EKTOPİK GEBELİK

1. EKTOPİK GEBELİK Doç.Dr.Pelin Öcal

2. TANIM • Fertilize olan ovumun Blastokist evresinde endometriyal kavite dışında herhangi bir yere implantasyonu . • Geç tanı → ektopik gebelik rüptürü →hemorajik şok!! maternal mortalitenin %10-15’ini oluşturmaktadır. • Erken tanı ve tedavi önemli→ son yıllarda mortalite %90 ↓ ↓ ve fertilitenin korunmasını sağladı

3. İNSİDANS • Ortalama görülme sıklığı %1 -2 • Bir ektopik gebelikten sonra takip eden gebeliğin ektopik olma riski 7-13 kat artar • 1970-1990 arası ektopik gebelik 6 kat arttı. Tanı yöntemleri (transvaginal usg , ß-hCG) CYBH sıklığında artış PIH YÜT

4. ETYOLOJİ Embriyonun uterin kaviteye geçişini geciktiren veya engelleyen faktörler veya embriyonun kendisinden kaynaklanan ve prematür implantasyona sebep olan faktörler ektopik gebeliğe yol açarlar. Tubada trofoblastik invazyon mukozada sınırlı kalmaz musküler tabakaya →rüptür Endometrium psödo desidual reaksiyon villusların olmadığı desidual reaksiyon Endometrial biopsi : Arias –Stella reaksiyonu USG: kavitede sıvı psödo gestasyonel kese

5. Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri 1-TUBAL MOTİLİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER • Pelvik İnflamatuar hastalık ,salpinjit • Geçirilmiş Ektopik Gebelik • Geçirilmiş tubal cerrahi (Tüp ligasyonu ,salpingostomi ) • Geçirilmiş abdomino-pelvik cerrahi(appendektomi,myomektomi ,kistektomi) • Endometriyozis • İnfertilite (tuboplasti, YÜT, ovulasyon indüksiyonu,tubal faktör) • Geçirilmiş genital enfeksiyon (C. Trachomatis) • Birden fazla cinsel partner • Sigara kullanımı

6. Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri • Yüksek Risk Rölatif Risk • Tubal cerrahi 21 • Sterilizasyon 9.3 • Önceki ektopik gebelik 8.3 • İn utero DES maruziyeti 5.6 • RİA kullanımı 4.2-45 • Tubal patoloji 3.8-21

7. Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri • Orta Risk • İnfertilite 2.5-21 • Önceki genital enfeksiyon 2.5-3.7 • Mültipl cinsel partner 2.1 • Düşük Risk • Öncek abdomino-pelvik cerrahi 0.9-3.8 • Sigara 2.3-2.5 • Vajinal duş 1.1-3.1 • Erken koitus yaşı (<18 yaş) 1.6

9. Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri • Risk Artışı Gösterilmeyen Faktörler • OKS kullanımı • Elektif sonlandırılmış gebelik öyküsü • Spontan abortus • Sezaryen öyküsü

10. Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri • Ektopik gebelik ve Kontrasepsiyon • RIA bulunan veya tubal ligasyon geçirenlerde veya oral kontraseptif kullananlarda eğer gebelik olursa bu gebeliğin ektopik gebelik olma riski daha fazladır. • Tubal ligasyonda postpartumda (Pomeroy tekniği) ektopik gebelik artmaz interval ligasyon ↑ elektro koter ↑

11. Ektopik Gebelikte Risk FaktörleriEktopik gebelik -RİA (Ectopic Pregnancy Rates per 1000 Woman-Years) • Tüm Kadınlarda 1.50     • Kontraseptif kullanmayan 3.00     • Copper T-380 RİA 0.20     • Progesteron RİA 6.80     • Levonorgestrel RİA 0.20     • Norplant 0.28

12. 2-EMBRİYO-ENDOMETRİUM İLİŞKİSİNE BAĞLI SEBEPLER Ektopik gebelik ve kromozomal anomalileri Eksize edilen ektopik gebelik materyelinde görülen kromozomal anomali sıklığı, olguların maternal ve gestasyonel yaşlarına göre beklenen anomali sıklığı ile uyumlu bulunmuştur İmplantasyonda etkili maddeler • Lectin • İntegrin • Matriks yıkıcı ajanlar ve inhibitörleri • Prostaglandinler • Büyüme faktörleri • Sitokinler • Reseptörler ve modülatör proteinler

13. Yerleşim Bölgeleri ve İnsidansları • Tubal % 97 Ampulla % 79.5 İstmus %12.5 Fimbriya % 6 İnterstisiyel (Kornual) % 2 • Over %0.2, Serviks % 0.2, Abdomen %1.4

14. Yerleşim Bölgeleri ve İnsidansları Ampulla % 80 Abdomen% 1.4 Isthmus % 12 İnterstisyel%2 Fimbrial (%6) Over %0.2 Servikal % 0.2 1)fimbrial 2)ampullar 3)isthmus4)kornual 5)ovarian 6)servikal 7)kornual-rudimanter korn 8)sekonder abdominal 9)ligamentum latum 10)Primer abdominal

16. YERLEŞİM BÖLGELERİ • Abdominal gebelik %1.4 • Primer :implantasyon direk batına olur • Sekonder : tubal gebelik batına atılınca fetus yaşamaya devam eder çevre organlardan beslenir, terme kadar büyümesi mümkündür, ya da ölür taşlaşır: litopedion • Maternal mortalite : 7x daha yüksek

17. YERLEŞİM BÖLGELERİ • Servikal ektopik gebelik: %0,2 Servikse implante olan Ağrısız vajinal kanama →masif hemoraji Risk faktörleri : geçirilmiş D&C ,sezaryen ,ivf Serviks genişlemiş siyanotik,hiperemik,yumuşak kıvamda Tedavi :Histerektomi Medikal tedavi Fooley sonda ile tamponad

18. YERLEŞİM BÖLGELERİ SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKTE AYIRICI TANI Spontan abortus Servikal karsinom Servikal ya da prolobe olmuş submuköz myom Plasenta previa ve düşük yerleşimli plasenta

19. YERLEŞİM BÖLGELERİ • Ovaryen ektopik gebelik Gebelik kesesi over içerisinde Ayırıcı tanı : Korpus luteum hemorajikum Tedavi : Wedge rezeksiyon veya ooforektomi

20. YERLEŞİM BÖLGELERİ • İnterstisiyel(kornual )gebelik Erken tanı ve tedavi önemli % 2 maternal mortalite riski Karın ağrısı ,amenore,vajinal kanama ,üterin rüptür kanamasına bağlı şok !!! Rüptür genelde 10-12 gh Yoğun kanama → histerektomi Bikornuat uterusta rudimanter horna yerleşirse →gerçek kornual gebelik

21. Heterotopik gebelik • Ektopik gebelik ve intaüterin gebeliğin bir arada görülmesi • 1940’lı yıllar: 1/ 30.000 gebelik • Genel populasyon: 1/ 4000 gebelik • YÜT: 1/100 gebelik • Tubal ikiz gebelik,tubal-abdominal ,tuba ovaryan

22. Doğal seyir • Spontan regresyon :klinik olarak saptanmadan geriler ,adet bir kaç gün gecikir • Tubal rüptür: Koitus sonrası veya vajinal tuşe sonrası İstmik ve intertisyel(kornual) olanlarda sık Akut batın tablosu ,şok ,omuz ağrısı ,servikal hassasiyet Gebelik ürünü abdomene (tubal rüptür) Lig. latumun arasına(intraligamenter rüptür)

24. Doğal seyir • Tubal abortus : • Gebelik fimbrial uca yakınsa gebelik kesesi abdomene atılır rezorbe olabilir • Persistans :konservatif tedavi veya medikal tedavi sonrası trofoblastik doku kaybolmaz → ß-hCG artmaya devam eder veya plato çizer veya düşüş yavaş olur

25. KLİNİK SEMPTOMLAR • Adet gecikmesi % 75-95 • Abdominal ağrı % 90-100 • Vajinal kanama % 50-80 • Baş dönmesi, bayılma % 20-35 • Defekasyon hissi % 5-15 • Gebelik semptomları % 10-25 • Gebelik materyeli düşmesi % 5-10

26. FİZİK MUAYENE Alt kadran ağrısı ,vaginal kanama ,servikal hassasiyet, uterusta hafif büyüme, adneksiyal kitle palpe edilebilir. Rüptür intaraabdominal kanama yoksa : tansiyon ,nabız normal >>>Hasta asemptomatik olabilir !! Rüptür ve intraabdominal kanama: şok bulguları ,taşikardi ve hipotansiyon. batın gergin hassasiyet rebound defans bağırsak sesleri azalmış ya da kaybolmuş servikal hareketler hassastır.

27. Fizik muayene bulguları • Adneksiyel hassasiyet % 75-90 • Abdominal hassasiyet % 80-90 • Adneksiyel kitle % 50 • Uterusta büyüme % 20- 30 • Hipotansiyon % 10-15 • Ateş % 5-10

28. AYIRICI TANI • Spontan abortus (inkomplet,komplet ,post abortif endometrit ) • İntaüterin gebelik • Korpus hemorajikum • Rüptüre over kisti • Over Torsiyonu • Pelvik enflamatuar hastalık • Salpenjit • Tuba Ovaryen Abse • Endometriosis • Akut apandisit • Üriner Sistem Taşı • Dejenere uterus leiomyomları

29. TANI YÖNTEMLERİ • Ultrasonografi • Seri ß-hCG ölçümleri • Progesteron tayinleri • Kuldosentez: Douglas’ta biriken sıvı arka forniksten aspire edilir pıhtılaşmayan kan görülür • Dilatasyon ve küretaj: koryon villusları yok Desidual reaksiyon veya Arias- Stella reaksiyonu • Laparoskopi : kesin tanı ve tedavi

30. ULTRASONOGRAFİ • İntraüterin gebelik : TV-USG 5 ½ ve üzerindeki gebeliklerde intrauterin gebeliği ±%100 doğrulukla saptayabilir. gestasyonel kese 4 ½ -5 haftadan itibaren, yolk kesesi 5 haftadan itibaren fetüs ve kardiyak hareket 5 ½ -6 haftadan itibaren • Ekstrauterin gebelik -Psödogestasyonel kese → % 10 ‘unda görülür desidualize endometriyumdan kaynaklanan kanamanın oluşturduğu görüntüdür -Adneksiyel kitle : gebelik kesi, fetal kardiak aktivite .

31. KANTİTATİF ß-hCG TAYİNİ • Kalitatif (Üriner testler) hassasiyetleri 50-80 IU/l arasında değişir ektopik gebelik tanısı uygun değil • Kantitatif Serum ß-hCG 4-6 IU/L ‘ye kadar hassas • “Eşik ß-hCG değeri”:1500-2000 IU/l ulaşınca normal bir intrauterin gebeliğin ultrasonografik olarak %100 sensitivite ile belirlenebilir • ß-hCG değeri eşik değerin üstünde ve USG ile gösterilebilen intrauterin gebelik yokluğunda ektopik gebelik tanısı % 54 hatalı • çoğul gebelik!!! ß-hCG takibi yapılır

32. KANTİTATİF ß-hCG TAYİNİ • Adet gecikmesi olduğunda ß-hCG :100 IU/L • ß-hCGdeğerleri 10 000 IU/l üzerine çıkıncaya kadar ,4-6 gebelik haftası arasında lineer artış olur • 2 günlük aralıkla ikiye katlar • Artış % 66 düşükse → ektopik ? Abortus? • Artış oranları gebeliğin canlılığını değerlendirir

33. KANTİTATİF ß-hCG TAYİNİ • ß-hCG normal yükselmiyorsa veya azalıyorsa yaşama potansiyeli olmayan bir gebelik söz konusudur. • Değerler hızla düşmekteyse spontan olarak sonlanan bir abortus söz konusudur. • 2 günlük periyotlarda % 21-35 oranında düşmüyorsa, persistan ektopik gebelikten şüphelenilmeli ve uygun tedavi yapılmalı . • ß-hCG değerleri tedaviyi yönlendiriyor

34. Progesteron • 25 ng/ml ve üzeri değerlerde gebelik % 98 intra uterindir. • 5 ng/ml ve altı değerler canlı bir gebelikle bağdaşmaz. • Progesteron seviyeleri çok geniş spektrumlu olduğu için normal ve ektopik gebeliklerde değerler çakışabilmektedir. • Tek başına tanısal değeri düşüktür. -

36. EKTOPİK GEBELİKTE TEDAVİ • İZLEMCİ YÖNTEM • MEDİKAL TEDAVİ • CERRAHİ TEDAVİ

37. GÖZLEMCİ YÖNTEM Ektopik gebelik tanısı alan hastaların % 15-20 izlenebilir Bunların %47-82 sinde cerrahi girişime gerek kalmaz. Kimler izleme tedavisine alınabilir? • Batın içi kanama bulgusu olmaması→ şok tablosu olmayan • Rüptür bulgusu olmaması→Akut batın tablosu olmayan • Düşük ve düşen ß-hCG titreleri • Tubada yerleşimin kesin olarak kanıtlandığı olgular • Ektopik kitlenin çapının 4 cm’den büyük olmaması. • ß-HCG düzeyinin 10 000 IU/l’den yüksek olmaması ve fetal kardiyak aktivitenin izlenmemesi Nasıl izlem yapılır ?Klinik semptomların takibi, ß-HCG ve USG takibi .....ß-HCG negatifleşene kadar

38. MEDİKAL TEDAVİ • Kime ? Rüptür olmamış, hemodinamisi stabil olan hasta USG ‘de çapı ≤ 3.5 cm ektopik odak Uyumlu hasta grubunda • Nasıl ? İM metotreksat uygulaması β hCG seviyesi takip edilir . • Tedavinin kontrendike olduğu bir β hCG üst eşiği yoktur; (~5000 IU/l) • Medikal tedavinin üstünlüğü; daha az tubal hasara →sonraki fertilite potansiyelini olumsuz etkilememesi maliyetin düşük olmasıdır.

39. MEDİKAL TEDAVİMetotreksatın Kontrendikasyonları • Hepatik, renal, hematolojik disfonksiyon • Laktasyon • İmmün yetmezlik • Kronik karaciğer hastalığı (alkolizm vb…) • Kan diskrazileri (Kİ hipoplazisi, lökopeni, anemi) • Metotreksata aşırı duyarlılık • Aktif pulmoner hastalık • Peptik ülser

40. MEDİKAL TEDAVİ • METOTREKSAT TEKRARLAYAN DOZ UYGULAMASI 1.gün: MTX 1 mg/kg IM 2.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 3.gün: MTX 1 mg/kg IM 4.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi 5.gün: MTX 1 mg/kg IM→HCG titresi 6.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi 7.gün: MTX 1mg/kg IM→HCG titresi 8.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi HCG değerleri artıyor veya plato çiziyorsa 1 hafta sonra tedavi tekrarlanabilir. Tedavi kesildikten sonra haftalık ß-hCG takibi sonuçlar negatifleşene kadar sürdürülür.(ß-hCG<5 mIU/ml) %96 oranında başarı sağlanmıştır

41. MEDİKAL TEDAVİ METOTREKSAT TEK DOZ UYGULAMASI 1.gün :MTX 50 mg/m2 4.gün→HCG titresi 7.gün→HCG titresi ve KC fonksiyon testleri ß-hCG 3.günde yükselmeye devam eder ve 7.günden itibaren düşmeye başlar Tamamen iyileşme 3-6 hafta kadar sürer. Haftalık ß-hCG ile negatif olana kadar takip edilir. ß-hCG değerlerinde 7.günde %15 den daha az düşüş var ise MTX tekrarlanır.

42. Servikal ektopik gebelikte USG eşliğinde aspirasyon ve sistemik MTX ile konservatif tedavi

46. CERRAHİ TEDAVİ • LAPAROSKOPİ → Kesin tanı ve tedavi yöntemi • LAPAROTOMİ →Mini laparotomi (Pfannenstiel kesi) Yöntem Seçimi : hastanın fertilite arzusuna kitlenin lokalizasyonuna kitlenin büyüklüğüne cerrahın tecrübesine bağlıdır

47. CERRAHİ TEDAVİ Laparoskopi İçin Kontrendikasyonlar Kısmi kontrendikasyonlar Yoğun pelvik adhezyon Hemoperitoneum 4 cm’den büyük kitleler Mutlak kontrendikasyon Hemodinamik instabilite Batın İçi Kanama =Hemodinamik instabilite = Acil Laparotomi

48. CERRAHİ TEDAVİ • Salpingostomi: rüptüre olmamış ektopik gebelik ve gelecekte fertilite potansiyeli korunmak isteniyorsa gebelik ürünü antimezenterik tubal kısımda açılan insizyon ile çıkartılır. • Sağma(milking): ektopik materyalin fimbrial uçtan sağarak boşaltılması → fertilite koruyucu bir yöntemdir. • Salpenjektomi : hastanın fertilite isteği olmaması, kontrol edilemeyen kanama ,ciddi tubal hasar, aynı tubada 2. kez ektopik gebelik oluşması • Histerektomi : fertilite arzusunun olmadığı ve kanamanın kontrol edilemediği interstisyel ve kornual gebeliklerde

50. Tedavilerin Başarı Oranları • Hajenius ve ark., 1997 : Mtx ve laparoskopik salpingostomide başarı oranları benzer. • Pisarska ve ark., 1998: Mtx kullanılan 12 çalışmada % 78-96 başarı. HSG açıklık % 78. Rekürren ektopik gebelik % 13. • Barnhart ve ark., 2003: 26 çalışmada 1327 olgu. Mtx başarısı % 89. Tekrarlayan doz rejimi tek doz rejiminden daha başarılı (% 92.7 - % 88.1)