fundament a relaţionării active cu lumea. Trăirile aritmetico geometrice (corelate simetriei) pot fi trăite în TOC cu diverse intensităţi. Ele însă sunt corelate compulsiilor şi ritualurilor magice, făcând parte din teritoriul specificităţii obsesive a psihozei.

33. Problematica psihozei e abordat vag în DSM V. De fapt, ea este evitată, fapt evident prin scoaterea definirii sale din Glosarul de termeni tehnici. Psihopatologia clinică nu-şi poate refuza interesul pentru circumscrierea acestei condiţii, fundamentală pentru psihiatrie.

34. Delirul halucinator şi dezorganizarea de tip schizofren, au fost şi sunt unanim acceptate ca şi condiţii psihotice. Dar nu şi depersonalizarea devitalizantă din schizofrenie, marcată de abulie amotivaţională şi anafectivitate anhedonica. Şi aceasta, fără a se circumscrie un cadru psihopatologic în care această patologie gravă să fie inclusă. Revenind la înţelegerea bleuleriană a schizofreniei – aşa cum insista în ultimul deceniu psihopatologia clinică europeană – inevitabil se ajunge, cel puţin pe linia ambivalenţei depersonalizante şi a ambitendenţei abulice, spre dedublarea psihotică a personalităţii.

35. Patologia obsesivă se plasează în centrul problematic al dedublării persoanei, ocupând varianta egodistonă hiperreflexivă a acesteia. Simetric cu ea, stările de posesiune şi transă disociativă ocupă un alt plan al acestei dedublări. Fenomenele de transparenţa influenţă frecvente in schizofrenie, exprimă şi ele o dedublare a sinelui identitar, polarizat intre intimitate si zona publica; traire diferită de certitudinea tematică a delirului. Psihopatologia psihozei nu-şi poate refuza teritoriul dedublării grave a persoanei, ce se exprimă prin astfel de trăiri. E nevoie de o psihopatologie clinică mai diferenţiată decât cea pe care o avem în prezent. Prezentările clinice din DSM V invită la astfel de abordări.

36. E nevoie de o psihopatologie clinică mai diferenţiată decât cea pe care o avem în prezent. Prezentările clinice din DSM V invită la astfel de abordări

37. VĂ MULŢUMIM! Prezentarea se găseşte pe site-ul demo.imageright.ro/lazarescu,